術(shù)中應(yīng)用右美托咪啶影響結(jié)直腸癌患者T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞活性的雙盲隨機(jī)臨床試驗(yàn)

李曉光，趙同航，張宗旺

(1.哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬四院麻醉科，哈爾濱150001； 2.山東省聊城市人民醫(yī)院麻醉科，聊城 252000)

手術(shù)切除是結(jié)直腸癌治療的最主要手段。在手術(shù)過(guò)程中，機(jī)體要承受手術(shù)所致的創(chuàng)傷和機(jī)體對(duì)此所產(chǎn)生的強(qiáng)烈應(yīng)激。應(yīng)激是機(jī)體對(duì)外來(lái)刺激所作出的反應(yīng)，有益的是，啟動(dòng)凝血、組織愈合的炎性過(guò)程；不利的是啟動(dòng)和導(dǎo)致高分解代謝、產(chǎn)生胰島素抵抗和過(guò)度的全身炎癥反應(yīng)，甚至器官功能障礙。手術(shù)應(yīng)激還引起免疫抑制，直接影響到手術(shù)后腫瘤細(xì)胞的擴(kuò)散和手術(shù)后痊愈。其中細(xì)胞免疫抑制是一個(gè)重要因素，主要包括：淋巴細(xì)胞減少、細(xì)胞因子分泌降低、淋巴細(xì)胞毒性作用減弱，自然殺傷(natural killer，NK)細(xì)胞的細(xì)胞殺傷活性明顯受抑制。其中NK細(xì)胞在宿主抵抗腫瘤生長(zhǎng)方面具有重要的意義。手術(shù)、疼痛和焦慮等因素可以明顯抑制NK細(xì)胞的活性。有研究[1]報(bào)告手術(shù)對(duì)NK細(xì)胞活性的抑制可達(dá)術(shù)后7 d之久。關(guān)于麻醉藥物的研究顯示[2]，嗎啡可以呈劑量依賴性地抑制NK細(xì)胞的活性，氯胺酮、硫噴妥鈉、異氟烷、七氟烷都可以抑制NK細(xì)胞活性。右美托咪啶(dexmedetomidine，DEX)是一種新型的高特異性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，適用于ICU病人的鎮(zhèn)靜止痛，在神經(jīng)外科、心血管外科、普外科等手術(shù)中應(yīng)用可起到鎮(zhèn)靜、抗焦慮、減少麻醉與手術(shù)引起的交感神經(jīng)反射等作用。圍術(shù)期應(yīng)用可以減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥的需要量[3]。離體研究表明，丙泊酚可以競(jìng)爭(zhēng)性地抑制淋巴細(xì)胞功能相關(guān)抗原-1(lymphocyte function-associated antigen-1，LFA-1)與T細(xì)胞上細(xì)胞間粘附分子-1(intercellular adhesion molecule-1，ICAM-1)的結(jié)合，從而抑制T細(xì)胞的增殖和白細(xì)胞介素-2(interleukin-2，IL-2)的生成，而DEX和咪達(dá)唑侖對(duì)此沒(méi)有影響[4]。由此筆者等作出假設(shè)，術(shù)中應(yīng)用DEX可以減輕手術(shù)應(yīng)激帶來(lái)的免疫抑制作用，有利于腫瘤患者術(shù)后的康復(fù)。 本研究目的主要是觀察結(jié)直腸手術(shù)患者術(shù)中應(yīng)用DEX對(duì)圍術(shù)期T淋巴細(xì)胞亞群和NK細(xì)胞活性的影響，探討更為合理的圍術(shù)期管理措施。

1 資料與方法

1.1 臨床資料與納入標(biāo)準(zhǔn)

征得聊城市人民醫(yī)院和哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬四院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)，選擇2011年5月1日至2011年8月31日收住院的結(jié)直腸癌患者40例，所有病例均得到患者及其家屬的書面知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn)：全身麻醉下行結(jié)直腸癌根治術(shù)，預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間2 h以上；年齡18～64歲；體重指數(shù)<30 kg/m2；ASAⅠ級(jí)或Ⅱ級(jí)；術(shù)中、術(shù)后1周均不輸血。合并肝、腎功能異常、心血管系統(tǒng)疾病史、椎管內(nèi)麻醉禁忌、術(shù)前接受免疫系統(tǒng)調(diào)節(jié)制劑治療的患者除外。由操作者采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件將患者隨機(jī)分為右美托咪啶組(D組)、對(duì)照組(C組)，每組20例。本研究采用雙盲原則。

