視可尼喉鏡在頸椎損傷患者經(jīng)鼻氣管插管中的應(yīng)用

李準(zhǔn)民，王析宇，吳奇?zhèn)?，張福?/p>

(中國人民解放軍第163中心醫(yī)院麻醉科，長沙 410003)

外傷性頸椎損傷患者多合并頸髓損傷、頸椎活動(dòng)受限，手術(shù)麻醉時(shí)常存在困難氣道，氣管插管難度較大[1]。為避免脊髓的繼發(fā)性損傷，此類患者氣管插管宜在頸托或手法固定制動(dòng)頸椎的情況下進(jìn)行，纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管是常采用的方式[2]。近年來，隨著可視化技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的發(fā)展，陸續(xù)有新型氣道管理工具應(yīng)用于臨床，視可尼喉鏡即是其中之一，被認(rèn)為是處理困難插管的較好選擇，且攜帶方便、操作簡便[3]。本研究擬探討視可尼喉鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管在頸椎損傷患者的可行性并評(píng)價(jià)其效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

選擇我院2010年1月至2012年12月擬在氣管插管全身麻醉下行擇期手術(shù)的38例頸椎外傷患者，平均年齡46(18～68)歲；男 34 例，女4例；平均體重66.8(52～78)kg；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(American Society of Anesthesiologists，ASA)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)，均在氣管內(nèi)插管全身麻醉下行減壓內(nèi)固定手術(shù)。排除上呼吸道明顯解剖異常、經(jīng)鼻氣管插管禁忌癥及不適合快誘導(dǎo)的患者，所有插管均由工作經(jīng)驗(yàn)豐富、能熟練使用視可尼喉鏡插管技術(shù)的主治醫(yī)師完成。

1.2 麻醉及插管方法

病人入室后常規(guī)建立靜脈通路，監(jiān)測心電圖(electrocardiogram，ECG)、心率(heart rate，HR)、脈搏氧飽和度(pulse oxygen saturation， SpO2)、無創(chuàng)血壓(blood pressure，BP)?；颊呷⊙雠P位，頭位中立，頸部頸托固定。檢查有無鼻中隔偏曲、鼻息肉、狹窄等，確定更適合氣管插管的鼻腔。以呋麻滴鼻液浸濕棉簽輕柔插入所選擇的鼻腔約5min，收縮鼻粘膜并稍加擴(kuò)張鼻腔，之后用石蠟油棉簽潤滑。進(jìn)行鼻腔準(zhǔn)備的同時(shí)，將視可尼喉鏡的引導(dǎo)芯用石蠟油潤滑，鏡頭涂抹絡(luò)合碘防霧后打開光源確認(rèn)視野清晰后套上加強(qiáng)型氣管導(dǎo)管，保持導(dǎo)管前端略長于管芯約0.5～1 cm，以固定器固定導(dǎo)管的尾端，并用石蠟油潤滑好導(dǎo)管，打開光源再次確認(rèn)視野清晰及微調(diào)導(dǎo)管的套入長度使其頭端較少遮擋視野后放置備用。氣管導(dǎo)管內(nèi)徑的選擇，男性采用6.5～7.0 mm，女性采用6.0～6.5 mm。

鼻腔及導(dǎo)管準(zhǔn)備完畢，面罩吸氧去氮3 min，以舒芬太尼0.5 μg/kg、順苯磺阿曲庫銨0.2 mg/kg、丙泊酚1.5～2 mg/kg全麻誘導(dǎo)，微量注射泵輸注丙泊酚3～6 mg/(kg·h)及瑞芬太尼9～18 μg/(kg·h)維持麻醉， 全麻誘導(dǎo)給藥3 min后行氣管插管。將準(zhǔn)備好的視可尼喉鏡從選取的一側(cè)鼻腔插入，并打開光源，在目鏡的觀察下順鼻腔空隙及弧度輕柔推進(jìn)，鏡頭過鼻咽部后，輕托下頜， 看見會(huì)厭及聲門并盡量靠近，將導(dǎo)管順著導(dǎo)芯對(duì)準(zhǔn)聲門插入，拔出喉鏡，完成操作。確認(rèn)導(dǎo)管位置正確后行機(jī)械通氣，潮氣量6～8 ml/kg， 呼吸頻率12次/min， 維持呼氣末二氧化碳分壓 (PETCO2) 35～45 mmHg (1 mmHg=0.133 kPa)。于氣管插管畢、插管后5 min及拔管前用12F吸痰管吸引咽部。

