Hangman骨折Ⅰ型、Ⅱ型手術(shù)方式探討及療效分析

岑畢文，尚暉，王達(dá)義，李兵奎，楊棋

(湖北醫(yī)藥學(xué)院附屬太和醫(yī)院脊柱外科， 十堰 442000)

Hangman骨折是常見的上頸椎損傷，占頸椎骨折的4%～7%，樞椎骨折的23%～27%[2]，原指罪犯被執(zhí)行絞刑時(shí)所發(fā)生的頸部損傷，主要見于機(jī)動(dòng)車車禍中頭部相對(duì)頸部軸向壓縮及過伸而造成。根據(jù)Levine-Edwards分型，Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅱb型患者主要以單純骨折為主，Ⅲ型發(fā)生率較少，可合并脊髓神經(jīng)損傷。部分學(xué)者認(rèn)為僅Ⅲ型需手術(shù)治療，但仍然存在爭議，我科對(duì)2008年1月～2013年4月Ⅰ型、Ⅱ型Hangman骨折手術(shù)患者進(jìn)行了不同手術(shù)方法的治療，取得了良好的臨床療效，總結(jié)分析如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組患者24例，男14例，女10例，平均年齡38(28～56)歲。車禍傷18例，摔傷4例，重物砸傷2例。24例患者主要表現(xiàn)為枕頸部疼痛，活動(dòng)受限，頸部僵硬，顳枕區(qū)麻木，無神經(jīng)損傷癥狀。本組患者均行頸椎X片、CT、MRI等檢查，無寰椎合并傷，根據(jù)影像學(xué)表現(xiàn)按Levine-Edwards分型，Ⅰ型骨折8例，Ⅱa型骨折12例，Ⅱb型骨折4例，無Ⅲ型骨折患者。

1.2 損傷分型及特點(diǎn)[3]

Hangman骨折的分型(Levine-Edwards分型)：Ⅰ型： 骨折通過椎弓根， 無成角， 移位輕微， 不超過3 mm，被認(rèn)為是過伸和縱向負(fù)荷使椎弓因張力而斷裂，因韌帶損傷輕，所以此型骨折相對(duì)穩(wěn)定；Ⅱa型骨折向前移位超過3 mm，有明顯的成角；Ⅱb骨折有輕微的移位，但成角明顯。Ⅱ型骨折因?yàn)檫^伸和縱向受力造成椎弓斷裂引起，骨折線呈近垂直，強(qiáng)烈的屈曲可造成C2-C3椎間盤纖維環(huán)的損傷及破裂，出現(xiàn)明顯向前的移位和成角；Ⅲ型骨折是雙側(cè)椎弓根骨折伴有后關(guān)節(jié)面損傷，椎弓骨折的移位和成角均很嚴(yán)重，合并單側(cè)或雙側(cè)C2-C3關(guān)節(jié)脫位，此型骨折經(jīng)常合并神經(jīng)損傷，具有絕對(duì)手術(shù)指征，需行前后路聯(lián)合手術(shù)植骨固定。Hangman骨折分型圖解見圖1，Ⅰ型骨折8例，Ⅱa型骨折12例，Ⅱb型骨折4例，無Ⅲ型骨折患者。

Ⅰ型 Ⅱ型 Ⅲ型 Ⅳ型

1.3 治療方法

1.3.1 手術(shù)方式的選擇

術(shù)前根據(jù)頸椎X片、CT及MRI了解前縱韌帶、后縱韌帶、C2-C3椎間盤的損傷情況，對(duì)于Ⅰ型單純椎弓根部骨折，椎間盤損傷輕，前、中柱穩(wěn)定性良好，行樞椎椎弓根螺釘固定術(shù)；對(duì)于Ⅱ型有韌帶、椎間盤損傷可能繼發(fā)頸椎不穩(wěn)，行后路樞椎椎弓根螺釘固定+前路鈦板植骨融合內(nèi)固定術(shù)。

1.3.2 術(shù)前準(zhǔn)備

對(duì)于Ⅰ型Hangman骨折，因其穩(wěn)定性尚可，臥床休息予頸托外固定，必要時(shí)可行枕頜吊帶加強(qiáng)固定，防止活動(dòng)后進(jìn)一步加重?fù)p傷；Ⅱ型Hangman骨折因其穩(wěn)定性欠佳，有進(jìn)一步加重?fù)p傷脊髓神經(jīng)的可能，行顱骨牽引固定復(fù)位。因需行前路手術(shù)，手術(shù)位置高，對(duì)氣管、食管牽拉作用強(qiáng)，加強(qiáng)氣管推移及吞咽鍛煉及相關(guān)疾病的防治。

