基于中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)優(yōu)化濕疹辨證論治質(zhì)量的一點(diǎn)思考

摘 要：濕疹作為一種常見(jiàn)的，多發(fā)的，過(guò)敏性皮膚病，于反復(fù)發(fā)作，常易遷延成慢性，較難徹愈。中醫(yī)藥治療方法雖眾，但仍存在很多不足和爭(zhēng)議。為進(jìn)一步規(guī)范、優(yōu)化中醫(yī)辨治濕疹的方法，提高治療質(zhì)量，本文從中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)與濕疹相關(guān)性的角度出發(fā)，認(rèn)為應(yīng)當(dāng)深入探討濕疹患者的中醫(yī)體質(zhì)特征，加強(qiáng)濕疹辨證與體質(zhì)類型之間相關(guān)性的研究，分析、歸納體質(zhì)在濕疹發(fā)病、病理演變中發(fā)揮的作用，從而更好地發(fā)揮中醫(yī)藥治療濕疹的特色和優(yōu)勢(shì)；為濕疹的防治提供新的思路和方法。

關(guān)鍵詞：濕疹；中醫(yī)體質(zhì)；皮膚病辨證

中圖分類號(hào)：R758.23

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1007-2349（2013）05-0013-03

濕疹類皮膚病是由多種內(nèi)外復(fù)雜因素引起的一種常見(jiàn)的，過(guò)敏性、炎癥性皮膚病，具有皮疹多樣性、對(duì)稱發(fā)作、滲出傾向、劇烈瘙癢等特點(diǎn)，常容易復(fù)發(fā)，病程遷延。濕疹在皮膚病中占有一定的比例，約占全部變態(tài)反應(yīng)性疾病的58.53%[1]。近年來(lái)濕疹發(fā)病率正逐步呈上升趨勢(shì)。由于濕疹皮疹瘙癢劇烈，急性期有較明顯的滲出傾向，慢性反復(fù)發(fā)作使皮膚干燥、粗糙、苔蘚樣變，不但影響美觀，而且嚴(yán)重影響到患者的工作和生活。

本類疾病的發(fā)病原因，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為是由復(fù)雜的內(nèi)外激發(fā)因子引起的一種遲發(fā)型變態(tài)反應(yīng)，但病理機(jī)制仍不十分清楚。雖然，近年來(lái)濕疹發(fā)病機(jī)制及相關(guān)因素的研究涉及面很廣，在遺傳學(xué)、免疫學(xué)、超抗原、細(xì)胞因子等方面已取得一些進(jìn)展，但是仍然缺乏特異性和針對(duì)性，不能真正、全面、完整地揭示其本質(zhì)。目前濕疹的西醫(yī)治療無(wú)特效藥物，大多為對(duì)癥治療，西藥雖然能較快緩解癥狀，但副作用較大且停藥后易復(fù)發(fā)，不良反應(yīng)較多，也不能改變患者變態(tài)反應(yīng)體質(zhì)。而中藥具有西藥無(wú)法替代的優(yōu)勢(shì)，且中藥能調(diào)理體質(zhì)，達(dá)到提高鞏固療效的目的[2]。

1 中醫(yī)辨證論治濕疹的研究現(xiàn)狀

根據(jù)臨床特征及發(fā)病部位的不同，濕疹相當(dāng)于中醫(yī)古籍中記載的“濕瘡”、“浸淫瘡”、“旋耳瘡”、“繡球風(fēng)”、“四彎風(fēng)”等病。本病的基本病因病機(jī)，《諸病源候論》中提到：“浸淫瘡，心家有風(fēng)熱，發(fā)于肌膚……”。清《醫(yī)宗金鑒·外科心法要訣》中概括為“由心火脾濕受風(fēng)而成”，“濕熱內(nèi)搏，滯于膚腠，外為風(fēng)乘，不得宣通”。現(xiàn)代中醫(yī)醫(yī)家繼承前人的理論，并應(yīng)用中醫(yī)辨證論治，對(duì)濕疹的證治規(guī)律不斷探索、研究、總結(jié)，以期達(dá)到更好的臨床療效。