1.2 處理方法

所有病人不用術(shù)前藥，麻醉誘導(dǎo)前，采用正中入路穿刺法于L1/L2或T12/L1椎間隙置入硬膜外導(dǎo)管，橈動(dòng)脈穿刺監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。D組：手術(shù)前15 min靜脈注射右美托咪啶(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司產(chǎn)品，批號(hào)：10061534)1 μg/kg，然后以0.5 μg/(kg·h)速率持續(xù)輸注， 至手術(shù)結(jié)束前30 min。 C組： 手術(shù)前15 min以相同的速率靜脈注射等容量的生理鹽水。然后， 靜脈注射芬太尼1.5～2.0 μg/kg， 丙泊酚1～2 mg/kg， 維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg， 手法控制過(guò)度換氣3 min后行氣管內(nèi)插管，接Drager Primus麻醉機(jī)， 行機(jī)械通氣， 維持呼氣末二氧化碳分壓PETCO235～40 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，麻醉深度監(jiān)測(cè)采用雙頻指數(shù)(bispectral index，BIS)，調(diào)節(jié)七氟烷吸入濃度以維持BIS值40～50。 切皮前30 min，經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予羅哌卡因/舒芬太尼溶液(羅哌卡因0.2%，舒芬太尼1 μg/ml)單次負(fù)荷劑量8 ml后，以6 ml/h速度持續(xù)輸注。 如果臨床征象顯示鎮(zhèn)痛不完全，則經(jīng)硬膜外導(dǎo)管給予第二次負(fù)荷劑量6 ml。如果臨床征象持續(xù)表現(xiàn)為鎮(zhèn)痛不完全，為保證術(shù)中鎮(zhèn)痛完全，改為靜注芬太尼鎮(zhèn)痛，同時(shí)排除該患者。

兩組患者術(shù)后鎮(zhèn)痛均采用硬膜外自控鎮(zhèn)痛，選用Gemstar鎮(zhèn)痛泵(英國(guó)Hospira公司產(chǎn)品)，背景輸注速率為6 ml/h，患者單次按壓劑量4 ml，1 h限量為15 ml。由急性疼痛服務(wù)組織(acute pain service，APS)具體負(fù)責(zé)。根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分調(diào)節(jié)輸注速率和單次劑量。確定不再需要硬膜外鎮(zhèn)痛后，拔除硬膜外導(dǎo)管。如果懷疑硬膜外導(dǎo)管脫落或移位，則拔除硬膜外導(dǎo)管，改為靜脈自控鎮(zhèn)痛，并不進(jìn)行以下數(shù)據(jù)采集。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄每組患者的年齡、體重、手術(shù)時(shí)間和性別比。分別于麻醉前(T0)、手術(shù)后24h(T1)、手術(shù)后48h(T2)、手術(shù)后72h(T3)抽取靜脈血，采用FACSCalibur流式細(xì)胞儀(美國(guó)BD公司)監(jiān)測(cè)外周T淋巴細(xì)胞亞群(CD3、CD4、CD8、CD4/CD8)、NK細(xì)胞的活性，以Cellquest程序分析結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的一般資料比較

2組患者的性別比、年齡、體重及手術(shù)時(shí)間差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(見(jiàn)表1)。

2.2 外周血T淋巴細(xì)胞亞群比較

麻醉前各組患者的CD3、CD4、CD8、CD4/CD8之間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與麻醉前T0相比，C組CD3、CD4、CD4/CD8在T1至T3點(diǎn)明顯下降(P<0.05)。與麻醉前T0相比，D組CD3、CD4/CD8在T1點(diǎn)下降明顯(P<0.05)，CD4在T1、T2點(diǎn)下降明顯(P<0.05)(見(jiàn)表2，3)。D組患者CD3、CD4、CD4/CD8在T1至T3點(diǎn)高于C組(P<0.05)；CD8在T1、T2點(diǎn)明顯低于C組(P<0.05)(P<0.05)(見(jiàn)表2，3)。

2.3 外周血NK細(xì)胞活性比較

麻醉前各組患者的NK細(xì)胞活性之間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與麻醉前T0相比，C組NK細(xì)胞活性在T1至T3點(diǎn)明顯下降(P<0.05)；與麻醉前T0相比，D組NK細(xì)胞活性在T1、 T2點(diǎn)明顯下降 (P<0.05)。D組患者NK細(xì)胞在T1至T3點(diǎn)下降程度不如C組明顯(P<0.05)(見(jiàn)表4)。

