精神障礙者受審能力評(píng)定量表的編制

陳曉冰 ，蔡偉雄

（1.蘇州大學(xué)醫(yī)學(xué)部法醫(yī)學(xué)系，江蘇 蘇州 215123；2.司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所 上海市法醫(yī)學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，上海 200063）

1960年起，國外學(xué)者逐步研制出一批受審能力標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)定工具，以指導(dǎo)與輔助評(píng)定工作。1994年，胡澤卿等[1]從美國引進(jìn)受審能力篩選表（the Competence Screening Test，CST）和受審能力評(píng)定表（the Competency to Stand Trial Assessment Instrument，CAI），用于研究適用于我國的受審能力評(píng)定量表。2004年，張欽廷等[2]在此基礎(chǔ)上編制出受審能力評(píng)定表，遺憾的是無后續(xù)研究報(bào)道，上述工具未能在實(shí)踐中運(yùn)用[3]。蔡偉雄等[4]提出，在精神障礙診斷成立的前提下，應(yīng)從法學(xué)要件著手、結(jié)合疾病的嚴(yán)重程度來編制相關(guān)法律能力的評(píng)定工具，并成功編制出用于刑事責(zé)任能力、民事行為能力與服刑能力等量化評(píng)定的工具[4-6]，實(shí)際應(yīng)用效果較好。秉承該量表編制思路，參考國內(nèi)外現(xiàn)存受審能力評(píng)定工具，反復(fù)征求國內(nèi)司法精神病學(xué)界、法學(xué)界專家意見，編制適用于中國的精神障礙者受審能力評(píng)定量表。

1 對象與方法

1.1 研究對象

424例司法部司法鑒定科學(xué)技術(shù)研究所2010—2012年鑒定的刑事案件中被鑒定人為精神障礙者。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）根據(jù)《中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)（第 3版）》（CCMD-3）或《國際疾病及有關(guān)健康問題的分類（第 10 次修訂本）》（ICD-10），能確定明確的精神障礙診斷；（2）由專家組完成受審能力評(píng)定，鑒定意見明確。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）主要資料不全者；（2）診斷或鑒定意見存在明顯分歧者。

1.2 量表

由15個(gè)條目組成，按0～4級(jí)評(píng)分的條目有3條：控制自身行為的能力，現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰Γc相關(guān)人員交流的能力；按0～3級(jí)評(píng)分的條目有11條：陳述案件客觀事實(shí)的能力，陳述案發(fā)時(shí)心理狀態(tài)的能力，對訴訟相關(guān)司法程序的學(xué)習(xí)及理解能力，對訴訟相關(guān)人員及作用的認(rèn)識(shí)，對訴訟中自我權(quán)利的理解，理解自己、被害人及旁證人的證詞的能力，對證詞作出陳述或辯解的能力，對法律辯護(hù)策略的辨識(shí)與應(yīng)用，對當(dāng)前訴訟罪名的理解，對當(dāng)前訴訟量刑的理解，對訴訟結(jié)果反應(yīng)并保護(hù)自己的能力；按0～2級(jí)評(píng)分的條目有1條：對訴訟中自我地位的認(rèn)識(shí)。

1.3 方法

鑒定專家按以下標(biāo)準(zhǔn)對精神障礙者的受審能力進(jìn)行兩級(jí)評(píng)定。有受審能力：能理解其面臨的訴訟的性質(zhì)和可能帶來的后果，能了解自己在訴訟中的權(quán)利和義務(wù)，能自我辯護(hù)或與辯護(hù)人配合完成辯護(hù)。無受審能力：不能有效認(rèn)識(shí)其面臨的訴訟性質(zhì)及其可能帶來的后果，不能認(rèn)識(shí)自己在訴訟中的權(quán)利和義務(wù)，從而不能與其辯護(hù)人有效地配合完成辯護(hù)。

所有量表評(píng)分者均經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)，熟練掌握本量表的評(píng)分操作，在取得較好的評(píng)分者一致性前提下，單獨(dú)對上述被鑒定人進(jìn)行評(píng)分。

所有評(píng)定實(shí)行盲法測評(píng)，即鑒定專家不知曉量表評(píng)分結(jié)果，評(píng)分者不參加案件討論，以保證意見不受相互影響。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，包括量表?xiàng)l目分析、Logistic回歸分析、判定界值以及一致性檢驗(yàn)等。

