經(jīng)肱三頭肌劈開入路治療C型肱骨遠端骨折的療效分析

王振龍 華強 嚴光建 劉宗超 吳佳奇 馬川 劉勇

肱骨遠端骨折類型復(fù)雜，常見的有肱骨髁上、髁間、內(nèi)外髁、小頭骨折等。按照AO／ASIF 分型，對于累及完全關(guān)節(jié)面的C型骨折，臨床處理較為棘手。且由于肱骨遠端特異的解剖形態(tài)和組織構(gòu)成，對手術(shù)入路的選擇和內(nèi)固定的植入仍未達到統(tǒng)一標準。本研究收集2011年1月至2013年1月期間的43例C型肱骨遠端骨折患者，均采取經(jīng)肱三頭肌劈開入路鋼板內(nèi)固定治療，效果良好，現(xiàn)報告如下。

資料與方法

一、一般資料

本組共43例患者，男27例，女16例；年齡19．0～67．0歲，平均（39．6±13．5）歲。均為新鮮閉合性骨折。合并臟器損傷7例（胸腔損傷4例，腹腔損傷3例），合并腦外傷4例，合并尺神經(jīng)損傷3例，合并其他部位骨折6例（腰椎骨折2例，鎖骨骨折1例，尺橈骨骨折1例，肱骨干骨折2例）。按照AO／ASIF 分型：C1型17例，C2型15例，C3型11例。

二、手術(shù)方法

采用臂叢神經(jīng)阻滯麻醉或全身麻醉，患者取側(cè)臥位，若合并傷不能側(cè)臥位者可采取仰臥位，患肢置于胸前，傷臂近側(cè)綁一氣性止血帶。取肘后正中縱形切口，以尺骨鷹嘴為中心，向近側(cè)延長約5 cm，但不超過肱骨1／3，以免損傷橈神經(jīng)，向遠側(cè)延長3～5 cm，繞過鷹嘴尖端。切開皮膚、深筋膜，在尺神經(jīng)溝中摸認尺神經(jīng)，將其充分游離并套入一根橡皮條輕輕牽向內(nèi)側(cè)予以保護?？v行劈開肱三頭肌，銳性、完整地剝離附著在尺骨鷹嘴上的腱性部分，并向兩側(cè)牽開，顯露尺骨鷹嘴、肘關(guān)節(jié)和肱骨遠端，屈曲肘關(guān)節(jié)，更好地顯露滑車部骨折，用手指在鷹嘴窩觸摸協(xié)助將粉碎骨折塊復(fù)位。復(fù)位成功后用交叉克氏針臨時固定，在C型臂X線機透視下，骨折復(fù)位滿意后，根據(jù)術(shù)中骨折復(fù)位情況及手術(shù)創(chuàng)傷大小，優(yōu)先使用“Y”形鋼板，若“Y”形鋼板不合適，則選取雙重建鋼板塑形后固定，擰入螺釘后檢查骨折固定牢固性，視鋼板固定牢固情況拔出、留用或者部分留用克氏針。對于合并有尺神經(jīng)損傷的患者術(shù)中探查，本組所有病例探查未見尺神經(jīng)離斷，術(shù)中若見內(nèi)固定物對尺神經(jīng)產(chǎn)生摩擦，則將尺神經(jīng)兩端游離并前置。術(shù)中若對附著在尺骨鷹嘴上的肱三頭肌肌腱剝離太多，可用直徑2 mm的克氏針鉆孔，用大號可吸收縫線縫合固定。依次縫合切口，常規(guī)放置引流管。

三、術(shù)后處理

術(shù)后抬高患肢，常規(guī)使用靜脈抗炎、脫水消腫及活血化淤類藥物對癥治療，并口服吲哚美辛預(yù)防異位骨化。術(shù)后第1天待疼痛緩解后即開始腕、手、肩等關(guān)節(jié)的活動，并行肌肉等長收縮鍛煉；術(shù)后3～7 d開始活動肘關(guān)節(jié)，必要時可在CPM 機幫助下行機能鍛煉，循序漸進，時間逐步延長；14 d后視傷口愈合情況拆線，拆線后用我科中藥熏洗，每天2次，2周為一個療程；8～12周后行肌肉強度和耐久力的訓(xùn)練。術(shù)后定期復(fù)查X線片，了解骨折愈合情況。