1.3 觀測指標(biāo)

記錄插管成功率、一次插管成功率、插管時(shí)間。監(jiān)測和記錄麻醉誘導(dǎo)前(T1)、麻醉誘導(dǎo)后(T2)、插管畢即刻(T3)及插管后2 min (T4) 收縮壓(systolic blood pressure， SBP)、 舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)和HR。記錄插管過程中及插管后鼻、咽部出血情況：無，插管過程中及拔管后均未見出血；微量，僅拔管后見導(dǎo)管外壁有血跡沾染；輕度，插管時(shí)發(fā)現(xiàn)有出血或咽部能吸引出血性痰液；中度，插管時(shí)有較多出血或咽部吸引出較多血液；重度，插管時(shí)有明顯出血以致插管難以實(shí)施。觀察和記錄術(shù)后鼻咽部并發(fā)癥(疼痛、持續(xù)出血)及聲音嘶啞等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

一次插管成功率89.5%(34/38)，另外4例中 3例導(dǎo)管經(jīng)過鼻腔時(shí)有較大阻力且鼻出血，1例咽部有較多痰液視野模糊，經(jīng)適當(dāng)處理后第二次插管成功，總成功率100%(38/38)，插管時(shí)間(65.0±14.2)s。

麻醉誘導(dǎo)后(T2)SBP、 DBP、 HR較麻醉誘導(dǎo)前(T1)明顯降低(P<0.05)；氣管插管畢(T3)SBP、 DBP、 HR較麻醉誘導(dǎo)后(T2)明顯升高(P<0.05)，但SPB仍低于麻醉誘導(dǎo)前(T1)(P<0.05)，而DBP、 HR與誘導(dǎo)前比較無顯著性差異(P>0.05)；插管后2 min(T4)，SBP、 DBP、 HR與氣管插管畢(T3)比較有明顯下降(P<0.05)，但與誘導(dǎo)后(T2)比較無顯著性差異(P>0.05)，見 表1。

鼻、咽部出血情況：總的出血發(fā)生率為47.4%(18/38)， 其中微量為31.6%(12/38)， 輕度為15.8%(6/38)， 無中重度鼻出血病例， 鼻出血均無需特殊處理； 術(shù)后24 h內(nèi)回訪無明顯鼻咽部疼痛或聲音嘶啞病例。

表1 麻醉誘導(dǎo)及插管前后血流動(dòng)力學(xué)比較

3 討 論

頸椎損傷患者多合并頸髓損傷且存在頸椎不穩(wěn)定，為避免椎體移位造成脊髓的繼發(fā)性損傷，常需頸托固定制動(dòng)及持續(xù)顱骨牽引，手術(shù)麻醉時(shí)氣管插管難度較大[1，2]。常規(guī)普通喉鏡插管時(shí)往往需要將患者的頭后仰、頸椎盡量向后伸展以便暴露聲門，但對(duì)于頸椎不穩(wěn)定的患者可能因椎體移位造成脊髓或神經(jīng)根損傷。以往由于插管工具有限，臨床上常采用氣道表面麻醉下普通喉鏡清醒插管或清醒盲探經(jīng)鼻插管，但插管一次成功率較低，有時(shí)需反復(fù)試插，易造成損傷和出血，且氣道表面麻醉不易完善，給病人帶來較大痛苦。纖維支氣管鏡在臨床麻醉中應(yīng)用推廣后，此類患者多在頸托或手法固定制動(dòng)頸椎的情況下，全麻誘導(dǎo)后采用纖維支氣管鏡引導(dǎo)插管，最大限度避免了插管操作對(duì)脊髓的繼發(fā)性損傷，且患者無痛苦、不良反應(yīng)少[4]，但纖維支氣管鏡較昂貴、易損壞、攜帶不夠方便及操作培訓(xùn)周期較長，使其使用受到一定限制。