2 結(jié) 果

2.1 一般情況

符合納入標(biāo)準(zhǔn)的樣本共424例。其中男性359例（84.7%），女性 65 例（15.3%）；年齡 14～83 歲，平均年齡（36.55±12.64）歲。 教育程度：文盲 29 例（6.8%），小學(xué) 87例（20.5%），初中或職中 163例（38.4%），高中或中專 85例（20.0%），大學(xué)或大專 58例（13.7%），碩士及以上 2例 （0.5%）?；橐鰻顩r：未婚 197例（46.5%），已婚 160 例（37.7%），離異 55 例（13.0%），喪偶12例（2.8%）。職業(yè)：農(nóng)民41例（9.7%），個(gè)體27例（6.4%），職員 117例（27.6%），學(xué)生 9例（2.1%），待業(yè)207例（48.8%），退休及其他 23例（5.4%）。

2.2 精神障礙類型分布

器質(zhì)性精神障礙31例，精神活性物質(zhì)或非成癮物質(zhì)所致精神障礙38例，精神分裂癥及精神病性障礙172例，情感性精神障礙45例，神經(jīng)癥、癔癥及應(yīng)激相關(guān)障礙47例，人格障礙、習(xí)慣與沖動(dòng)控制障礙、性心理障礙19例，精神發(fā)育遲滯42例，待分類的精神障礙22例，共病8例（精神發(fā)育遲滯與精神分裂癥共病3例，躁狂癥與普通醉酒共病1例，精神發(fā)育遲滯與應(yīng)激相關(guān)障礙共病1例，酒精所致精神障礙與腦外傷所致精神障礙共病1例，精神分裂癥緩解期與普通醉酒共病1例，精神發(fā)育遲滯與腦器質(zhì)性精神障礙共病1例）。

2.3 受審能力評(píng)定

鑒定專家意見：有受審能力293例，無受審能力131例。

2.4 量表評(píng)定結(jié)果分析

2.4.1 量表?xiàng)l目分析

全量表Cronbach α系數(shù)為0.977。按照升序和降序分別排列量表總分，分別將第27百分位數(shù)樣本（424×27%）的總分作為界限值，將量表總分分成高分組及低分組，即極端組。

極端組的決斷值：各條目極端組的決斷值均≥3.500，在 18.390～46.763。

條目與總分的相關(guān)系數(shù)：各條目與總分相關(guān)系數(shù)在0.639～0.952，為中高度相關(guān)；校正條目與總分相關(guān)系數(shù)在 0.582～0.944。

同質(zhì)性檢驗(yàn)：僅條目“現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰Α眲h除后的α值為0.980，較全量表Cronbach α值0.977略升高，余條目均滿足同質(zhì)性檢驗(yàn)要求（≤0.977）；條目共同性在 0.377～0.916（≥0.2）；因素負(fù)荷量在 0.614～0.957（≥0.45）。綜合分析，量表具有較好的信度，所有條目無需刪減（表1）。

2.4.2 Logistic回歸分析

采用向前Wald法[7]對其進(jìn)行二元Logistic回歸分析，得出Cox and Snell R2統(tǒng)計(jì)量取值為0.662，Nagelkerke R2統(tǒng)計(jì)量取值為0.934，Hosmer-Lemeshow檢驗(yàn)P=0.993，說明模型擬合度效果較好?？刂谱陨硇袨榈哪芰ΑF(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰?、陳述案件客觀事實(shí)的能力、對訴訟相關(guān)司法程序的學(xué)習(xí)及理解能力、對訴訟相關(guān)人員及作用的認(rèn)識(shí)、對證詞作出陳述或辯解的能力、對法律辯護(hù)策略的辨識(shí)與應(yīng)用共7個(gè)條目進(jìn)入回歸方程（表2）。Logistic回歸模型中，以0.500為預(yù)測概率切割值[8]，與專家評(píng)定意見相比，量表評(píng)定出的無受審能力正確率為92.4%（121/131例），有受審能力的正確率為97.6%（286/293例），總樣本的回判正確率為96.0%。

表1 條目分析摘要表

表2 Logistic回歸分析進(jìn)入方程的變量

2.4.3 量表界值分析

按專家鑒定意見分，無受審能力者與有受審能力者在量表評(píng)分中重疊部分為30～36分。采用受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線對量表評(píng)分與專家意見中重疊部分進(jìn)行擬合分析[9]，即分別假設(shè)界限值為 30、31、32、33、34、35 及 36 分，分析得出界限值為33分時(shí)曲線下面積最大，為0.948，故取33分作為界值，即＜33分為無受審能力，≥33分為有受審能力。按此劃界分，量表評(píng)定與專家鑒定意見的重疊率為95.8%（406/424例），見表3。量表的敏感性為0.938，特異性為0.966，陽性似然比為27.67，陰性似然比為0.06。