四、術(shù)后評價標準

所有患者在取出內(nèi)固定前均采用Mayo肘關(guān)節(jié)功能評分（Mayo elbow performance score，MEPS）標準進行臨床療效評定：滿分100分，優(yōu)≥90分，良75～89分，中61～74分，差≤60分。

結(jié) 果

本組有40例切口Ⅰ／甲愈合，3例切口紅腫有滲出液，取滲出液進行藥敏培養(yǎng)，2例細菌培養(yǎng)陰性，考慮內(nèi)置物及克氏針針尾刺激引起異物反應(yīng)；1例細菌培養(yǎng)陽性，考慮感染。上述3例切口通過加強換藥及抗感染治療，均延遲愈合。所有患者術(shù)后均獲得24．0～36．0個月隨訪，平均（29．5±4．3）個月，無骨不愈合及內(nèi)固定斷裂情況發(fā)生，除3例合并尺神經(jīng)損傷患者，術(shù)后3個月逐漸神經(jīng)恢復(fù)。按照MEPS標準：優(yōu)18例，良20例，中3例，差2例，優(yōu)良率為88．4%。其中評價差的2例為“Y”形鋼板固定（C3型1例，C2型1例），主要原因是其術(shù)后2周復(fù)查X線檢查見克氏針內(nèi)固定松動，經(jīng)皮拔出松動的克氏針并予以石膏托制動，錯過了早期功能鍛煉的最佳時機。此2例患者在取出內(nèi)固定后，臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下予以肘關(guān)節(jié)周圍松解術(shù)，術(shù)后積極鍛煉，功能明顯好轉(zhuǎn)。典型病例圖像資料見圖1。

討 論

C型肱骨遠端骨折，屬于復(fù)雜的肘關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，由于局部解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜、肘關(guān)節(jié)前方缺乏骨性阻擋等特點，其臨床治療難度大、療效差［1］。隨著手術(shù)入路、內(nèi)固定物及康復(fù)計劃的改進和提高，該型骨折的治療和預(yù)后有了顯著改善。

一、手術(shù)技巧

1．重建肱骨遠端 重建肱骨遠端有兩種策略：①先復(fù)位固定關(guān)節(jié)面，使肱骨髁間骨折轉(zhuǎn)化為肱骨髁上骨折，然后與肱骨干對合固定；②先將內(nèi)上髁或外上髁均復(fù)位固定到肱骨干上，再重建關(guān)節(jié)面，最后復(fù)位固定對側(cè)髁。本組43例患者均采取上述兩種策略復(fù)位，C1、C2型骨折采取第一種策略復(fù)位；關(guān)節(jié)內(nèi)粉碎的C3型骨折選擇第二種策略，術(shù)中均能有效、快速地復(fù)位骨折，術(shù)后骨折對位、對線均可。

2．堅強固定 無論是在骨折復(fù)位過程中，還是復(fù)位之后，都需要不同程度的固定。因為C型肱骨遠端骨折的復(fù)位無法一次性完成，所以復(fù)位過程中暫時的固定是非常重要的，這主要依賴于克氏針，有時也可選擇拉力螺釘。無論采取何種策略復(fù)位，在鋼板植入前，不同型號的克氏針交叉固定，初步維持骨折的大體復(fù)位，然后將雙重建鋼板或“Y”形鋼板植入固定。為了達到堅強內(nèi)固定的目的，應(yīng)該做到：①每枚螺釘應(yīng)足夠長，能抓持到一個固定在對側(cè)鋼板上的骨折塊上，且應(yīng)穿過鋼板；②遠端骨塊盡量多地放置螺釘；③使用的鋼板應(yīng)足夠堅硬以避免骨折愈合之前鋼板被折斷或彎曲。鋼板固定后檢查骨折固定的牢固性，視鋼板固定牢固情況拔出或留用克氏針，必要時可用拉力螺釘加強內(nèi)固定。本組病例無骨不愈合及內(nèi)固定斷裂等并發(fā)癥發(fā)生。