1.3.3 手術(shù)方法

樞椎椎弓根螺釘固定術(shù)：患者取俯臥位，置于石膏床上持續(xù)顱骨牽引3 kg。沿枕頸部后正中取一長約7 cm縱形手術(shù)切口，逐層切開皮膚、皮下組織、項(xiàng)韌帶，由中線切開剝離兩側(cè)枕下小肌群，顯露C2棘突、椎板、側(cè)塊。取樞椎雙側(cè)側(cè)塊中點(diǎn)為進(jìn)針點(diǎn)，向內(nèi)傾30°，上傾20°，植入樞椎椎弓根松質(zhì)骨拉力螺釘2枚，長度30 mm，直徑3.5 mm，經(jīng)C臂機(jī)透視位置正常后止血，沖洗切口，留置引流管1根。

后路樞椎椎弓根螺釘固定+前路鈦板植骨融合內(nèi)固定術(shù)：后路手術(shù)操作步驟同樞椎椎弓根螺釘固定術(shù)，一般在全麻下C2-C3脫位能夠輕松復(fù)位。前路手術(shù)患者取仰臥位，頭后仰，頸肩部墊軟枕，在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣平對(duì)C3椎取右頸部一長約5 cm斜切口，逐層切開皮膚、頸闊肌，鈍性分離頸前肌肉間隙，自頸部內(nèi)臟鞘和血管鞘之間進(jìn)入，顯露頸椎椎體前緣，經(jīng)C臂機(jī)透視定位確定C2-C3椎間隙后，切開前縱韌帶至兩側(cè)頸長肌，尖刀切開C2-C3纖維環(huán)，以髓核鉗和刮匙刮除C2-C3椎間盤及終板組織至后縱韌帶，切取髂骨牢固卡入C2-C3椎體間隙行椎間植骨。在C2-C3椎體前方安裝頸椎前路鈦鋼板，C臂機(jī)透視鈦板及螺釘位置正常，頸椎生理曲度恢復(fù)后止血，沖洗切口，留置引流管1根。

1.3.4 術(shù)后處理

術(shù)后第2 d拔除引流管后Ⅰ、Ⅱ型骨折患者均可在頸托固定下床活動(dòng)，Ⅱ型骨折因?qū)夤苁彻軤坷饔脧?qiáng)，部分患者術(shù)后出現(xiàn)喉部不適及吞咽疼痛甚至進(jìn)食困難，必要時(shí)需禁食，一般3～5d后上述氣管食管刺激癥狀逐漸減輕消失。術(shù)后3個(gè)月、6個(gè)月復(fù)查頸椎X片及CT，了解骨折愈合情況，3～6月后逐漸去除頸托，恢復(fù)頸椎正?；顒?dòng)。

2 結(jié) 果

本組未發(fā)生脊髓、神經(jīng)根及椎動(dòng)脈損傷等手術(shù)并發(fā)癥。住院時(shí)間7～16 d。術(shù)后均獲隨訪，平均隨訪時(shí)間16(3～24)個(gè)月，無螺釘松動(dòng)、脫出、斷裂現(xiàn)象。頸椎序列良好，無不穩(wěn)表現(xiàn)，頸部旋轉(zhuǎn)及伸屈功能正常，無頸部疼痛、僵直等癥狀。復(fù)查X片及CT均骨性愈合。根據(jù)張世民等[1]的Hangman骨折治療臨床效果評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)， 36～42分為優(yōu)，29～35分為良，22～28分為可，0～21分為差，Ⅰ型患者療效全部優(yōu)良，Ⅱ型患者除1例骨折愈合欠佳，15例療效優(yōu)良，優(yōu)良率93.75%。患者術(shù)后不同時(shí)期頸椎功能評(píng)分詳見表1，術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)表現(xiàn)詳見圖2，3。

表1 術(shù)后不同時(shí)期頸椎功能評(píng)分

圖2 Ⅰ型Hangman骨折手術(shù)前后影像學(xué)表現(xiàn)

圖3 Ⅱ型Hangman骨折手術(shù)前后影像學(xué)表現(xiàn)

3 討 論

3.1 概述

Hangman骨折是臨床上較常見的上頸椎損傷，亦稱樞椎創(chuàng)傷性滑脫或絞刑者骨折，典型的表現(xiàn)為樞椎椎弓根骨折，作用在上頸椎的伸展應(yīng)力、頸椎垂直軸向應(yīng)力可造成伸展-壓縮型及屈曲-牽張型損傷，有時(shí)合并其他應(yīng)力可發(fā)生寰椎后弓骨折和齒狀突骨折，可伴有C3椎體前上緣或者C2椎體后下緣壓縮骨折及嚴(yán)重的椎間盤和后縱韌帶損傷，導(dǎo)致C2-C3嚴(yán)重的移位成角畸形。但由于骨折后樞椎前、后結(jié)構(gòu)分離使椎管矢狀徑擴(kuò)大， 再加上頸椎椎管相對(duì)較大，所以Hangman骨折合并頸脊髓損傷發(fā)生率相對(duì)較低， 約占6%～10.13%[4]。

