實(shí)施總額控制付費(fèi)改革的實(shí)證分析——基于淄博市的實(shí)踐

孫樹仁 孟慶木 喬 見

（1 淄博市人力資源和社會(huì)保障局 淄博 255030；2 淄博市醫(yī)療保險(xiǎn)事業(yè)處 淄博 255030）

淄博市于2008年1月1日起實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌，同時(shí)探索實(shí)施“預(yù)算管理和總額控制下的復(fù)合式支付方式改革”。

1 主要做法

1.1 預(yù)算管理的“四筆賬”

淄博市將預(yù)算管理作為整個(gè)支付制度改革的基礎(chǔ)和核心來抓，每年重點(diǎn)做好“四個(gè)預(yù)算”：

1.1.1 統(tǒng)籌基金收支預(yù)算。按照“以收定支、收支平衡”的原則，做實(shí)兩方面的工作。一是每年年底根據(jù)本年度統(tǒng)籌基金收入情況、下一年度參保人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)變化，預(yù)測(cè)下一年度統(tǒng)籌基金收入總額。例如，2011年度淄博市職工醫(yī)保統(tǒng)籌基金總收入為122185萬元，根據(jù)預(yù)測(cè)的2012年參保人數(shù)和繳費(fèi)基數(shù)變化情況，將2012年統(tǒng)籌基金總收入預(yù)測(cè)為138420萬元，實(shí)際總收入為141449萬元，預(yù)測(cè)收入總額與實(shí)際收入總額基本一致，說明預(yù)算方法具有科學(xué)性。二是根據(jù)本年度統(tǒng)籌基金支出情況，考慮到物價(jià)、醫(yī)療費(fèi)用上漲等因素，預(yù)算下一年度統(tǒng)籌基金支出的總盤子，確保下一年度統(tǒng)籌基金整體收支平衡。2011年淄博市統(tǒng)籌基金總支出為106273萬元，加上物價(jià)和醫(yī)療費(fèi)用上漲因素，將2012年度基金總支出預(yù)算為124100萬元，實(shí)際總支出為128616萬元，預(yù)算支出總額與實(shí)際支出總額基本平衡。

1.1.2 統(tǒng)籌基金支出分類預(yù)算。每年對(duì)全市醫(yī)保統(tǒng)籌基金支出進(jìn)行規(guī)劃，在留取一定比例（15%左右）風(fēng)險(xiǎn)儲(chǔ)備金后，按照資金支出內(nèi)容不同，分別確定總額控制醫(yī)療費(fèi)用、單病種醫(yī)療費(fèi)用支出（包括精神病、惡性腫瘤）、門診慢性病補(bǔ)助支出、重特大疾病病種結(jié)算。2012年，淄博市確定的總額控制醫(yī)療費(fèi)用為82610萬元，單病種醫(yī)療費(fèi)用支出計(jì)劃為12160萬元，門診慢性病補(bǔ)助支出為6220萬元，重特大疾病結(jié)算支出為4490萬元。實(shí)際執(zhí)行結(jié)果分別為90792萬元、15480萬元、6338萬元、5380萬元。說明上述各項(xiàng)支出計(jì)劃與實(shí)際執(zhí)行結(jié)果十分接近，有利于最大限度提高基金使用效率。

1.1.3 區(qū)縣醫(yī)療支出總額預(yù)算。為確保公平合理和切實(shí)可行，淄博市堅(jiān)持兩項(xiàng)原則：一是按照各區(qū)縣在職、退休人員人均基金支出和在職、退休人數(shù)，在考慮各區(qū)縣經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、管理服務(wù)水平等基礎(chǔ)上，確定各區(qū)縣年度內(nèi)統(tǒng)籌支付總額。二是對(duì)醫(yī)療費(fèi)用控制水平較好且完成基金征繳和上解任務(wù)的區(qū)縣，超支部分由淄博市給予調(diào)劑，否則由區(qū)縣自己負(fù)擔(dān)。以強(qiáng)化區(qū)縣對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制責(zé)任。如2012年博山區(qū)圓滿完成基金征繳和上解任務(wù)，醫(yī)療費(fèi)用控制效果也是較好的區(qū)縣之一，但因退休人員多，慢病患者多，超預(yù)算總額4410萬元，淄博市全部給予調(diào)劑解決。5年來，這兩項(xiàng)原則得到各區(qū)縣的認(rèn)可，同時(shí)增強(qiáng)了區(qū)縣對(duì)基金使用監(jiān)管的責(zé)任感。

1.1.4 各醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度預(yù)算。這是總額預(yù)算的重點(diǎn)。具體做法是：以各聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院基金支出額占全市聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院基金支出總額的實(shí)際比例，綜合前3年參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用上漲幅度、住院人數(shù)和人次變化情況，考慮全市當(dāng)年物價(jià)上漲因素，確定定點(diǎn)醫(yī)院年度計(jì)劃統(tǒng)籌基金支付總額。再根據(jù)同級(jí)別、同類別醫(yī)院近3年參保人員平均住院醫(yī)療費(fèi)用實(shí)際報(bào)銷率，最后確定各醫(yī)院年度醫(yī)療總費(fèi)用。對(duì)于實(shí)行單病種結(jié)算的病種，在全市單病種醫(yī)療費(fèi)用支出預(yù)算范圍內(nèi)，每年通過談判，與醫(yī)療機(jī)構(gòu)確定本年度的費(fèi)用指標(biāo)，實(shí)行定額支付。

