職工醫(yī)?；饾撛陲L(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)策略

趙 青

（四川省樂(lè)山市醫(yī)保局 樂(lè)山 614000）

在基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)全民覆蓋、保障水平明顯提高的大好形勢(shì)下，保持冷靜、居安思危是實(shí)現(xiàn)可持續(xù)必須牢固確立的理念。本文以某市職工醫(yī)保基金存在的籌資風(fēng)險(xiǎn)、結(jié)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)等分析居安思危的必要性。因?yàn)槁毠めt(yī)保基金累計(jì)結(jié)余引發(fā)的社會(huì)關(guān)注度最高，有必要對(duì)其結(jié)余的來(lái)龍去脈作出實(shí)事求是的分析，認(rèn)清結(jié)余真相，以便采取有效措施。某市職工醫(yī)?；鸫嬖诘臐撛陲L(fēng)險(xiǎn)，折射出更大范圍職工醫(yī)?；鸫嬖诘碾[憂(yōu)。

1 潛在風(fēng)險(xiǎn)分析

某市職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)施以來(lái)，建立了有效的基金管理和費(fèi)用控制體系，總體上實(shí)現(xiàn)了制度設(shè)計(jì)目標(biāo)，醫(yī)?；鸪霈F(xiàn)了可喜的結(jié)余，并針對(duì)“結(jié)余多”采取了消化措施——提高待遇水平，贏得了參保人員的一片喝彩。但是，籠統(tǒng)地看結(jié)余，如同不加分析地看待GDP一樣，好像只要增長(zhǎng)速度快就是好，至于結(jié)構(gòu)是否合理、質(zhì)量能否確保，并未引起應(yīng)有的關(guān)注，數(shù)字的光環(huán)掩蓋著隱憂(yōu)，刺激著盲目樂(lè)觀。

1.1 籌資政策帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)

從繳費(fèi)方式看，十多年來(lái)針對(duì)不同背景下出現(xiàn)的不同人群，陸續(xù)出臺(tái)了不同的繳費(fèi)政策。

一是單位參保繳費(fèi)。用人單位按照在職職工工資總額的6%左右、個(gè)人按照本人工資收入的2%繳納。這是中央的統(tǒng)一規(guī)定。職工醫(yī)保制度實(shí)施以來(lái)，各地參保單位的繳費(fèi)費(fèi)率盡管有高有低，但總體上執(zhí)行了“6+2”費(fèi)率政策。在三項(xiàng)基本制度中，職工醫(yī)?；I資機(jī)制是比較合理穩(wěn)定的。

但在這個(gè)過(guò)程中也有例外，即對(duì)困難或弱勢(shì)群體采取了傾斜政策。某市的既往資料顯示，2001—2004年，因各種原因關(guān)閉、撤銷(xiāo)、破產(chǎn)、轉(zhuǎn)制的國(guó)有、集體企業(yè)退休人員，按照每人6000—9000元的標(biāo)準(zhǔn)移交醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，納入統(tǒng)賬結(jié)合管理。個(gè)別確有困難的關(guān)閉破產(chǎn)企業(yè)，經(jīng)市政府批準(zhǔn)，最低可按每人3000元標(biāo)準(zhǔn)一次性繳費(fèi)。這項(xiàng)政策，將費(fèi)率改為定額，而且定額很低。2009年，按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定，針對(duì)關(guān)、破、轉(zhuǎn)企業(yè)退休人員，出臺(tái)了9800元的一次性繳費(fèi)政策。據(jù)近三年的不完全統(tǒng)計(jì)，按照這一繳費(fèi)政策參加職工基本醫(yī)保的先后有2.4萬(wàn)人，平均每人少繳6000多元，一共少繳約1.4億元。

