對新《保險法》理賠程序與時限法律規(guī)制的研究

摘 要：新《保險法》關于理賠程序和時限的法律規(guī)制，體現(xiàn)了公平理賠、盡速理賠的價值目標，對解決理賠難問題發(fā)揮了重要作用，但仍存在與保險理賠實踐不夠契合、法律責任設置不完善等問題。本文從分析新《保險法》理賠程序與時限的相關規(guī)定入手，將其與保險理賠實踐進行對比，并研究違反程序與時限的法律后果，最后對如何進一步完善相關規(guī)定、增強法律的執(zhí)行效果提出了建議。

關鍵詞：理賠程序；時限；法律規(guī)制；《保險法》

Abstract：Legal regulation on the claim procedures and time limits of insurance claims in new Insurance Law reflects the values of claiming fairly and rapidly. It plays an important role in solving the problems of claiming in practice. But there are also some defects in the regulation，including being not able to perfectly fit the practice and not setting the effective legal sanctions. So the effect of law enforcement is weakened. This article begins with the regulation about claim procedures and time limits of insurance claims，then compares them with the practices and analyses the difference. It also studies the legal sanctions for illegal acts and provides some suggestions on further improving the regulations and strengthening law enforcement.

Key Words：claim procedures，time limit，legal regulation，Insurance Law

中圖分類號：F840.2 文獻標識碼：B 文章編號：1674-2265（2013）03-0067-04

保險理賠難向來為社會公眾和輿論所詬病。2009年修訂后的《保險法》（下稱新《保險法》）頒布后，各保險公司積極梳理理賠流程、改進理賠服務，理賠難問題得到有效改善。但新《保險法》關于理賠程序和時限的規(guī)定仍存在與保險理賠實踐不夠契合、相關法律責任設置不完善等問題。

一、保險理賠程序與時限法律規(guī)制的價值目標、結構及內容

（一）價值目標

損失補償是保險的基本功能，這一基本功能通過保險理賠得以實現(xiàn)。因此，理賠是保險合同權利義務關系的核心，關系到被保險人投保目的和權益的實現(xiàn)。保險理賠法律規(guī)制的價值目標之一，在于追求公平理賠。所謂公平理賠，有兩方面要求：一是被保險人對發(fā)生在保險責任范圍內的損失，有權按照保險合同的約定，獲得全面、充分的賠償；二是保險人應防止出現(xiàn)不合理的超賠和保險欺詐。保險理賠法律規(guī)制的價值目標之二，在于促進保險人盡速理賠。確保危險事故發(fā)生后，被保險人能及時得到賠償。

（二）新《保險法》關于理賠程序與時限法律規(guī)制的內容

為實現(xiàn)公平理賠和盡速理賠的價值目標，新《保險法》針對理賠的程序和時限作出了明確具體的規(guī)定，主要體現(xiàn)在條文的第21條至第25條（見表1）。

二、法律規(guī)制與理賠實踐的對比分析

（一）法律規(guī)制與理賠實踐流程的對照

新《保險法》對理賠流程設定為：損失通知→提供損失證明資料→核定損失→賠付或拒賠。在涉及保險人的每一個程序中，均作出了時限的要求。這樣的法律規(guī)制完全契合對公平、及時理賠的價值追求。

在理賠實務中，各家保險公司的流程雖然有一些細微差別，但總體可分為六個步驟：受理案件→現(xiàn)場查勘→損失確定→（被保險人提交單證材料）賠款理算→核賠→結案歸檔。其中，現(xiàn)場查勘和損失確定在實務中常合并為查勘定損（估損）。賠款理算和核賠是保險公司內部核算理賠款的兩個環(huán)節(jié)，也可以合并核賠。如此，保險公司理賠工作流程可描述為：受理案件→查勘定損→（被保險人提交單證材料）核賠→結案歸檔（見圖1）。

（二）法律規(guī)制與實踐流程差異分析

對比兩個流程，首尾兩個環(huán)節(jié)意義差異不大，中間環(huán)節(jié)由于涉及到理賠金額的確定，在理賠中最為關鍵，也最容易產(chǎn)生爭議。法律對于時限的規(guī)制也集中體現(xiàn)在這些環(huán)節(jié)。

