中西醫(yī)結(jié)合治療兒童紫癜性腎炎蛋白尿59例臨床觀察

關(guān)鍵詞：中西醫(yī)結(jié)合；兒童紫癜性腎炎；蛋白尿；辨證治療

中圖分類號(hào)：R692.3

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B

文章編號(hào)：1007-2349（2013）05-0034-02

過(guò)敏性紫癜性腎炎（HSPN）是兒童常見(jiàn)的繼發(fā)性腎小球疾病，是指在過(guò)敏性紫癜病程6月內(nèi)出現(xiàn)血尿和（或）蛋白尿[1]。臨床最多見(jiàn)的是血尿和蛋白尿，甚至有達(dá)腎病水平的蛋白尿。本科在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上，結(jié)合中醫(yī)辨證，采用中西醫(yī)結(jié)合治療，取得較為滿意的效果，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 觀察病例均為昆明醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院腎臟風(fēng)濕科2010年1月～2012年12月收治的住院患兒116例，其中男69例，女47例；年齡5～16歲，平均年齡（8.7±2.6）歲。將116例患兒隨機(jī)分為2組，治療組59例，對(duì)照組57例。2組一般資料經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，無(wú)顯著性差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 均符合過(guò)敏性紫癜性腎炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。紫癜性腎炎臨床表現(xiàn)為血尿和蛋白尿或孤立性蛋白尿（24 h尿蛋白定量>150 mg/d），甚至腎病水平的蛋白尿（24 h尿蛋白定量>50 mg/kg）。

1.3 中醫(yī)辨證分型

1.3.1 熱毒夾瘀型 紫癜顏色鮮紅伴發(fā)熱、咽痛或伴關(guān)節(jié)腫痛、腹痛、便血、尿血，小便黃，大便干結(jié)，舌紅，脈細(xì)數(shù)。

1.3.2 陰虛血熱型 皮膚紫癜、腰痛、關(guān)節(jié)痛、盜汗、手足心熱、咽干、口渴、血尿，舌紅少苔，脈弦細(xì)數(shù)。

1.3.3 脾腎陽(yáng)虛型 皮膚紫癜時(shí)隱時(shí)現(xiàn)，色淡，易復(fù)發(fā)，間斷腹痛，伴面色少華，神疲乏力，食欲不振，血尿、蛋白尿反復(fù)出現(xiàn)，下肢浮腫，舌淡，脈虛。

1.3.4 氣陰兩虛型 面色白無(wú)華，精神倦怠，紫斑隱約散在，少氣懶言，腰膝酸軟無(wú)力，血尿、蛋白尿持續(xù)出現(xiàn)，下肢浮腫，舌淡、苔白，脈沉細(xì)。

2 治療方法

2.1 對(duì)照組

2.1.1 一般治療 對(duì)于有皮膚紫癜的患兒，停止食用可疑致敏的食物及藥物，同時(shí)給予抗過(guò)敏治療，如氯雷他定、葡萄糖酸鈣、維生素C等。合并感染者根據(jù)病原菌酌情給予抗感染治療。

2.1.2 西醫(yī)治療 按病理分型選擇治療方案。（1）非腎病水平蛋白尿（Ⅱb、Ⅲa）：臨床表現(xiàn)為血尿和輕～中度蛋白尿（24 h尿蛋白定量>150 mg/d，24 h尿蛋白<50 mg/kg），腎臟病理檢查表現(xiàn)為系膜增生，<50%的腎小球新月體形成。治療方案：強(qiáng)的松（1.5～2 mg/kg/d）+雷公藤多甙片（1 mg/kg/d，青春期不用）+雙嘧達(dá)莫（3～5 mg/kg/d）+血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素受體阻斷劑（ARB），療程3月；（2）腎病水平蛋白尿（Ⅲb、Ⅳa）：表現(xiàn)為鏡下血尿，大量蛋白尿（24 h尿蛋白>50mg/kg），病理上多為彌漫性系膜增生伴新月體形成（50%～75%腎小球受累）。治療方案：甲基潑尼松龍沖擊（甲強(qiáng)龍15～30 mg/kg/d，最大量0.5 g/d，靜脈滴注，每日1次，連用3次為1療程，根據(jù)病情需要可追加1～2療程。隨后口服強(qiáng)的松1～2 mg/kg/d，逐漸減量至隔日頓服，按中長(zhǎng)程療法逐漸減量停藥）；環(huán)磷酰胺沖擊治療（8～12 mg/kg/d，靜脈滴注，每半月一次，每次2 d，累積量<150 mg/kg。加雙嘧達(dá)莫+ACEI或ARB。

2.2 治療組 在對(duì)照組治療的基礎(chǔ)上加用中醫(yī)治療。

2.2.1 熱毒夾瘀型 治以清熱解毒、涼血止血，方用犀角地黃湯合清營(yíng)湯加減：水牛角、白茅根各30 g，生地、白花蛇舌草各20 g，赤芍、白芍、丹皮、紫草、金銀花、連翹各15 g，大黃10 g，蟬蛻6 g。