二是個(gè)體參保繳費(fèi)。城鎮(zhèn)勞動(dòng)者個(gè)人（男55歲、女50歲及以下）可以個(gè)體方式參保，以市平工資為基數(shù)，費(fèi)率8%，繳費(fèi)至男60歲、女55歲，最低繳費(fèi)年限15年，達(dá)到退休年齡不足最低繳費(fèi)年限的一次性補(bǔ)足。但也出現(xiàn)了“費(fèi)率”改“定額”的情況。2011年，出臺(tái)了“農(nóng)轉(zhuǎn)非”人員參加職工醫(yī)保一次性繳費(fèi)1.45萬(wàn)元政策。截至2012年底，因征地“農(nóng)轉(zhuǎn)非”參加基本醫(yī)保的人數(shù)是1.7萬(wàn)人，平均每人少繳1萬(wàn)元，共少繳1.7億元。按2011年住院統(tǒng)籌支付水平計(jì)算，可支付全市參保職工住院醫(yī)療費(fèi)用11個(gè)月。

1.2 個(gè)人賬戶(hù)結(jié)余帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)

職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)的功能發(fā)揮沒(méi)有達(dá)到制度設(shè)計(jì)初衷是令人始料不及的，其在基金積累上所掩蓋的結(jié)余過(guò)多、收支平衡假象也是顯而易見(jiàn)的。

截至2012年底，某市職工醫(yī)保個(gè)人賬戶(hù)基金累計(jì)結(jié)余占總結(jié)余的43%。按照制度規(guī)定，個(gè)人賬戶(hù)的本金和利息歸個(gè)人所有，可以結(jié)轉(zhuǎn)使用和繼承，但不能互相擠占，即個(gè)人賬戶(hù)基金不能像統(tǒng)籌基金那樣用來(lái)發(fā)揮共濟(jì)作用。近年來(lái)，有些地方出臺(tái)政策，個(gè)人賬戶(hù)累計(jì)結(jié)余基金達(dá)到一定額度的可為其直系親屬繳納居民醫(yī)保費(fèi)或支付門(mén)診費(fèi)，但這僅僅是地方的探索，不是國(guó)家統(tǒng)一的制度。

在醫(yī)?；鹄塾?jì)結(jié)余中，個(gè)人賬戶(hù)基金不僅占比較高，而且其本應(yīng)有的功能作用也在弱化。在利益的驅(qū)動(dòng)下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)想方設(shè)法吸引參保人員住院，鼓勵(lì)門(mén)診醫(yī)生收治住院病人。加上近年來(lái)住院個(gè)人負(fù)擔(dān)進(jìn)一步減輕，參保人員也樂(lè)意住院，小病大養(yǎng)，加大了統(tǒng)籌基金支付風(fēng)險(xiǎn)。與此同時(shí)，個(gè)人賬戶(hù)基金運(yùn)行風(fēng)險(xiǎn)也在加大，近年來(lái)某市每年支付總額約3個(gè)億，平均每人支付707元。浪費(fèi)大，監(jiān)管難度也越來(lái)越大。近些年，該市先后對(duì)37家定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行了包括暫停、取消定點(diǎn)資格、取消特殊疾病門(mén)診藥品外配資格等處罰。

1.3 統(tǒng)籌基金結(jié)構(gòu)風(fēng)險(xiǎn)

雖然基金累計(jì)結(jié)余可觀，但結(jié)構(gòu)性矛盾十分突出。截至2012年6月，某市統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余中一次性躉繳高達(dá)67%，可調(diào)劑使用基金與一次性躉繳基金出現(xiàn)嚴(yán)重倒掛現(xiàn)象。一次性躉繳基金屬于結(jié)構(gòu)性結(jié)余，不能轉(zhuǎn)化為普遍性支出。