近年來，隨著可視化技術(shù)在麻醉領(lǐng)域的發(fā)展，陸續(xù)有新型氣道管理工具應(yīng)用于臨床，并以其價(jià)格較低廉及操作簡便被用于替代纖維支氣管鏡處理頸椎損傷等患者的困難插管。有研究表明，采用G1ideScope視頻喉鏡在手法制動(dòng)頭頸部的情況下為頸椎損傷患者插管，能降低插管難度，提高插管成功率[5]。也有報(bào)道指出，頸椎損傷患者采用視可尼喉鏡經(jīng)口插管效果滿意，不良反應(yīng)少[6]。但筆者認(rèn)為，為了確保插管過程中頸椎制動(dòng)，G1ideScope視頻喉鏡或視可尼喉鏡經(jīng)口插管仍有不便，特別在頸托固定的情況下，插管難度更大，這在Aoi等[7]的研究中也得到了證實(shí)。因此本研究均在頸托固定下采用視可尼喉鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻插管，以避免插管操作對(duì)頸椎的不利影響。

視可尼喉鏡作為一種新型的氣管插管工具，是一種有一定可塑性的纖維光導(dǎo)硬質(zhì)可視內(nèi)窺鏡，成人型號(hào)外徑5.0 mm，能引導(dǎo)內(nèi)徑5.5 mm以上氣管導(dǎo)管。其“J”形鏡管弧度與口咽喉正常解剖弧度基本吻合，經(jīng)口插管時(shí)既能像光棒一樣根據(jù)頸部的透射光斑確定其前端位置并引導(dǎo)完成氣管插管，也能像纖維支氣管鏡一樣在明視下進(jìn)入聲門及氣管完成插管，因此兼有光棒和纖維支氣管鏡的優(yōu)點(diǎn)，特別適合于開口受限、普通喉鏡難以暴露聲門、頸部活動(dòng)受限、暴牙或牙齒松動(dòng)等患者的困難插管[3，8]。視可尼喉鏡是基于經(jīng)口插管設(shè)計(jì)的，但有報(bào)道指出，其用于頜面外科手術(shù)患者經(jīng)鼻氣管插管效果滿意[9]。本研究結(jié)果亦表明，視可尼喉鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管在頸椎損傷患者也是切實(shí)可行的，且插管成功率高，插管耗時(shí)短，并發(fā)癥少，效果滿意。筆者的體會(huì)是，利用“J”形鏡管弧度沿鼻咽曲線推進(jìn)，可順利通過鼻腔、鼻咽部到達(dá)喉部，在鏡頭過鼻咽部后，輕抬下頜即可看見會(huì)厭，但因?yàn)槠淇伤苄杂邢?，?jīng)鼻插管時(shí)其前端難以像經(jīng)口插管一樣進(jìn)入聲門，因此推進(jìn)導(dǎo)管時(shí)，應(yīng)在明視下盡量將導(dǎo)管前端靠近聲門并對(duì)準(zhǔn)，如遇阻力應(yīng)適當(dāng)調(diào)整。