3.2 治療方案的選擇

一些學(xué)者認(rèn)為，只有HangmanⅢ型骨折及經(jīng)保守治療效果欠佳存在頸椎不穩(wěn)的Ⅱ型骨折[5]才需要手術(shù)治療，但Florensa等[6]研究認(rèn)HangmanⅡa型、Ⅱb型骨折穩(wěn)定性差，經(jīng)保守治療有60%的患者形成C2-C3之間假關(guān)節(jié)、前脫位或者成角以及反復(fù)的頸部疼痛，另外Vaccaro[7]、Watanabe[8]等行Halo-Vest固定治療Ⅱ型骨折亦難取得良好的效果及治愈率，所以筆者等主張Ⅱ型骨折選擇手術(shù)治療。Ⅰ型骨折因其穩(wěn)定性尚可，多數(shù)主張經(jīng)牽引1～3周后行頭頸胸或Halo-Vest架外固定，但有學(xué)者[9]認(rèn)為X線片上無移位的Hangman Ⅰ型骨折可能合并椎間盤損傷或可能是Ⅱ型骨折脫位后再復(fù)位后的表現(xiàn)，加之上頸椎手術(shù)技術(shù)的成熟及患者對(duì)生活質(zhì)量要求的不斷提高，手術(shù)治療Hangman Ⅰ型骨折逐漸亦成為首要選擇[10]，本文通過對(duì)Ⅰ型、Ⅱa型、Ⅱb型Hangman骨折手術(shù)探討也證明了手術(shù)實(shí)施的可行性及必要性。

3.3 手術(shù)方式的選擇

Koller等[11]認(rèn)為Levine-Edwards分型不能完全體現(xiàn)C2-C3之間的穩(wěn)定性，因此不同學(xué)者對(duì)于分型的治療上有不同的看法[12]。不管方法有何不同，手術(shù)的目標(biāo)是恢復(fù)頸椎生理序列，獲得堅(jiān)強(qiáng)的生物穩(wěn)定性，促使骨折愈合，盡可能保留頸椎活動(dòng)度。李憑躍等[13]研究Hangman骨折生物力學(xué)時(shí)發(fā)現(xiàn)，Ⅱ型、Ⅲ型骨折存在三柱損傷，行單純后路椎弓根螺釘固定后存在頸椎不穩(wěn)，需行前后路固定，以恢復(fù)三柱節(jié)段間的穩(wěn)定性，本組采用的是后路樞椎椎弓根螺釘固定+前路鈦板植骨融合內(nèi)固定術(shù)，該手術(shù)固定作用強(qiáng)，達(dá)到了完美的生物力學(xué)固定[14]，且保留了寰樞關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)功能。Ⅰ型Hangman骨折因其只損傷了后柱，只需行后柱固定即可，因后路椎弓根螺釘固定強(qiáng)度的60%在于椎弓根本身， 椎體松質(zhì)骨只提供20%～25%的強(qiáng)度， 故C2椎弓根固定時(shí)螺釘尖端至少應(yīng)達(dá)椎體前1/3， 以提供足夠的牢固性。一般來說2枚椎弓根拉力螺釘即可達(dá)“生理性固定”[15]，取得良好的固定作用，多數(shù)不需要行椎弓峽部植骨。在植入椎弓根拉力螺釘時(shí)，需要注意在一側(cè)植入螺釘后暫時(shí)不必?cái)Q緊螺釘以免對(duì)側(cè)骨塊分離影響置釘，應(yīng)該在對(duì)側(cè)置釘后交替擰緊螺釘提拉骨折端。

4 總 結(jié)

本組患者可早期下床活動(dòng)，避免了石膏、外支架固定或長時(shí)間的顱骨牽引，提高了患者傷后的生活質(zhì)量，早期即獲得較好的功能評(píng)分，隨著骨折骨性愈合其功能效果亦愈好，明顯的提高了骨折愈合率。Hangman骨折的治療目前尚無統(tǒng)一的意見，有些學(xué)者[16]主張Ⅱ型不穩(wěn)定型骨折采取單純后路多節(jié)段C2椎弓根及側(cè)塊螺釘固定，有些[17]主張單純前路鋼板螺釘固定，且各自均取得了良好的治療效果，這是因?yàn)镠angmanⅡ型骨折的相對(duì)穩(wěn)定性所致，在手術(shù)的方式上有較大選擇空間。而Ⅲ型骨折的手術(shù)方式則爭議較少，這是因?yàn)樗纳锓€(wěn)定性之差早已形成共識(shí)，堅(jiān)強(qiáng)的前后路固定+植骨是其必然選擇。

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