534例腦外傷所致精神障礙的司法精神病鑒定分析

（嘉興市康慈醫(yī)院司法鑒定室，浙江 嘉興 314500）

隨著國家經(jīng)濟發(fā)展，車輛數(shù)量迅速增加，道路交通事故頻發(fā)，腦外傷所致精神障礙在鑒定案件中的比例越來越高，因此腦外傷所致精神障礙的鑒定任務在我國司法精神病學界也尤為重要。由于腦外傷后精神障礙的表現(xiàn)多種多樣，與軀體損傷發(fā)展過程不同，并且由于被鑒定人的心理社會因素摻雜其中，使司法精神醫(yī)學傷殘程度鑒定的難度大大增加[1]。本研究通過對本院司法鑒定室受理的534例腦外傷所致精神障礙的案例進行回顧性分析，分析腦外傷所致精神障礙的類型、傷殘程度鑒定的影響因素以及腦外傷所致智能損害的特點，為腦外傷所致精神障礙的精神病鑒定提供一定的參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

收集2007年10月至2009年9月嘉興市康慈醫(yī)院司法鑒定室受理的534例鑒定資料，被鑒定人年齡≥16歲，均為道路交通事故致腦外傷出現(xiàn)精神障礙者。

1.2 研究方法

1.2.1 自制調(diào)查表

自制調(diào)查表內(nèi)容包括：腦損傷急性期的意識狀況、鑒定時腦CT及腦電地形圖（brain electrical activity mapping，BEAM）檢查結(jié)果、腦損傷分級、鑒定時間、中國修訂版韋氏成人智力量表（WAIS-RC）的結(jié)論、委托鑒定的要求及鑒定意見等。

1.2.2 精神障礙評估

所有案例在腦損傷治療出院后均委托本院鑒定室作精神病鑒定。由精神科的1名主任醫(yī)師和2名主治醫(yī)師組成鑒定組，根據(jù)《中國精神障礙分類與診斷標準（第3版）》（CCMD-3）對被鑒定人進行精神障礙的評估及診斷。

1.2.3 智能損害評估

鑒定時采用WAIS-RC[2]進行智力測驗，智力等級為：總智商≥85為正常，70～84為邊緣，50～69為輕度智力缺損，35～49為中度智力缺損，20～34為重度智力缺損，總智商＜20為極重度智力缺損。但由于被鑒定人的主觀或客觀原因，WAIS-RC的結(jié)論有時并不能真正反映被鑒定人的智力狀況，所以鑒定組以WAIS-RC的測量結(jié)果為主要參考依據(jù)，結(jié)合鑒定時的智能檢查結(jié)果，對被鑒定人的智能損害情況進行綜合評定。

1.2.4 腦損傷分級

根據(jù)1960年中國外科醫(yī)師學會制定的分級標準[3]，結(jié)合原始病例資料記錄的被鑒定人的意識狀況、臨床癥狀、CT或MRI檢查結(jié)果，綜合評定腦損傷程度。其中Ⅰ～Ⅲ級分別代表損傷程度由輕至重。

1.2.5 傷殘程度鑒定

依據(jù)GB 18667—2002《道路交通事故受傷人員傷殘評定》（簡稱《道標》）進行傷殘程度鑒定。其中Ⅰ～Ⅹ級分別代表損傷程度由重至輕。

1.3 統(tǒng)計分析

統(tǒng)計分析軟件采用SPSS 16.0。根據(jù)數(shù)據(jù)分布特點和研究目的，運用描述性統(tǒng)計分析、Wilcoxon秩和檢驗、Spearman等級相關(guān)分析。檢驗水準α=0.05。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

534例中，男性378例，女性156例。年齡16～78 歲，平均（46.16±13.69）歲。受教育年限 0～16 年，平均（6.39±3.67）年，其中文盲 64 例、小學 225 例、初中190例、高中45例、大學10例。農(nóng)村490例（占91.8%），城市44例。

BEAM示無異常146例，輕度異常305例，中度異常60例，重度異常0例，未完成檢測者23例。CT示軟化灶296例。

2.2 鑒定時間的分布

腦損傷后進行司法精神病鑒定和傷殘程度鑒定的時間，在傷后6～12個月進行鑒定的最為多見，有340例（63.7%），其次是傷后12～24個月進行鑒定的 114例（21.3%），傷后3～6個月進行鑒定的66例（12.4%），傷后24個月以后進行鑒定的有14例（2.6%）。

