EMS碎石清石系統(tǒng)治療膽道結(jié)石3例報告

丁定全，張軍，羅兵

(湖南省長沙市中醫(yī)醫(yī)院(長沙市第八醫(yī)院)普通外科，長沙 410100)

EMS碎石清石系統(tǒng)全稱為混合動力碎石清石系統(tǒng)，為瑞士EMS公司引進的第四代超聲碎石系統(tǒng)(Swiss Lithoclast Master, EMS-Ⅳ)，是目前泌尿外科運用的最先進的腔內(nèi)碎石設(shè)備，含超聲碎石及氣壓彈道碎石兩種工作模式，每種工作模式可分別單獨運用或混合使用。在粉碎結(jié)石的同時，其沖吸裝置能將結(jié)石自動清除到結(jié)石收集系統(tǒng)內(nèi)，保持視野清晰，比其他傳統(tǒng)碎石設(shè)備功效性及安全性大大提高。我院于2010年10月至2012年8月運用該設(shè)備治療3例復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石患者，效果良好，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料及結(jié)果

1.1 病例1：經(jīng)T管瘺道EMS碎石清石術(shù)

患者男性，51歲。因間歇性右上腹疼痛3個月，再發(fā)1 d于2010年10月26日入院?；颊?個月前因突發(fā)右上腹疼痛伴畏寒高熱、皮膚鞏膜黃染在外院住院，診斷為“膽道結(jié)石并膽道梗阻”于2010年7月23日在全麻下行膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)，術(shù)后癥狀部分緩解。術(shù)后因膽道殘石兩次行膽道鏡取石，未能取盡結(jié)石，癥狀緩解不明顯，但無畏寒、發(fā)熱及黃疸。體查：體溫正常，鞏膜及皮膚無黃染，心肺無異常，右上腹見一長約18 cm手術(shù)瘢痕及引流管，引流管內(nèi)有少量膽汁引出，右上腹輕壓痛，無反跳痛。 外周血細胞分析：Hb 137 g/L，WBC 6.18×109/L， N 63.4%，L 27.8%，肝功能檢查：TBIL 19.3 μmol/L， DBIL 5.2 μmol/L，IBIL 14.10 μmol/L，ALT 74.20 U/L，AST 37.10 U/L。B超：左右肝內(nèi)膽管均可見強光帶，二級膽管輕度擴張，膽總管內(nèi)未見結(jié)石。B超結(jié)論：左右肝內(nèi)膽管多發(fā)結(jié)石。經(jīng)T管造影顯示肝內(nèi)外膽管多發(fā)性結(jié)石(圖1)。診斷為：①膽道探查術(shù)后；②肝內(nèi)外膽管多發(fā)性結(jié)石；③膽管炎。于2010年10月29日在全麻下經(jīng)T管瘺道，用經(jīng)皮腎鏡EMS(混合動力碎石清石系統(tǒng))行碎石清石術(shù)，歷時35 min，結(jié)石全部清除。術(shù)中膽道鏡檢查未見結(jié)石。11月1日T管造影膽管顯影良好，未見殘石(圖2)。 次日拔除T管， 患者術(shù)后癥狀緩解， 于2010年11月3日痊愈出院。隨訪18個月效果良好。

圖1 術(shù)前T管造影

圖2 EMS碎石術(shù)后T管造影

1.2 病例2：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道EMS碎石清石術(shù)

患者男性，60歲。因突發(fā)右上腹疼痛2 d、伴畏寒發(fā)熱1 d于2011年11月7日入院。患者于2011年1月在外院行開腹膽囊切除、膽總管切開取石、T管引流術(shù)。術(shù)后1月拔除T管。既往有高血壓、冠心病及腦梗塞病史。2002年在外院行畢Ⅱ式胃大部切除術(shù)。血細胞分析：WBC 13.1×109/L， N 87.6%，L 8.1%；肝功能：TBIL 29.6 μmol/L，DBIL 15.2 μmol/L，IBIL 14.4 μmol/L，SP 69.1 g/L，ALB 33.1 g/L，GLO 36.0 g/L，A/G 0.9，ALT 28.8 U/L，AST 50.6 U/L。B超：膽總管上段內(nèi)徑13 mm，內(nèi)見多個強光團伴聲影，較大者約10 mm×8 mm，肝內(nèi)膽管系部分?jǐn)U張，膽總管中下段顯示不清。頸部血管彩超：雙側(cè)頸動脈及椎動脈輕度硬化，右側(cè)頸動脈斑塊形成，左側(cè)椎動脈狹窄。心臟彩超：室間隔運動不協(xié)調(diào)，運動幅度減低，左心收縮及舒張功能減退，心輸出量減低。磁共振胰膽管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography, MRCP)顯示：肝內(nèi)外膽管多發(fā)結(jié)石并肝內(nèi)外膽管擴張(圖3)。診斷結(jié)論：膽囊切除術(shù)后聲像，膽總管擴張，多發(fā)結(jié)石可能性大。于2011年11月14日在局麻下行經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)(percutaneous transhepatic cholangial drainage，PTCD)，11月26日在全麻下行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道造瘺術(shù)(percutaneous hepatocholangiostomy， PCH)， 12月3日在全麻下將瘺道擴張至22號,留置鞘管，在鞘管內(nèi)用21號經(jīng)皮腎鏡行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道EMS碎石清石術(shù)(圖4)，12月12日行造影無殘石(圖5)，夾管無不適，于12月13日出院。隨訪6個月無特殊不適。

1.3 病例3：經(jīng)皮經(jīng)肝膽道EMS碎石清石術(shù)

