腹腔鏡與開腹胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)的臨床對比研究

王玉文，馬景峰，吳威，徐政光

(遼寧省沈陽市第六人民醫(yī)院外科， 沈陽110006)

胃十二指腸球部潰瘍穿孔是上消化道潰瘍的常見并發(fā)癥，外科手術(shù)是其有效的治療方法。隨著腹腔鏡技術(shù)的普及， 腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)呈現(xiàn)出替代傳統(tǒng)手術(shù)的趨勢， 具有能夠明確診斷同時(shí)治療穿孔， 患者痛苦輕、 腹部瘢痕隱匿、 康復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[1～7]。我院2007年3月至2012年12月行胃十二指腸球部潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)患者共60例，其中腹腔鏡手術(shù)28例，開腹手術(shù)32例，現(xiàn)回顧性分析其臨床效果，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

本組60例患者全部行胃十二指腸球部潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)，其中接受腹腔鏡手術(shù)28例，開腹手術(shù)32例。接受不同手術(shù)方式患者的基本資料相比無明顯差異(P>0.05)，見表1。

表1 腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)患者一般資料比較

1.2 手術(shù)方法

1.2.1 腹腔鏡手術(shù)

全部患者均采用靜吸復(fù)合麻醉，仰臥位。于臍下穿刺建立氣腹后改為頭高腳低位。氣腹壓力設(shè)定在12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，臍部套管置入腹腔鏡探查腹腔, 并直視下分別于劍突下、右鎖骨中線肋緣下、右腋前線肋緣下3 cm處穿刺10 mm、5 mm、5 mm套管針。顯露潰瘍穿孔部位，觀察其大小及周圍水腫情況，有無腫大淋巴結(jié)等，必要時(shí)行快速病理檢查排除癌性穿孔(快速病理檢查對于胃潰瘍穿孔尤為重要)。確定行修補(bǔ)術(shù)后，沿胃縱軸在穿孔兩側(cè)用4號線做全層縫合，并將大網(wǎng)膜結(jié)扎固定于穿孔處。大量溫生理鹽水反復(fù)沖洗腹腔及盆腔，放置引流管從右腋前線戳孔引出，解除氣腹，術(shù)畢。術(shù)后禁食、持續(xù)胃腸減壓至患者排氣，應(yīng)用抗生素3～5 d，繼續(xù)制酸藥物治療，6周后復(fù)查胃鏡。

1.2.2 開腹手術(shù)

全部患者亦均采用靜吸復(fù)合麻醉，仰臥位。右上腹旁正中切口入腹，探查腹腔后進(jìn)行縫合修補(bǔ)。術(shù)后處理同腹腔鏡手術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)指標(biāo)

統(tǒng)計(jì)所有患者的手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用情況，術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間，住院時(shí)間和術(shù)后并發(fā)癥情況(包括切口感染、腹腔積液感染、粘連腸梗阻等)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS10.0軟件，兩組間數(shù)據(jù)比較用t檢驗(yàn)或χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P<0.05為差異有顯著性。

2 結(jié) 果

腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)手術(shù)均獲成功，所有患者均獲隨訪，平均15(3～28)個(gè)月。腹腔鏡及開腹手術(shù)術(shù)中、術(shù)后及并發(fā)癥情況比較見表2。腹腔鏡與開腹手術(shù)相比，手術(shù)時(shí)間、切口感染率和腹腔積液感染率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。腹腔鏡手術(shù)術(shù)中出血量、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間、術(shù)后鎮(zhèn)痛藥使用率、住院時(shí)間均顯著優(yōu)于開腹手術(shù)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。術(shù)后胃鏡證實(shí)所有患者潰瘍均愈合，無復(fù)發(fā)。

表2 腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)患者結(jié)果比較

3 討 論

胃十二指腸潰瘍絕大多數(shù)可用藥物治愈，對于胃十二指腸潰瘍并發(fā)癥治療后的潰瘍，再用藥物治療仍可使?jié)冇?，并避免潰瘍并發(fā)癥復(fù)發(fā)。雖然手術(shù)治療潰瘍穿孔和出血的術(shù)式選擇尚無統(tǒng)一意見，但只需要治療并發(fā)癥本身不做胃大部切除術(shù)已無爭論。單純修補(bǔ)手術(shù)不改變患者消化道的生理解剖結(jié)構(gòu)，可有效避免胃大部分切除手術(shù)可能帶來的一些遠(yuǎn)期并發(fā)癥。潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)的適應(yīng)證已大大放寬，成為治療胃十二指腸潰瘍穿孔的主流術(shù)式[1]。

腹腔鏡消化道潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)是在1988年由Mouret率先完成的。此后，腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)迅速廣泛開展，許多研究表明該術(shù)式與開腹手術(shù)同樣安全有效，而且較開腹手術(shù)有顯著的優(yōu)點(diǎn)[2～4]。新近，國內(nèi)有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡穿孔修補(bǔ)術(shù)應(yīng)作為治療胃十二指腸潰瘍穿孔的首選術(shù)式[5]。

本組資料對比研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致，說明腹腔鏡手術(shù)具有一定的優(yōu)勢: ①明確診斷,防止誤診誤治。腹腔鏡可判斷穿孔的部位、腹腔污染程度,對可疑病例亦可取活檢,檢查與治療相結(jié)合是傳統(tǒng)開腹手術(shù)無法比擬的。②腹腔鏡手術(shù)具有微創(chuàng)、美觀的優(yōu)點(diǎn)。由于腹壁切口小，瘢痕隱匿，減少了手術(shù)本身對患者造成的創(chuàng)傷，術(shù)中出血量少,術(shù)后疼痛輕，減少了鎮(zhèn)痛藥的使用，也減少了因切口引起的腸管粘連和以后引起腸梗阻的發(fā)生率。③腹腔鏡手術(shù)視野開闊、清晰，手術(shù)人員均能看到手術(shù)野，具有靈活性。④腹腔鏡手術(shù)能為術(shù)者展現(xiàn)整個(gè)腹腔內(nèi)的情況，比開腹手術(shù)更全面徹底地清洗腹腔，吸凈腹腔內(nèi)的消化液[6]。必要時(shí)還可在最低點(diǎn)放置引流管，最大限度地減少腹腔內(nèi)積液，減少腹腔感染、切口感染的發(fā)生。本組資料中腹腔鏡手術(shù)后無一例并發(fā)切口感染及腹腔感染，而開腹手術(shù)切口感染率及腹腔感染率分別為9.4%和6.2%，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0. 05)，這可能與樣本數(shù)少有關(guān)。⑤腹腔鏡手術(shù)對腹腔的干擾比較小，術(shù)后腸鳴音恢復(fù)快，住院周期短。本組資料顯示腔鏡組術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間及住院時(shí)間均明顯短于開腹組(P<0.01)。⑥手術(shù)方式日趨廣泛完善，可選擇性聯(lián)合迷走神經(jīng)切斷術(shù)等[7]。

腹腔鏡治療胃十二指腸潰瘍穿孔安全有效，具有侵襲性小、腹腔干擾小、術(shù)后痛苦小、胃腸功能恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，容易被醫(yī)患雙方接受。但面對胃十二指腸后壁穿孔、穿孔合并消化道出血、癌性潰瘍合并穿孔、不能耐受氣腹有腹腔鏡手術(shù)禁忌癥者，還應(yīng)積極開腹手術(shù)。

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