2.3 精神障礙類型的分布

器質(zhì)性情感障礙273例（51.1%），其中有271例為器質(zhì)性抑郁，2例為器質(zhì)性躁狂。器質(zhì)性神經(jīng)癥樣綜合征128例（24.0%）。器質(zhì)性智能損害96例（18.0%），包括輕度損害65例（12.2%），中度損害27例（5.1%），重度損害4例（0.7%），其中器質(zhì)性智能損害合并器質(zhì)性抑郁者2例（0.4%），合并器質(zhì)性躁狂者2例（0.4%）。器質(zhì)性遺忘16例（3.0%），其中器質(zhì)性遺忘合并器質(zhì)性精神病性癥狀2例（0.4%）。器質(zhì)性人格改變13例（2.4%）。器質(zhì)性精神病性癥狀5例（0.9%）。器質(zhì)性癔癥樣綜合征3例（0.6%）。

2.4 智能損害組和非智能損害組腦損傷程度及WAIS-RC評定結(jié)果比較

按鑒定意見中對智能損害的評定將案例分為非智能損害組（438例）和智能損害組（96例），兩組間的性別、年齡及受教育程度等人口學資料差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。非智能損害組未完成WAIS-RC評定者167例（38.1%），智能損害組未完成者43例（44.8%），χ2檢驗顯示兩組完成率差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。比較兩組間腦損傷程度及WAIS-RC評定結(jié)果發(fā)現(xiàn)，智能損害組的腦損害程度明顯高于非智能損害組（P＜0.05），且智能損害組的WAIS-RC評定智力缺損程度明顯高于非智能損害組（P＜0.05），詳見表 1～2。

表1 非智能損害組和智能損害組腦損傷分級比較［例（%）］

表2 非智能損害組和智能損害組WAIS-RC評定結(jié)果比較 ［例（%）］

2.5 智能損害程度與鑒定時間、腦損傷分級的相關(guān)分析

在智能損害組，經(jīng)Spearman等級相關(guān)分析，智能損害程度與鑒定時間及腦損傷分級均無相關(guān)性（r值分別為 0.119、0.151，P 值分別為 0.247、0.142），詳見表3。

表3 智能損害程度與鑒定時間、腦損傷分級的相關(guān)分析 （例）

2.6 傷殘等級的相關(guān)分析

傷殘程度鑒定結(jié)果：Ⅲ級傷殘3例（0.6%），Ⅳ級傷殘 6例（1.1%），Ⅴ級傷殘 16例（3.0%），Ⅵ級傷殘 25例（4.7%），Ⅶ級傷殘 83例（15.5%），Ⅷ級傷殘219例（41.0%），Ⅸ級傷殘 177例（33.1%），Ⅹ級傷殘5例（0.9%）。

用Spearman等級相關(guān)分析來考察影響傷殘等級的因素，結(jié)果顯示腦損傷分級、WAIS-RC評定結(jié)果（智力缺損等級）、CT是否異常及BEAM異常分級與傷殘等級均呈負相關(guān)（P=0.00），r值分別為-0.266、-0.454、-0.264、-0.217，即腦損傷越嚴重、智力缺損越嚴重、CT異常、BEAM異常分級越高，傷殘等級越高（傷殘情況越嚴重）。

3 討 論

交通事故導致腦外傷后的精神障礙者為數(shù)眾多，且癥狀多樣，本研究資料的精神障礙類型有器質(zhì)性情感障礙、器質(zhì)性神經(jīng)癥樣綜合征、器質(zhì)性智能損害、器質(zhì)性遺忘、器質(zhì)性人格改變、器質(zhì)性精神病性癥狀、器質(zhì)性癔癥樣綜合征。其發(fā)病的病因?qū)W尚不清楚，有研究[4]發(fā)現(xiàn)，除器質(zhì)性因素之外，和腦外傷后精神障礙的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)的還有心理因素，包括傷前的人格特征，以及傷后對殘疾和傷害的心理反應等。

腦外傷所致精神障礙的癥狀、嚴重程度及功能障礙程度在腦外傷后的不同時期有很大區(qū)別，有的呈一過性，有的則遷延不愈，有的隨時間推移癥狀、嚴重程度變化不大，有的則不斷發(fā)展、持續(xù)加重[5]。一般而言，距離腦外傷的時間越短，患者的精神癥狀越嚴重、越明顯，隨時間推移精神癥狀大多有不同程度的減輕，因此傷殘程度鑒定的時機非常重要。過早鑒定會導致評定的精神傷殘偏重，而過遲鑒定，可能會導致賠償不及時，且當事人可能會主觀夸大病情、拖延治療，致使醫(yī)療期限延長，醫(yī)療費用增加，因此，過早或過晚地進行傷殘程度鑒定都可能會影響鑒定意見的科學性、真實性和客觀性。可見，合理的鑒定時機是影響鑒定意見正確性的關(guān)鍵因素之一。目前，我國對于精神傷殘的鑒定時機還沒有統(tǒng)一的規(guī)定，但司法精神病學界一般做法是至少在腦外傷后6個月才進行傷殘程度鑒定。湯濤等[6]對此進行了研究，結(jié)果提示腦外傷所致精神障礙傷殘鑒定，對于輕度傷殘以傷后6個月評定為宜，中度傷殘以傷后9個月評定為宜，重度傷殘統(tǒng)計結(jié)論顯示鑒定時機為傷后6個月，但綜合分析認為重度傷殘以傷后9個月評定為宜。本研究中，傷后6～12個月進行鑒定最為多見（63.7%），其次是傷后12～24個月（21.3%），和司法精神學界的一般做法及湯濤等[6]的研究結(jié)論相一致。