經(jīng)鼻插管的并發(fā)癥主要是鼻粘膜損傷及鼻出血，據(jù)報(bào)道其發(fā)生率可達(dá)45.5%[10]。本研究中鼻出血發(fā)生率與文獻(xiàn)報(bào)道相當(dāng)，但程度輕微，無需特殊處理。筆者的經(jīng)驗(yàn)是，選擇更適合插管的一側(cè)鼻腔和合適管徑的導(dǎo)管，最好采用柔軟的加強(qiáng)導(dǎo)管；充分做好鼻腔準(zhǔn)備，潤滑導(dǎo)管和鼻腔；插入操作要輕柔，最好在目鏡明視下通過鼻腔，如遇阻力應(yīng)適當(dāng)調(diào)整方向或解除原因后重插，切不可使用暴力。

Takahashi等[11]的研究證實(shí)，將氣管導(dǎo)管插入氣管內(nèi)是整個(gè)氣管插管操作過程中最強(qiáng)烈的刺激，并且可能是氣管插管所致血流動(dòng)力學(xué)反應(yīng)的主要原因。筆者等觀察到，氣管插管畢SBP、DBP、HR 較麻醉誘導(dǎo)后明顯升高，但SBP仍低于麻醉誘導(dǎo)前，DBP、HR與麻醉誘導(dǎo)前相當(dāng)；插管完成后SBP、DBP、HR 即較快恢復(fù)到誘導(dǎo)后水平。結(jié)果表明，全麻誘導(dǎo)后視可尼喉鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小。

綜上所述，視可尼喉鏡具有攜帶方便，操作簡便，成功率高，不良反應(yīng)少，效果滿意等優(yōu)點(diǎn)，是頸椎損傷患者全麻經(jīng)鼻氣管插管的較好選擇。

[參考文獻(xiàn)]

[1] 王英偉， 趙璇， 沈賽娥， 等. 擇期頸椎手術(shù)患者困難氣道的研究[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2007,23(3):193-195.

[2] Crosby ET. Airway management in adults after cervical spine trauma[J]. Anesthesiology， 2006，104(6):1293-1318.

[3] Shikani AH. New "seeing" stylet-scope and method for the management of the difficult airway[J]. Otolaryngol Head Neck Surg， 1999，120(1):113-116.

[4] 林獻(xiàn)忠， 高友光， 林財(cái)珠, 等. 光導(dǎo)纖維支氣管鏡氣管插管在頸椎手術(shù)患者的應(yīng)用[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2009，25(12)：1060-1061.

[5] 徐振東， 張軍， 李瓊, 等. GlideScope視頻喉鏡和Macintosh直接喉鏡在頸椎制動(dòng)患者氣管插管中的比較[J]. 復(fù)旦學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2009，36(2)：159-162.

[6] 豐浩榮， 張群英， 王祥和， 等. 普通喉鏡與視可尼硬質(zhì)喉鏡聯(lián)用在外傷性頸椎手術(shù)氣管插管中的效果[J]. 中國內(nèi)鏡雜志，2011,17(11):1124-1127.

[7] Aoi Y, Inagawa G, Hashimoto K, et al. Airway scope laryngoscopy under manual inline stabilization and cervical collarimmobilization: a crossover in vivo cinefluoroscopic study[J]. J Trauma, 2011 ,71(1):32-36.

[8] Phua DS, Mah CL, Wang CF. The Shikani optical stylet as an alternative to the GlideScope? videolaryngoscope in simulated difficult intubations--a randomised controlled trial[J]. Anaesthesia, 2012, 67(4):402-406.

[9] 曾昵， 徐軍美， 戴茹萍. 頜面外科手術(shù)患者視可尼喉鏡引導(dǎo)經(jīng)鼻氣管插管的效果[J]. 中華麻醉學(xué)雜志，2010,30(8)：984-987.

[10] Ahmed-Nusrath A, Tong JL, Smith JE. Pathways through the nose for nasal intubation: a comparison of three endotracheal tubes[J]. Br J Anaesth, 2008,100(2):269-274.

[11] Takahashi S, Mizutani T, Miyabe M, et al. Hemodynamic responses to tracheal intubation with laryngoscope versus lightwandintubating device (Trachlight) in adults with normal airway[J]. Anesth Analg, 2002,95(2):480-484.