2.2.2 陰虛血熱型 治以滋陰清熱、涼血散瘀，方用茜根散合六味地黃湯加減：生地20 g，丹皮、紫草、旱蓮草、山藥、茜草、澤瀉、徐長(zhǎng)卿、地骨皮、黃柏、女貞子各15 g，赤芍12 g，甘草10 g。

2.2.3 脾腎陽(yáng)虛型 治以健脾補(bǔ)腎，方用真武湯合實(shí)脾飲加減：黃芪、丹參、益母草各20 g，茯苓、白術(shù)、白芍、肉蓯蓉、蒼術(shù)各15 g，鹿角膠（烊化）10 g，生姜9 g，甘草6 g。

2.2.4 氣陰兩虛型 治以益氣養(yǎng)陰、活血祛瘀，方用參芪地黃湯加味：太子參、黃芪、丹參各20 g，生地、萸肉、旱蓮草、茜草、白芍、當(dāng)歸、紫草、山藥、玄參各15 g，益母草30 g，甘草6 g。

以上方藥每日1劑，水煎服，療程3月。

3 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 治愈：紫癜、關(guān)節(jié)痛、腹痛癥狀消失，或尿常規(guī)檢查蛋白轉(zhuǎn)陰，或24 h尿蛋白定量正常；尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)正常；顯效：紫癜、關(guān)節(jié)痛、腹痛癥狀消失，或尿常規(guī)檢查蛋白轉(zhuǎn)陰，尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少≥40%；有效：紫癜、關(guān)節(jié)痛、腹痛癥狀消失，尿常規(guī)檢查蛋白減少1個(gè)“+”，或24 h尿蛋白定量減少<40%。尿沉渣紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少<40%；無(wú)效：臨床表現(xiàn)與上述實(shí)驗(yàn)室檢查均無(wú)改善或加重者。

3.2 治療結(jié)果 見(jiàn)表1。

4 討論

過(guò)敏性紫癜（HSP）是兒童時(shí)期常見(jiàn)的以小血管炎為主要病變的變應(yīng)性血管炎，而紫癜性腎炎（HSPN）是其最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，其損害程度是決定HSP遠(yuǎn)期預(yù)后的重要因素。國(guó)內(nèi)外報(bào)道約30%～50%HSP患兒合并有HSPN。HSPN最常見(jiàn)為血尿加蛋白尿型，少數(shù)患者表現(xiàn)為單純蛋白尿及腎病綜合征。HSPN表現(xiàn)為蛋白尿的腎臟病理以Ⅲa較常見(jiàn)。

紫癜性腎炎歸屬于中醫(yī)“血證”、“紫癜”、“尿血”、“水腫”等范疇。中醫(yī)認(rèn)為本病是由于小兒稟賦不足，外邪入里，致肺脾腎三臟之虛是發(fā)生本病的主要因素。翟文生[3]認(rèn)為血瘀是此過(guò)程的中心環(huán)節(jié)。瘀致蛋白尿，血瘀內(nèi)阻，阻礙三焦水道的正常運(yùn)行，致使精微不能循行常道而外泄，以致形成蛋白尿。瘀致血尿，血阻腎絡(luò)，血不循經(jīng)而致血尿。HSPN的病理改變常表現(xiàn)為系膜增生性腎小球腎炎，這與中醫(yī)血瘀特點(diǎn)相符合[3]。孫郁芝認(rèn)為毒、瘀、虛是紫癜性腎炎的主要病機(jī)所在，本虛標(biāo)實(shí)是其病機(jī)特點(diǎn)，本虛多為氣虛、陰虛，標(biāo)實(shí)多為瘀血、熱毒、濕熱?；谏鲜霾C(jī)，中醫(yī)辨證施治多用清熱解毒、活血止血、祛瘀利濕、益氣養(yǎng)陰之品。

現(xiàn)代藥理研究表明，活血化瘀藥可促進(jìn)纖維蛋白溶解，抑制血小板聚集。生地、丹皮、紫草、茜草清熱涼血藥可以抑制毛細(xì)血管擴(kuò)張、通透性亢進(jìn)、滲出和水腫，有抗炎的作用。對(duì)本病的治療，本科通過(guò)臨床觀察認(rèn)為，對(duì)于非腎病水平蛋白尿采用中西醫(yī)結(jié)合治療優(yōu)于西醫(yī)治療，值得臨床推廣。

參考文獻(xiàn)：

[1]易著文.紫癜性腎炎的診治循證指南[J].中華兒科雜志，2009，47（12）：911～912.

[2]楊霽云.小兒腎臟病基礎(chǔ)與臨床.過(guò)敏性紫癜腎炎[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2000：236.

[3]翟文生，鄭宏.增生性腎小球腎炎血瘀為本初探[J].陜西中醫(yī)，2004，25（12）：1111～1112.

（收稿日期：2013-03-15）