1.1 中醫(yī)治療方法 辨證論治濕疹是采用最廣泛的方法，也是符合中醫(yī)臨床診療特色的。國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)常見(jiàn)病證診療常規(guī)》中，將濕疹辨證分為濕熱浸淫、脾虛濕蘊(yùn)、血虛風(fēng)燥三型。臨床報(bào)道濕疹證型分類較多，名稱各異。曠燕飛[3]對(duì)1992～2008年，中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合治療濕疹的相關(guān)1864篇臨床研究文獻(xiàn)進(jìn)行分析，按中醫(yī)辨證論治原則及證候規(guī)范方法整理分類，得出臨床濕疹診療主要辨為：濕熱證、血燥證、風(fēng)熱證、脾虛濕蘊(yùn)證四大證型。

醫(yī)生根據(jù)西醫(yī)病情、病程分期的方法，采用分期辨治。針對(duì)急性濕疹，亞急性濕疹，慢性濕疹不同時(shí)期，進(jìn)行中醫(yī)辨證。運(yùn)用辨證與病期相結(jié)合的方法，均取得較好療效[4～7]。

根據(jù)濕疹的病因大多圍繞“風(fēng)、濕、熱”以及日久濕戀傷陰，血虛失潤(rùn)的機(jī)制，也有研究者結(jié)合自身的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，采用成方或驗(yàn)方加減治療。亦或采用清熱利濕，祛風(fēng)止癢，滋陰，活血等中藥外洗外擦。以及內(nèi)服外治結(jié)合，穴位注射等等。總之，濕疹中醫(yī)藥診療方法多樣，內(nèi)容豐富。

1.2 中醫(yī)辨治濕疹存在的不足 雖然多種中醫(yī)藥治療方法的應(yīng)用，臨床治療濕疹療效顯著，但也存在許多不足和爭(zhēng)議，例如辨證類型繁多，濕疹分型和中醫(yī)臨床辨證的不統(tǒng)一，療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一等問(wèn)題。

濕疹由于臨床表現(xiàn)多型，病程階段不同表現(xiàn)各異，而且其復(fù)雜性還表現(xiàn)在，局部皮損辨證與整體辨證會(huì)存在不一致的情況，因此證型組合較為復(fù)雜。例如曠燕飛[3]等的統(tǒng)計(jì)中，雖然主要證候類型只有四個(gè)，但是其中的亞型有26個(gè)證型之多。對(duì)分期辨治的方法有些學(xué)者[8]持不同意見(jiàn)，認(rèn)為不能簡(jiǎn)單地以西醫(yī)的急性、亞急性、慢性濕疹與中醫(yī)辨證分型套用。許多報(bào)道療效顯著的單方驗(yàn)方及治療手法，則難以有后續(xù)的研究和推廣使用。

由于缺乏規(guī)范、統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)來(lái)確切評(píng)價(jià)和比較藥物及療法間的療效，導(dǎo)致了中醫(yī)藥辨證治療濕疹雖然具有良好效果，但許多臨床經(jīng)驗(yàn)較難被統(tǒng)一、認(rèn)可并上升到理論水平去指導(dǎo)臨床辨證用藥。因此，加強(qiáng)濕疹中醫(yī)病因病機(jī)和辨證規(guī)律的研究十分必要。如何更加科學(xué)地歸納濕疹的證候規(guī)律，優(yōu)化、規(guī)范其辨證方法，尋找濕疹診療的新思路和方法，值得積極探討、研究。