表3 按劃界分評(píng)定與專家鑒定意見受審能力分級(jí)（例）

3 討 論

國外對受審能力標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)定的研究已有近50年歷史，各種受審能力理論、判定標(biāo)準(zhǔn)、研制的工具較多，但經(jīng)實(shí)證檢驗(yàn)后獲得廣泛接受的成熟工具并不多，目前仍在使用或修訂中的工具主要有[10]：大多倫多市法醫(yī)系統(tǒng)受審能力問卷（Metropolitan Toronto Forensic Service Fitness Questionnaire，MFQ）、適合性交談測驗(yàn)-修訂版（the Fitness Interview Test-Revision，F(xiàn)IT-R）、受審能力評(píng)定量表-修訂版 （the Evaluation for Competency to Stand Trial-Revised，ECST-R）及麥克阿瑟刑事審判能力評(píng)定工具（the MacArthur Competency Assessment Tool-Criminal Adjudication，MacCAT-CA）。我國與國外法律體制存在差異，且對犯罪嫌疑人或刑事被告的處置并不僅限于法院，在偵查、審查起訴、審判3個(gè)階段均涉及受審能力的評(píng)定，基于此，國外有關(guān)受審能力的定義、判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)定工具均不能直接適用于我國。我國對受審能力標(biāo)準(zhǔn)化評(píng)定的初步探索最早始于上世紀(jì)90年代，如CST、CAI[1]、受審能力評(píng)定表[2]，雖然有不錯(cuò)的信效度，但均無深入的研究及實(shí)際應(yīng)用報(bào)道。

近年來，國內(nèi)對受審能力的定義已基本達(dá)成一致，即“犯罪嫌疑人、被告人在偵查、審查起訴、審判等刑事訴訟活動(dòng)中對自己面臨的訴訟及其可能帶來的后果合理恰當(dāng)?shù)睦斫饽芰?、對訴訟程序及自我權(quán)利的認(rèn)識(shí)能力以及與辯護(hù)人配合進(jìn)行合理辯護(hù)能力的有機(jī)結(jié)合體”。為此，評(píng)定時(shí)應(yīng)該是在精神障礙診斷成立的前提下，重點(diǎn)考察其理解能力、認(rèn)識(shí)能力、辯護(hù)能力受損與否及受損程度，本量表即據(jù)此進(jìn)行條目選擇與編制。在量表?xiàng)l目選擇上，多從法學(xué)要件著手，并按統(tǒng)計(jì)學(xué)要求從6個(gè)方面對量表進(jìn)行系統(tǒng)的條目分析。本研究發(fā)現(xiàn)，僅在刪除“現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰Α睏l目后的α值較全量表Cronbach α系數(shù)0.977略升高（0.980，可能與該條目偏重于醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)有關(guān)），所有條目共同性均≥0.2，因素負(fù)荷量均≥0.45，各條目極端組的決斷值（CR）均≥3.50，所有條目與總分相關(guān)系數(shù)均≥0.400，且校正后各條目與總分相關(guān)系數(shù)也滿足≥0.400的要求。本量表各條目符合同質(zhì)性檢驗(yàn)要求，條目無需進(jìn)行刪減。

在量表常模方面，本研究建立了兩種判定方式。Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)，控制自身行為的能力、現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰?、陳述案件客觀事實(shí)的能力、對訴訟相關(guān)司法程序的學(xué)習(xí)及理解能力、對訴訟相關(guān)人員及作用的認(rèn)識(shí)、對證詞作出陳述或辯解的能力、對法律辯護(hù)策略的辨識(shí)與應(yīng)用共7個(gè)條目進(jìn)入了回歸方程，模型擬合的數(shù)據(jù)較好。與專家鑒定意見相比，量表（回歸方程）評(píng)定出的無受審能力正確率為92.4%，有受審能力的正確率為97.6%，總樣本的回判正確率為96.0%。而采用ROC曲線進(jìn)行擬合分析所設(shè)定的量表劃界分（33分），量表評(píng)定與專家鑒定意見的重疊率為95.8%，其敏感性為0.938，特異性為0.966，陽性似然比為27.67，陰性似然比為0.06，與專家意見具有較好的一致性。綜上，該量表?xiàng)l目選擇合理，量化評(píng)定結(jié)果較滿意，具有較好的實(shí)用價(jià)值，但信效度仍有待進(jìn)一步檢驗(yàn)。

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