本研究按鑒定意見將案例分為非智能損害組和智能損害組，比較兩組的腦損傷程度時發(fā)現(xiàn)，腦損傷程度在智能損害組明顯高于非智能損害組（表1），說明腦損傷程度越重，造成智能損害的可能性越大。但對智能損害組的資料進行分析發(fā)現(xiàn)，智能損害程度與腦損傷分級、鑒定時間均無相關(guān)性，和周道玉等[7]的研究結(jié)果一致，但與劉翔宇等[8]的研究結(jié)果不一致。之所以出現(xiàn)上述結(jié)果，是因為腦外傷所致精神障礙較軀體損害相對復雜，外傷后器質(zhì)性因素和心理社會因素均能影響智能損害的鑒定結(jié)果。受傷后送達醫(yī)院搶救的及時性、醫(yī)院治療措施的有效性、受傷部位的不同、出院后家庭康復措施的得當與否以及社會支持系統(tǒng)的影響等因素，均可能影響被鑒定人的智能恢復情況，從而影響智能損害鑒定結(jié)果。

本研究中，智能損害的鑒定意見和WAIS-RC評定結(jié)果存在一定的相關(guān)性，但并不完全一致，特別在非智能損害組，WAIS-RC評定顯示輕度缺損有54例，中度缺損有4例，重度缺損有1例。在司法鑒定實際工作中，經(jīng)常會遇到此類情況，被鑒定人在心理測驗室表現(xiàn)很差，WAIS-RC得分很低，但司法鑒定組人員在經(jīng)過詳細的精神檢查后發(fā)現(xiàn)，被鑒定人的智能沒有受到明顯損害。造成此種現(xiàn)象的原因有以下幾個方面，首先，WAIS-RC量表評定本身受到受試者的年齡、受教育程度、生活環(huán)境等因素影響，盡管測驗材料及評分標準已根據(jù)被鑒定人的生活環(huán)境等因素做了相應的調(diào)整，但仍不能十分準確地反映受試者的智能情況；其次，腦損傷造成被鑒定人的軀體不適感以及繼發(fā)的焦慮、抑郁等情緒反應，對WAIS-RC測驗結(jié)果也會造成明顯影響；再次，由于鑒定意見直接影響到被鑒定人的經(jīng)濟賠償或其他福利等問題，偽裝或夸大智能缺損程度的情況相當普遍。

對于WAIS-RC評定結(jié)果在司法精神病鑒定中的價值一直存在爭議，近年，有學者提出在測定傷后智商的基礎(chǔ)上，結(jié)合被鑒定人的傷前智商水平進行綜合分析的觀點[9]。但是，在實際的鑒定工作中，上述方法存在可操作性差的問題，目前尚未應用于司法精神病鑒定的實踐中。針對被鑒定人的“裝壞”問題，有學者研制了二項必選記憶測驗以鑒別真?zhèn)沃橇Φ拖?，尤其能有效識別經(jīng)驗性評定難以定論的偽裝，有較高的應用價值[10-11]。

本研究中，傷殘程度鑒定Ⅷ級傷殘最多，為219例（41.0%），其次是Ⅸ級傷殘177例（33.1%）。影響傷殘程度鑒定的因素有腦損傷分級、WAIS-RC評定結(jié)果、鑒定時的腦CT結(jié)論以及BEAM異常分級。為使鑒定意見更準確，還要結(jié)合原發(fā)性損傷、精神障礙的類型、損傷對被鑒定人的認知功能和行為能力的影響程度、腦損傷分級、WAIS-RC、顱腦CT[12]及BEAM等客觀檢查結(jié)果。

本研究對534例司法精神病鑒定材料進行回顧性分析，由于資料中只保存了腦CT的報告單，報告的準確、詳細程度會直接影響某些指標的評價，此為本研究的局限性之一。此外，限于本研究的性質(zhì)，只能進行描述性分析及橫向比較，不能進行縱向分析，所以在進一步的研究中，應對被鑒定人進行隨訪，收集不同時點被鑒定人的資料，以了解腦外傷所致精神障礙的發(fā)生、發(fā)展及轉(zhuǎn)歸，為司法精神病鑒定工作提供更可靠、確鑿的理論依據(jù)。

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