2 中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)與濕疹辨治的關(guān)系

2.1 中醫(yī)體質(zhì)與病證的關(guān)系 辨證論治是中醫(yī)的特色毋庸置疑，其核心就是“個(gè)體化診療”。而“個(gè)體化”本身就包括了體質(zhì)差異。體質(zhì)與證候之間有內(nèi)在、密切聯(lián)系。體質(zhì)是個(gè)體生命過(guò)程中，在先天遺傳和后天獲得的基礎(chǔ)上，表現(xiàn)出的形態(tài)結(jié)構(gòu)、生理機(jī)能以及心理狀態(tài)等方面綜合的、相對(duì)穩(wěn)定的特質(zhì)。體質(zhì)的偏頗是導(dǎo)致疾病發(fā)生的重要因素。體質(zhì)類型決定對(duì)病邪的易感性和病變過(guò)程中的傾向性；體質(zhì)因素參予并影響不同證候與病機(jī)的形成；體質(zhì)特性影響著病程與轉(zhuǎn)歸[9]?？梢哉f(shuō)，證候是致病因素作用于人體體質(zhì)，在體質(zhì)基礎(chǔ)上演變和發(fā)展以后形成的臨床類型。

近年來(lái)，隨著中醫(yī)體質(zhì)學(xué)發(fā)展的逐步完善、規(guī)范，圍繞中醫(yī)體質(zhì)與疾病關(guān)系的研究日漸增多。通過(guò)體質(zhì)調(diào)查研究，中風(fēng)病、冠心病、糖尿病、痛風(fēng)、甲狀腺疾病、消化性潰瘍、慢性膽囊炎、脂肪肝、不孕癥、老年抑郁癥、亞健康、兒童哮喘、骨質(zhì)疏松等多種疾病中，各自都有著明顯的臨床體質(zhì)類型特征。

2.2 中醫(yī)體質(zhì)與皮膚病辨治密切相關(guān) 在皮膚病方面，體質(zhì)學(xué)說(shuō)對(duì)許多皮膚疾病的防治也有著重要的指導(dǎo)意義。早在《靈樞·經(jīng)脈》中就有“虛則生疣”的說(shuō)法；《諸病源侯論·漆瘡侯》則記載：“漆有毒，人有稟性畏漆，但見(jiàn)漆便中其毒。”稟性即指人的體質(zhì)；《醫(yī)宗金鑒》中也認(rèn)為“漆瘡”的病因是“此證由人之腠理不密，感漆辛熱之毒而生”。明·申斗垣《外科啟玄》中也提到：“病分寒熱者，是人素稟之偏?！m萬(wàn)病莫越于此，豈止癰疽疔腫乎。”“肥人多濕多痰，多氣虛，……故氣虛之人生瘡瘍故多癰。……宜內(nèi)托之，使邪不內(nèi)陷則易潰而易完。夫瘦人多火多血虛，……筋骨瘦而不勝于寒，……如生瘡瘍則多疽，……屬陰，……故疽多附于骨，肉色不變，故難潰，潰而難完。”

可見(jiàn)體質(zhì)是疾病，包括皮膚病，發(fā)生的重要物質(zhì)基礎(chǔ)，中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)對(duì)皮膚病診治的重要性，主要體現(xiàn)在發(fā)病、疾病的從化、治未病等方面，且有其獨(dú)特性[10]。比如楊文信認(rèn)為，稟賦不耐，氣血不足之體質(zhì)，是慢性蕁麻疹的發(fā)病基礎(chǔ)，將中醫(yī)學(xué)體質(zhì)理論靈活運(yùn)用于慢性蕁麻疹的治療，臨床療效良好[11]。

還有謝知音等人，關(guān)于銀屑病的中醫(yī)體質(zhì)研究報(bào)道，雖然頻數(shù)比例及體質(zhì)類型有差別，但都發(fā)現(xiàn)患者容易表現(xiàn)出氣虛型和氣郁型體質(zhì)[12～13]。其體質(zhì)不同，證候類型，病情輕重等有著明顯差異。

許多皮膚病，尤其濕疹，常常存在局部皮損辨證與整體辨證不一致的情況，因此更應(yīng)當(dāng)注重內(nèi)在體質(zhì)與外部皮損兼顧，整體狀態(tài)的辨證，綜合分析。辨質(zhì)是辨證的前提，在辨質(zhì)基礎(chǔ)上再辨證，能夠提高辨證的精確度；因質(zhì)論治與辨證論治結(jié)合，將顯著提高治療效果[14]。