1.2 結(jié)算方式的“三步驟”

落實(shí)總額控制指標(biāo)的關(guān)鍵是醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算方式。淄博市在具體落實(shí)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制上，主要采取三個(gè)步驟。

1.2.1 月度支付。以定點(diǎn)醫(yī)院每月實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用與月度計(jì)劃醫(yī)療費(fèi)用相比小者為基數(shù)，綜合月度醫(yī)院報(bào)銷率進(jìn)行計(jì)算，核減不合理費(fèi)用和預(yù)留考核保證金后，按月預(yù)付給定點(diǎn)醫(yī)院。

1.2.2 年終清算。年終清算時(shí)對(duì)各醫(yī)院月度支付費(fèi)用進(jìn)行全年修正。以定點(diǎn)醫(yī)院全年實(shí)際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用與全年計(jì)劃醫(yī)療費(fèi)用相比小者為基數(shù)，綜合年度醫(yī)院報(bào)銷率，預(yù)留考核保證金后，來確定某醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年總控應(yīng)撥付資金。再與各月度實(shí)際支付數(shù)之和進(jìn)行比較，實(shí)行多退少補(bǔ)。

1.2.3 彈性補(bǔ)貼。對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)用控制得當(dāng)、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量好、服務(wù)量達(dá)到上年度水平、基金支出計(jì)劃指標(biāo)有結(jié)余的，結(jié)余部分按照一定比例獎(jiǎng)勵(lì)給定點(diǎn)醫(yī)院，此項(xiàng)政策激發(fā)了定點(diǎn)醫(yī)院合理控制費(fèi)用和提高服務(wù)質(zhì)量、增加服務(wù)數(shù)量的積極性，2012年有14家醫(yī)院受到獎(jiǎng)勵(lì)；基金支出計(jì)劃超支的，超支部分按照合理負(fù)擔(dān)原則，綜合就醫(yī)人次和人頭人次比以及網(wǎng)絡(luò)監(jiān)管、日常巡查等考核情況，給予一定的彈性補(bǔ)貼，此項(xiàng)政策對(duì)于防止推諉重病患者、提高醫(yī)療服務(wù)效率發(fā)揮了積極的促進(jìn)作用，2012年有129家醫(yī)院得到彈性補(bǔ)貼8180萬元。對(duì)于冒名住院、小病大養(yǎng)、串換項(xiàng)目、超范圍收費(fèi)等違規(guī)行為發(fā)生的費(fèi)用，除當(dāng)月結(jié)算時(shí)扣除外，年終清算和彈性結(jié)算時(shí)均不納入支付范圍，并記入全年考核情況，與考核金兌付掛鉤。從2010-2012年，因違規(guī)被扣減考核金的定點(diǎn)醫(yī)院有41家次。

1.3 單病種結(jié)算的“兩個(gè)額度”

經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每年主動(dòng)與醫(yī)院開展單病種結(jié)算談判，通過規(guī)定每個(gè)病種（或治療項(xiàng)目）費(fèi)用的醫(yī)保支付額和患者自付額兩個(gè)額度，來實(shí)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用總量控制，促使定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低服務(wù)成本，提高服務(wù)效率。目前已有尿毒癥血液透析、子宮肌瘤、混合痔等數(shù)十個(gè)病種實(shí)行單病種結(jié)算。其中尿毒癥血液透析已在全市所有定點(diǎn)醫(yī)院推行，次均費(fèi)用較實(shí)行前下降23%，職工報(bào)銷比例由原來的80%提高到96%以上。2012年全市共有血透患者156人，年均減少統(tǒng)籌基金支出90萬元，個(gè)人年均減少支出13520元。其余病種次均醫(yī)療費(fèi)用較實(shí)行前下降20%以上。

2 主要成效

2.1 初步控制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲勢(shì)頭。從2008—2012年，在人頭人次比總體下降的情況下，次均醫(yī)療費(fèi)用上漲速度呈逐年下降態(tài)勢(shì)，2012年還出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)（見表），說明實(shí)施預(yù)算管理、總額控制達(dá)到了控制醫(yī)療費(fèi)用過快上漲目的。