患者女性，85歲。因反復(fù)發(fā)作右上腹疼痛伴畏寒發(fā)熱于2012年7月30日入院。9年前在外院行膽囊切除術(shù)。B超示左右肝內(nèi)膽管擴張，較寬處內(nèi)徑14 mm，右肝內(nèi)可見大小約14 mm×11 mm的強光團伴聲影，膽總管上段內(nèi)徑26 mm,內(nèi)可見大小約21 mm×10 mm的強光團伴聲影，B超結(jié)論：肝內(nèi)外膽管結(jié)石并肝內(nèi)外膽管擴張。MRCP顯示膽總管結(jié)石并肝內(nèi)外膽管擴張(圖6)。心臟及頸部血管彩超提示：主動脈硬化、三尖瓣及主動脈瓣輕度返流、左室舒張功能減低，雙側(cè)頸動脈及椎動脈硬化、右側(cè)頸動脈斑塊形成及右側(cè)椎動脈部分彎曲。于2012年8月1日局麻下行PTCD，并將通道擴張至16號。2012年8月3日在全麻下將PTCD通道擴張至24號，然后用21號腎鏡經(jīng)此通道行膽道EMS碎石清石術(shù)，全部清除結(jié)石?；颊叽稳障麓膊⒒謴?fù)正常飲食。術(shù)后7d患者出院，造影膽道顯影良好(圖7)，結(jié)石清除干凈(圖8)。隨訪至今效果良好。

圖3 術(shù)前MRCP

圖5 碎石后造影

圖6 術(shù)前MRCP

圖7 術(shù)后造影

圖8 經(jīng)EMS碎石清石系統(tǒng)清除的膽道結(jié)石

2 討 論

隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，醫(yī)學(xué)學(xué)科交叉、技術(shù)融合的學(xué)術(shù)特點日趨突顯，多學(xué)科綜合診斷治療的模式正形成主流趨勢，很多疾病的治愈已經(jīng)不能由單一學(xué)科來完成, 需要用多種方法綜合治療，學(xué)科交叉是外科學(xué)發(fā)展的必然規(guī)律。

EMS在泌尿外科腎、輸尿管及膀胱結(jié)石的腔內(nèi)碎石中具有不可替代的優(yōu)越性[1～4]，國內(nèi)有個別醫(yī)院應(yīng)用于膽道結(jié)石的報導(dǎo)[5～7]。2013年愛爾蘭的Joyce醫(yī)生也報道了應(yīng)用腎鏡和EMS對1例膽囊孤立巨大結(jié)石行經(jīng)皮經(jīng)肝膽道碎石術(shù)，取得成功[8]。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道碎石其技術(shù)要點是先在B超或X線、CT引導(dǎo)下行PTCD，利用經(jīng)皮腎取石(percutaneous nephrolithotomy，PCNL)技術(shù)根據(jù)患者情況行一期或二期通道擴張[9], 然后行EMS碎石清石，碎石清石結(jié)束后以膽道鏡檢查是否有結(jié)石殘留。

EMS除可用于經(jīng)T管瘺道取石、經(jīng)皮經(jīng)肝膽道碎石、腹腔鏡膽道探查術(shù)中清石、肝內(nèi)膽管結(jié)石開放手術(shù)的術(shù)中輔助取石外，在高齡及全身情況不良的急性膽囊炎患者，可先行經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺造瘺，待全身情況改善后二期經(jīng)瘺道碎石。由于碎石取石是在鞘管內(nèi)進行，不傷及瘺道壁，鞘管對穿刺通道有壓迫止血作用，可使開放膽道手術(shù)后膽道鏡檢查時間提前至手術(shù)后2～3周,可縮短患者帶管時間。良好的通道是保證經(jīng)皮經(jīng)肝膽道碎石術(shù)成功的前題。隨著影像技術(shù)的進步，PTCD理想的操作通道建立或多通道的建立都將成為可能，經(jīng)PTCD通道注水使膽道人工擴張,第二通道的建立變得容易。膽道探查開放手術(shù)中，除常規(guī)放置T管外，經(jīng)擴張的左肝管或右肝管肝實質(zhì)造瘺，連同T管分別引出體外，形成多通道，便于術(shù)后碎石取石，多通道的建立克服了硬鏡的不足及膽道成角問題,并增加了出水通道,可減少水分進入腸道。在膽道不擴張的患者，能否術(shù)中先行內(nèi)鏡下鼻膽管引流術(shù)(endoscopic nasobiliary drainage，ENBD)，然后自鼻膽管內(nèi)注水形成人工膽道擴張，在擴張膽道基礎(chǔ)上再建立通道，有待臨床探討。

微創(chuàng)是外科發(fā)展的趨勢,對肝內(nèi)外膽管結(jié)石合并膽道擴張的患者先行PTCD,建立通道,根據(jù)膽道感染情況決定行一期或二期EMS碎石。經(jīng)皮經(jīng)肝膽道EMS碎石清石術(shù)具有損傷小，術(shù)后痛苦輕，恢復(fù)快等優(yōu)點，對部分手術(shù)條件較差的患者全身干擾較輕。與膽道鏡相比，在術(shù)后經(jīng)T管瘺道清石時，具有操作簡便、碎石清石效率高的優(yōu)越性。當(dāng)然，臨床問題復(fù)雜多樣，一種方法不可能解決所有問題，嘗試EMS聯(lián)合泌尿外科碎石技術(shù)在膽道結(jié)石中的應(yīng)用作為膽道結(jié)石治療手段的補充具有一定的意義，腎輸尿管結(jié)石的腔內(nèi)技術(shù)及其發(fā)展歷程對膽道結(jié)石的處理是否有借鑒作用還有待求證。因病例有限，經(jīng)驗有待進一步積累總結(jié)。

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