2.3 濕疹辨“質(zhì)”論治的研究及思考 有學(xué)者認(rèn)為，濕疹患者具有一定的過(guò)敏素質(zhì)，濕疹是在遺傳背景支配下，受環(huán)境因素和身體健康狀態(tài)等因素的激發(fā)，導(dǎo)致機(jī)體處于一種致敏狀態(tài)[15～16]，有許多學(xué)者認(rèn)為脾虛濕盛是導(dǎo)致濕疹類疾病發(fā)病的重要病理基礎(chǔ)，脾虛是此類患者的體質(zhì)傾向[17]。宋坪[18]在治療慢性濕疹時(shí)，除分型施治外也提出，應(yīng)根據(jù)患者的個(gè)體差異隨證加減，對(duì)獲得較好的療效至關(guān)重要。

通過(guò)文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，探討中醫(yī)體質(zhì)特點(diǎn)與濕疹的發(fā)生、變化與預(yù)后轉(zhuǎn)歸等方面關(guān)系的內(nèi)容較少，僅有袁安香等根據(jù)著名體質(zhì)學(xué)專家王琦教授的體質(zhì)九分法，通過(guò)小兒體質(zhì)調(diào)查問(wèn)卷判定小兒濕疹的體質(zhì)類型，結(jié)論是小兒濕疹證型與中醫(yī)體質(zhì)類型關(guān)系密切：特稟質(zhì)、痰濕質(zhì)與小兒濕疹的關(guān)系密切；特稟質(zhì)、痰濕質(zhì)易遷延為慢性；痰濕質(zhì)的小兒易患濕熱并重證；易并發(fā)過(guò)敏性鼻炎[19]。

陳立翠[20]，莊嚴(yán)[21]以六分法的分類標(biāo)準(zhǔn)，將濕疹患兒臨床癥狀與各型體質(zhì)相關(guān)的特點(diǎn)進(jìn)行了對(duì)應(yīng)分析，結(jié)果大致相同，各體質(zhì)類型所占研究總數(shù)的比例分布由高到低均排列為肺熱陽(yáng)盛質(zhì)、痰濕膩滯質(zhì)、陰虛燥紅質(zhì)、氣虛倦怠質(zhì)、陽(yáng)虛遲冷質(zhì)與平和正常質(zhì)。

由上可見(jiàn)，濕疹與中醫(yī)體質(zhì)關(guān)系的研究還有待進(jìn)一步深入、拓展。目前只有關(guān)于小兒的少量研究，采用分類標(biāo)準(zhǔn)與國(guó)家認(rèn)可的標(biāo)準(zhǔn)有一定差異，這可能與小兒的生理發(fā)育特點(diǎn)有關(guān)。沒(méi)有相關(guān)成人濕疹的中醫(yī)體質(zhì)類型研究資料。而且也缺乏結(jié)合體質(zhì)類型，開展治療、預(yù)防干預(yù)的報(bào)道內(nèi)容。

濕疹病的發(fā)病以及復(fù)發(fā)、加重都與遺傳、性別、年齡、地域、誘發(fā)因素等體質(zhì)因素密切相關(guān)，這些易感因素提示濕疹患者具有易感體質(zhì)。因此有必要加強(qiáng)對(duì)濕疹辨證與體質(zhì)類型之間相關(guān)性的研究，探討濕疹患者的中醫(yī)體質(zhì)特征。通過(guò)對(duì)濕疹患者體質(zhì)類型和證候特點(diǎn)之間的關(guān)聯(lián)性進(jìn)行深入研究，分析、歸納體質(zhì)在濕疹發(fā)病、病理演變中發(fā)揮的作用，從而讓臨床診療更具有目的性、科學(xué)性和針對(duì)性，更好地提高治療效果，更好地發(fā)揮中醫(yī)藥在診療中的特色和優(yōu)勢(shì)。為濕疹的防治及改善患者生活質(zhì)量，提供新的思路和方法。

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（收稿日期：2013-03-19）