表 2008-2012年次均費(fèi)用增速和人頭人次比

圖 2008-2012年職工住院自費(fèi)費(fèi)用變化

2.2 參保個(gè)人負(fù)擔(dān)有效減輕。由于總額控制指標(biāo)是以每個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)基金支出計(jì)劃反推各醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年醫(yī)療總費(fèi)用，并以醫(yī)療總費(fèi)用和報(bào)銷率來確定該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總控指標(biāo)。為此，醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際報(bào)銷水平直接決定該醫(yī)療機(jī)構(gòu)年度總指標(biāo)。就是說，報(bào)銷比例高的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，得到醫(yī)療費(fèi)用總控指標(biāo)就多，反之就少。這就要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)必須盡可能使用報(bào)銷比例高的藥品、檢查項(xiàng)目和材料，少用或不用自費(fèi)藥品或檢查項(xiàng)目，落實(shí)到參保人身上，就是報(bào)銷水平提高、個(gè)人負(fù)擔(dān)減輕。2008—2012年，職工住院自費(fèi)費(fèi)用占比明顯下降（見圖），參保人得到了實(shí)惠。

2.3 醫(yī)保制度保持穩(wěn)健運(yùn)行?？偪刂笜?biāo)制定的原則就是以收定支，收支平衡。在制定指標(biāo)過程中，選取了前三年數(shù)據(jù)，對(duì)基金支出各個(gè)盤子精確計(jì)算，既避免了超支風(fēng)險(xiǎn)，也不會(huì)出現(xiàn)基金沉淀過多、使用效率低下問題，全市統(tǒng)籌基金使用率始終保持在96%以上。說明實(shí)行總額控制下的付費(fèi)制度改革，維護(hù)了醫(yī)保制度的平穩(wěn)運(yùn)行。

2.4 促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)行為的轉(zhuǎn)變。實(shí)施醫(yī)療費(fèi)用總額控制，直接關(guān)系到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)濟(jì)利益，促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)提升服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)水平。部分醫(yī)院以往依靠大處方、大檢查等手段獲得收益，現(xiàn)在必須憑借過硬的技術(shù)和優(yōu)質(zhì)的服務(wù)來吸引參保人，通過增加服務(wù)人群數(shù)量和提高床位周轉(zhuǎn)率來實(shí)現(xiàn)醫(yī)院收益最大化。

3 體會(huì)與思考

3.1 預(yù)算是總額控制的基礎(chǔ)。預(yù)算的準(zhǔn)確性和精細(xì)程度決定了基金使用效率。全市各種預(yù)算指標(biāo)的制定均來源于信息系統(tǒng)數(shù)據(jù)支撐，公開透明，一視同仁，經(jīng)得起推敲和審查。如果醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本年度預(yù)算指標(biāo)有異議，各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可為醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供各種查詢服務(wù)。為了體現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)差異性，在向醫(yī)院下達(dá)年度總控指標(biāo)時(shí)，將醫(yī)院按照級(jí)別、類別不同進(jìn)行分組，確定不同的次均費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)，同組醫(yī)院執(zhí)行相同的次均費(fèi)用區(qū)間、報(bào)銷比例、彈性補(bǔ)貼辦法，確保下達(dá)指標(biāo)的科學(xué)性、準(zhǔn)確性和可執(zhí)行性。

3.2 制定適宜的超支補(bǔ)助辦法。實(shí)行總額控制，不能僅僅為了控制費(fèi)用而過度壓低醫(yī)療費(fèi)用指標(biāo)，或硬性將合理超支由醫(yī)療機(jī)構(gòu)承擔(dān)，否則最終受損失的將是參保人。為此，淄博市在進(jìn)行年度預(yù)算時(shí)，充分預(yù)留一部分資金，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供的超指標(biāo)的合理服務(wù)給予補(bǔ)償，避免出現(xiàn)推諉病人、降低服務(wù)質(zhì)量等現(xiàn)象，保障參保人合法權(quán)益。

3.3 亟需完善分級(jí)診療體系。當(dāng)前醫(yī)療資源仍然過度集中在大城市、大醫(yī)院，分級(jí)診療體系不完善或尚未形成。隨著生活水平不斷提高，參保人醫(yī)療需求不斷增長(zhǎng)，到三級(jí)醫(yī)院就醫(yī)的愿望越來越突出，很多大醫(yī)院都出現(xiàn)了“一床難求”的局面，僅僅依靠醫(yī)保付費(fèi)改革來控制醫(yī)療費(fèi)用過快增長(zhǎng)或形成正向的就醫(yī)導(dǎo)向，顯得勢(shì)單力薄。支付制度改革不是萬能的，其他醫(yī)改措施的配套聯(lián)動(dòng)越來越迫切。

[1] 淄博市人民政府.關(guān)于印發(fā)淄博市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法的通知（淄政發(fā)[2007]87號(hào)）[Z].2007.

[2] 淄博市勞動(dòng)保障局,淄博市財(cái)政局,淄博市衛(wèi)生局.關(guān)于印發(fā)淄博市基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算管理辦法的通知（淄勞社發(fā)[2007]141號(hào)）[Z].2007.

[3] 周平.實(shí)施醫(yī)保付費(fèi)總額控制的初步效果-基于重慶市的實(shí)踐[J].中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)，2013，55（4）：34-36.

[4] 胡楊.“總控”如何繞過暗礁淺灘[J].中國(guó)社會(huì)保障，2013（2）：70-72.