統(tǒng)籌基金中真正可調(diào)劑，可使用的基金，必須具備連續(xù)供款能力、通過(guò)合理穩(wěn)定的籌資方式和籌資水平所籌集的基金。這部分基金平衡才能保障職工基本醫(yī)保制度的可持續(xù)。可用統(tǒng)籌基金的用途主要是支付住院及門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用。某市2012年全年統(tǒng)籌基金支付住院和門(mén)診特殊疾病醫(yī)療費(fèi)用4.4億元，加上退休人員個(gè)人賬戶(hù)劃撥1.2億元，2012年統(tǒng)籌基金總支出5.6億元。全年統(tǒng)籌基金收入為4.4億元。除去一次性繳費(fèi)后，統(tǒng)籌基金歷年累計(jì)結(jié)余2.1億元，共有可用統(tǒng)籌基金6.5億元。按目前統(tǒng)籌基金每月支付0.3億元計(jì)算，統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余還可以支撐3個(gè)月，低于人社部規(guī)定的6-9月，臨近3個(gè)月的警戒線，說(shuō)明該市職工醫(yī)保已出現(xiàn)結(jié)余水平不足。

1.4 醫(yī)療費(fèi)用上漲過(guò)快風(fēng)險(xiǎn)

由于各種原因，醫(yī)保呈現(xiàn)出強(qiáng)勁的剛性需求拉動(dòng)，某市職工醫(yī)保住院人次由2009年的6.9萬(wàn)增長(zhǎng)到2011年的8.1萬(wàn)，住院率從14%增長(zhǎng)到15.8%，2012年住院人次達(dá)到9.5萬(wàn)，住院率為17.2%；住院醫(yī)療費(fèi)用不斷攀升，次均費(fèi)用由2009年的5278元上漲到2011年的6546元，上漲24%，2012年又上漲到7000元?；甬?dāng)期結(jié)余率逐年下滑，2011年較2010年下降7個(gè)百分點(diǎn)，2012年較2011年下降16個(gè)百分點(diǎn)。

1.5 人口老齡化帶來(lái)的風(fēng)險(xiǎn)

截至2012年，某市城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人數(shù)50余萬(wàn)，其中退休人員占36%，平均年齡為64.08歲。按照個(gè)人賬戶(hù)退休人員劃入規(guī)定，每位退休人員個(gè)人賬戶(hù)年平均劃入670多元，2012年退休人員個(gè)人賬戶(hù)劃入1.2億元。根據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)局2012年報(bào)告，中國(guó)國(guó)民平均預(yù)期壽命估計(jì)達(dá)到74.83歲，預(yù)計(jì)未來(lái)10年該市劃入退休人員個(gè)人賬戶(hù)的基金將達(dá)13.5億元。

從住院醫(yī)療費(fèi)用支出看，占參保總?cè)藬?shù)36%的退休人員，其住院統(tǒng)籌支出占總支出的72%——人口老齡化給職工醫(yī)?；饚?lái)的支付壓力顯而易見(jiàn)。

2 建議與對(duì)策

2.1 堅(jiān)持內(nèi)涵發(fā)展理念

內(nèi)涵與外延在發(fā)展上的根本區(qū)別在于前者更注重結(jié)構(gòu)和質(zhì)量，后者則關(guān)注規(guī)模與數(shù)量。包括職工醫(yī)保在內(nèi)的全民醫(yī)保已進(jìn)入由擴(kuò)大范圍轉(zhuǎn)向提升質(zhì)量的新階段。建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?！?，既是現(xiàn)實(shí)的要求，也是永恒的主題。所謂現(xiàn)實(shí)的要求，是因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在的基本醫(yī)保制度還存在著諸多與內(nèi)涵發(fā)展要求不相適應(yīng)、影響可持續(xù)的因素。如在職工醫(yī)?；I資上，重費(fèi)率輕基數(shù)，少報(bào)、瞞報(bào)繳費(fèi)基數(shù)的現(xiàn)象普遍存在，據(jù)人社部2012年召開(kāi)的全國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)局長(zhǎng)座談會(huì)透露的信息，僅2011年通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)稽查就查出應(yīng)繳未繳社保費(fèi)400多億元。在待遇水平上，重報(bào)銷(xiāo)比例輕性?xún)r(jià)比和基金績(jī)效，一些地方的報(bào)銷(xiāo)比例高達(dá)90%以上卻還要不斷“提待”，而參保人員的實(shí)際負(fù)擔(dān)并未相應(yīng)減輕。道理不言而喻，花1000元醫(yī)療費(fèi)報(bào)銷(xiāo)70%，個(gè)人負(fù)擔(dān)為300元，而花6000元醫(yī)療費(fèi),報(bào)銷(xiāo)90%，個(gè)人負(fù)擔(dān)為600元。所以，報(bào)銷(xiāo)比例的高低不能全面、真實(shí)地反映個(gè)人負(fù)擔(dān)和基金績(jī)效。前述分析表明，某市住院次均費(fèi)用近年來(lái)以年均近千元的速度上漲。不考慮這個(gè)因素，單純看報(bào)銷(xiāo)比例，顯然失之全面。走內(nèi)涵之路，建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?！保褪且压Ψ蛳略谔岣咝?xún)r(jià)比和基金績(jī)效上，而不是單純的報(bào)銷(xiāo)比例。