表1 兩組患者一般資料比較

表2 兩組病人圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)CD3、CD4活性的比較

表3 兩組病人圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)CD8、CD4/CD8活性的比較

表4 兩組病人圍術(shù)期不同時(shí)間點(diǎn)NK細(xì)胞活性的比較

3 討 論

結(jié)直腸癌是胃腸道最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率和死亡率逐年上升[5]。一般而言，腫瘤發(fā)生與腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)和宿主的免疫抑制相關(guān)[6]。實(shí)體腫瘤的抗腫瘤免疫機(jī)制主要與細(xì)胞免疫有關(guān)[7]，分為特異性細(xì)胞免疫與非特異性的細(xì)胞免疫。前者主要涉及T細(xì)胞，后者涉及NK細(xì)胞和單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞。因此，T淋巴細(xì)胞和NK細(xì)胞是宿主抵抗腫瘤細(xì)胞生長(zhǎng)的第一道防線。T細(xì)胞亞群之間的平衡是維持免疫系統(tǒng)內(nèi)部環(huán)境穩(wěn)定的一個(gè)中心環(huán)節(jié)。CD3細(xì)胞的數(shù)量代表了機(jī)體總的細(xì)胞免疫狀態(tài)；CD4細(xì)胞為輔助性T細(xì)胞，輔助機(jī)體完成抗腫瘤免疫；CD8細(xì)胞為抑制性T細(xì)胞，抑制機(jī)體的免疫應(yīng)答。CD4/CD8比值保持動(dòng)態(tài)平衡，以維持機(jī)體細(xì)胞免疫功能的穩(wěn)定。當(dāng)其比值降低，則患者的免疫功能低下，從而有利于腫瘤的增殖。NK細(xì)胞在機(jī)體的抗腫瘤免疫中發(fā)揮著重要作用，是因?yàn)槠錃[瘤作用不受主要組織相容性復(fù)合體(major histocompatibility complex，MHC)限制[8]。故T淋巴細(xì)胞亞群及NK細(xì)胞的數(shù)量可以直接反映機(jī)體細(xì)胞免疫的狀況。本研究發(fā)現(xiàn)，結(jié)直腸癌手術(shù)患者術(shù)后細(xì)胞免疫功能處于明顯的抑制狀態(tài)。與對(duì)照組比較，術(shù)中應(yīng)用右美托咪啶后，患者NK細(xì)胞和T淋巴細(xì)胞活性均明顯升高，表明右美托咪啶組結(jié)直腸癌患者機(jī)體的細(xì)胞免疫功能處于一定的保護(hù)狀態(tài)，這將有益于患者的進(jìn)一步康復(fù)。

DEX是一種新型的高特異性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑， 其α2∶α1選擇性比例則為1 620∶1，其對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的作用明顯強(qiáng)于可樂(lè)定。DEX已于2000年3月在美國(guó)上市，主要應(yīng)用于ICU病人的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛，此外還有文獻(xiàn)報(bào)道用于神經(jīng)外科開顱手術(shù)、全麻輔助用藥及術(shù)后鎮(zhèn)痛等。Ohtani等[3]觀察到婦科手術(shù)患者在圍術(shù)期應(yīng)用較大劑量(1 μg/(kg·h))的DEX可以減少術(shù)后24h硬膜外鎮(zhèn)痛藥物的需求，并能改善患者的疼痛評(píng)分，減少對(duì)術(shù)后患者的免疫抑制。鄔子林等[9]在老年人行全髖置換術(shù)后的PCIA中也得到相似的結(jié)論。關(guān)于DEM對(duì)于免疫系統(tǒng)的影響則研究較少，僅有動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)DEM不影響中性粒細(xì)胞的趨化、吞噬作用及超氧陰離子的產(chǎn)生，保持手術(shù)及全麻后NK細(xì)胞的活性，可限制內(nèi)毒素所致的炎癥反應(yīng)，減少腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)、IL-6、中性粒細(xì)胞在局部的停留，進(jìn)而減少低血壓的發(fā)生[10]。 本研究也證實(shí)了DEX可能對(duì)結(jié)直腸癌患者的免疫機(jī)制具有保護(hù)作用，與上述作者的實(shí)驗(yàn)報(bào)告結(jié)果相一致。但是關(guān)于DEX具有免疫保護(hù)作用的機(jī)制至今還不清楚，推測(cè)可能與DEX能減少麻醉與手術(shù)引起的交感反射、減少麻醉劑的用量有關(guān)，這還需要進(jìn)一步實(shí)驗(yàn)證實(shí)。

綜上所述，本實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，術(shù)中應(yīng)用右美托咪啶能夠有效地降低手術(shù)創(chuàng)傷對(duì)其免疫功能的抑制，促進(jìn)患者免疫功能的恢復(fù)，最終可能達(dá)到快速康復(fù)的目的。

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