圖1 患者，男，62歲，因車禍傷致右肘疼痛、腫脹伴活動受限3 h入院

3．手術(shù)切口 手術(shù)切口與骨折的顯露和精確復(fù)位、內(nèi)固定物的方便植入等緊密相關(guān)。盡管經(jīng)肱三頭肌劈開入路與經(jīng)尺骨鷹嘴截骨入路相比，對骨折的顯露有所不及，但本研究中利用肘關(guān)節(jié)的屈曲角度來顯露滑車，能夠有效地彌補這一不足。有研究表明肘關(guān)節(jié)屈曲45°～60°時，可進行髁間骨折的復(fù)位固定［2］。同時筆者也發(fā)現(xiàn)肱骨遠端骨折時肱三頭肌往往有廣泛撕裂，這對經(jīng)肱三頭肌縱劈開入路更為有利［3］。

二、手術(shù)入路的選擇

肱骨遠端骨折的手術(shù)入路很多，但臨床上比較常用的有尺骨鷹嘴截骨入路、肱三頭肌舌形肌瓣入路、肱三頭肌劈開入路和內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路這四種。前三種入路主要用于C型肱骨遠端骨折，而內(nèi)外側(cè)聯(lián)合入路因手術(shù)區(qū)顯露較差，在A、B型肱骨遠端骨折中應(yīng)用較多。筆者認為手術(shù)入路的選擇應(yīng)主要考慮骨折的顯露和盡量少的組織損傷。對于肱骨遠端骨折的顯露，Wilkinson等［4］的研究表明，尺骨鷹嘴截骨入路可顯露關(guān)節(jié)面達57%，肱三頭肌舌形肌瓣入路可達46%，而肱三頭肌劈開入路卻只有35%。然而，尺骨鷹嘴截骨入路需人為破壞正常的解剖結(jié)構(gòu)，患者大多難以接受［5］。目前有許多尺骨鷹嘴截骨方式，如“V”形截骨、橫行截骨、斜行截骨等，每種截骨方式最后都仍需內(nèi)固定器固定，無法解決電解反應(yīng)、應(yīng)力遮擋和影響術(shù)后影像觀察（進行CT 或MRI檢查時偽影太重）等一系列問題，而且髁間骨折一旦不能完全解剖復(fù)位，最終影響尺骨鷹嘴的解剖復(fù)位而繼發(fā)骨不連、延遲愈合、畸形愈合、內(nèi)固定物的脫出等并發(fā)癥。肱三頭肌舌形肌瓣入路破壞了伸肘裝置，術(shù)后制動時間較長，錯過了肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉的最佳時間，而且對肱三頭肌及周圍軟組織損傷大，造成肌肉組織廣泛粘連和攣縮，現(xiàn)已較少采用［6］。肱三頭肌劈開入路手術(shù)操作簡單，對肱三頭肌及肌腱的損傷小，較好地保存了伸肘裝置，在堅強內(nèi)固定的情況下可以承受早期的功能鍛煉，術(shù)中巧妙地利用肘關(guān)節(jié)的屈曲角度，可以彌補其對肱骨遠端骨折顯露不足的缺點。目前多項回顧性對照研究表明肱三頭肌劈開入路與鷹嘴截骨入路在功能效果方面無明顯差異［7］。本組43例患者均采用肱三頭肌劈開入路行骨折復(fù)位內(nèi)固定術(shù)，基本達到了對骨折關(guān)節(jié)面的良好顯露，并保存了伸肌裝置，術(shù)后MEPS標準評分優(yōu)良率達88．4%。