2.2 注重基金結(jié)構(gòu)優(yōu)化

近年來(lái)，醫(yī)保基金的結(jié)構(gòu)性矛盾十分突出。一是在累計(jì)結(jié)余基金總量中，個(gè)人賬戶(hù)基金占比較高，某市達(dá)到43%，其實(shí)這個(gè)比重并非一城一地，已成為普遍現(xiàn)象。二是在統(tǒng)籌基金累計(jì)結(jié)余中，一次性躉繳基金占比過(guò)高，某市超過(guò)了2/3。因此，亟待優(yōu)化基金結(jié)構(gòu)，提升可調(diào)劑、可使用基金在累計(jì)結(jié)余中的比重。可行的辦法是優(yōu)化統(tǒng)籌基金與個(gè)人賬戶(hù)基金的結(jié)構(gòu)，在個(gè)人賬戶(hù)基金增量上采取措施，逐步降低單位繳費(fèi)劃入比例，將制度規(guī)定的“30%左右”逐漸降為29%、28%、27%……這樣既執(zhí)行了制度，又可增加統(tǒng)籌基金比重。按50萬(wàn)參保職工來(lái)計(jì)算，劃入個(gè)人賬戶(hù)比例降低1個(gè)百分點(diǎn)，統(tǒng)籌基金每年將增加100多萬(wàn)元。

2.3 加強(qiáng)醫(yī)?；吮O(jiān)管

加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)行為的監(jiān)管，是建設(shè)“質(zhì)量醫(yī)?！钡谋厝灰?，是提升醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)性?xún)r(jià)比和基金績(jī)效的關(guān)鍵所在。醫(yī)療服務(wù)行為的失范甚至醫(yī)保欺詐的日益猖獗，已對(duì)醫(yī)?；鸬陌踩\(yùn)行構(gòu)成巨大風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)醫(yī)保管理構(gòu)成巨大挑戰(zhàn)。目前存在的主要問(wèn)題是艱巨繁重的監(jiān)管任務(wù)與捉襟見(jiàn)肘的監(jiān)管力量的矛盾。化解這個(gè)矛盾的治本之計(jì)在于建立健全監(jiān)管制度，實(shí)現(xiàn)執(zhí)法有據(jù)；加強(qiáng)監(jiān)管機(jī)構(gòu)和隊(duì)伍建設(shè)，實(shí)現(xiàn)執(zhí)法有人；加快信息化監(jiān)管系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)執(zhí)法手段創(chuàng)新；與衛(wèi)生、公安、物價(jià)等部門(mén)建立合作機(jī)制，實(shí)現(xiàn)執(zhí)法聯(lián)動(dòng)。

[1]國(guó)務(wù)院.關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定（國(guó)發(fā)[1998]44號(hào)）[Z].1998.

[2]人力資源和社會(huì)保障部,財(cái)政部.關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理的指導(dǎo)意見(jiàn)（人社部發(fā)[2009]67號(hào)）[Z].2009.