三、內(nèi)固定的選擇

肱骨遠端獨特的解剖形態(tài)決定其骨折內(nèi)固定方式多樣，主要有克氏針、螺釘、單鋼板、雙鋼板、“Y”形鋼板等。C型肱骨遠端骨折治療需要堅強的內(nèi)固定和近似解剖復(fù)位，“Y”形鋼板和雙鋼板符合此要求?！癥”形鋼板屬于解剖型鋼板，兩分叉的設(shè)計結(jié)構(gòu)使其分別貼在肱骨內(nèi)、外髁上，無需塑性，而且不占據(jù)鷹嘴窩，肘關(guān)節(jié)屈伸活動不受影響［8］，但其分叉角度固定對于復(fù)雜多變的肱骨遠端骨折是一大缺陷，而且其平面固定強度有限。鑒于此，目前AO 多推薦雙鋼板固定，利用2塊重塑鋼板，按照復(fù)位好的骨折端的形狀予以塑形，使其緊密地將肱骨髁間、髁上直至肱骨干固定成為一個整體，起到堅強固定的效果，有利于肘關(guān)節(jié)早期功能鍛煉。謝志新等［9］也證實了雙鋼板固定治療肱骨髁間骨折，術(shù)后肘關(guān)節(jié)活動功能優(yōu)于“Y”形鋼板固定。仇繼任等［10］對比肱骨髁間骨折的三種治療方式，雙髁塑形鋼板和“Y”形鋼板固定均可獲得良好的術(shù)后肘關(guān)節(jié)功能，但前者的內(nèi)固定失敗率低于后者。本研究尚未對雙鋼板和“Y”形鋼板固定的療效進行對照研究，本組有2例“Y”形鋼板固定患者術(shù)后2周復(fù)查X線檢查見克氏針內(nèi)固定松動，盡管例數(shù)過少，無統(tǒng)計學(xué)意義，但可間接反應(yīng)出“Y”形鋼板固定強度相對不足的缺點。對此筆者的做法是術(shù)前兩種內(nèi)固定都常規(guī)預(yù)備，待骨折初步復(fù)位后，先用“Y”形鋼板比較，若鋼板的分叉角度、大小合適，則優(yōu)先使用“Y”形鋼板固定，其固定方便、無需過多地塑形，可以節(jié)約手術(shù)時間、減少創(chuàng)傷。一旦術(shù)中選擇“Y”形鋼板作為內(nèi)固定物，患者需盡量多使用克氏針或拉力螺釘輔助加強固定，術(shù)后根據(jù)鋼板的固定強度，合理安排患者功能鍛煉的時間、頻率等，盡量避免內(nèi)固定松動、失效及骨折不愈合的發(fā)生。

［1］王亞斌，張云慶，周正明，等．肱骨髁間骨折的內(nèi)固定治療［J］．骨科，2012，3（2）：80－82．

［2］張貴林，李楠，伊明江，等．經(jīng)肱三頭肌兩側(cè)入路治療肱骨髁間骨折［J］．中華骨科雜志，2001，21（5）：275－278．

［3］曾昭玦，陳永雄，梁國平．縱劈肱三頭肌入路雙鋼板內(nèi)固定治療肱骨髁間骨折35例［J］．廣東醫(yī)學(xué)院學(xué)報，2011，29（4）：404－405．

［4］Wilkinson JM，Stanley D．Posterior surgical approaches to the elbow：a comparative anatomic study［J］．J Shoulder Elbow Surg，2001，10（4）：380－382．

［5］Ziran BH，Smith WR，Balk ML，et al．A true tricepssplitting approach for treatment of distal humerus fractures：apreliminary report［J］．J Trauma，2005，58（1）70－75．

［6］Ulusal AE，Boz U，Sert?z Z，et al．［Approaches to distal humeral fractures in adults and comparison of treatment results］［J］．Acta Orthop Traumatol Turc，2006，40（1）：22－28．

［7］Pajarinen J，Bj?rkenheim JM．Operative treatment of type C intercondylar fractures of the distal humerus：results after a mean follow－up of 2 years in a series of 18 patients［J］．J Shoulder Elbow Surg，2002，11（1）：48－52．

［8］程煜方，魏忠民，張克良，等．鷹嘴截骨入路Y型鎖定鋼板治療肱骨髁間骨折［J］．骨科，2011，2（3）：113－116．

［9］謝志新，吳迪，虢新蓮，等．Y 形鋼板和雙鋼板經(jīng)不同置入途徑治療肱骨髁間骨折的比較［J］．中國組織工程研究與臨床康復(fù)，2011，15（17）：3103－3108．

［10］仇繼任，陸茂德，葛順杰，等．尺骨鷹嘴截骨入路3種內(nèi)固定法治療肱骨髁間骨折療效比較［J］．重慶醫(yī)學(xué)，2011，40（29）：2989－2991．