比較法條中的“提供損失證明資料→核定損失”和實務中的“查勘定損→（被保險人提交單證材料）核賠”，二者差異的關鍵在于對法條中的“核定損失”該如何理解，其對應實務中的是“查勘定損”還是“核賠”環(huán)節(jié)？不同的解釋會對實際執(zhí)行效果產(chǎn)生很大的影響。

若將“核定損失”視為“查勘定損”，則按照新《保險法》第23條和第24條的規(guī)定，被保險人提出賠償請求且提供相關損失證明材料是查勘定損期限的起點。若如此，首先從被保險人角度來說，其規(guī)定是非常不利的。法律之所以規(guī)定被保險人有提交損失證明的義務，從法經(jīng)濟學的角度來看，是由于保險標的處于被保險人的掌控之中，關于保險事故的性質、原因及損失程度等，被保險人非常清楚，而保險人難以知情。法律規(guī)定由被保險人在能力范圍內提供有關證明資料，意在提高理賠的效率。但損失證明提交畢竟只是輔助保險人確定賠償金額的要素，如果將損失證明資料提交時間作為查勘定損期限的起算點，則有可能使損失證明資料提交義務變成保險人遲延理賠的借口。根據(jù)第22條第2款規(guī)定，保險人認為有關證明資料不完整的，被保險人有義務補充提供。但有關損失證明和資料是否完整的判斷權力在于保險人。對于保險人所要求的補充資料，如果被保險人由于能力或者技術條件的原因不能及時提供、甚至根本無法提供，保險人可能會以此為托辭不啟動查勘定損程序。其次，從保險人角度來說，如果不是從接到報案即主動啟動查勘定損程序，而是等到被保險人提交相關證明資料后方才查勘定損，就難以取得事故現(xiàn)場的第一手資料，必然加大查勘定損的難度。因此，依這種解釋完全不能符合立法價值取向。

因此，采取另一種解釋更為合理，即認為第24條規(guī)定的是保險人核賠的時限。在此之前事故現(xiàn)場已經(jīng)查勘完畢，保險人和被保險人已經(jīng)就損失進行過初步的磋商，甚至保險標的已經(jīng)修復完畢。在目前的監(jiān)管實踐中，監(jiān)管機關開展未決賠案清理檢查一般也將“三十日”作為保險公司核賠的最長時限，自被保險人初次提供索賠證明資料起算，其中補充材料的時間予以扣除?？梢?，對于查勘定損這一保險理賠中確定損失金額的最核心環(huán)節(jié)，新《保險法》中竟未涉及，這不能不說是一個遺憾。

綜上，建議在未來的《保險法》修訂中，將實務中的“查勘定損”環(huán)節(jié)納入規(guī)范范圍，規(guī)定保險人自收到事故發(fā)生通知之日起，應及時進行查勘定損，否則需要承擔因未及時查勘導致?lián)p失無法確定的不利后果。在當前階段，可以司法解釋形式明確第23條中的“核定損失”為“核賠”，以防止由于存在不同理解導致該條文規(guī)定被當作不及時查勘定損的借口，致使其督促保險人盡速理賠的立法價值目標落空。此外，監(jiān)管機關可以建議甚至要求保險公司在保險合同條款當中，約定查勘定損的時限，以督促保險公司盡速啟動理賠程序，改善理賠服務。

三、違反保險理賠程序與時限的法律后果

（一）違反法定程序和時限的表現(xiàn)形式

違反保險理賠程序與時限的問題，通常表現(xiàn)為下列形式：

1. 拖延賠付。

（1）要求被保險人提供的索賠材料超出合理范圍，增加理賠難度。如，要求提供的證明或資料與確認保險事故的性質、原因、損失程度等無關，或明顯超出被保險人能力范圍，或受客觀條件限制難以取得等。

（2）對被保險人提供索賠資料不全的，不及時通知其補充，或不是一次性通知其補充。

（3）接到報案后，不及時查勘、定損。

（4）被保險人材料提交齊備后，不及時進行核賠。

（5）賠付金額確定后，拖延履行賠付義務。

（6）對賠償或給付金額在索賠時尚不能最終確定的案件，對其中能夠確定的未及時向被保險人先行支付。

2. 無理拒賠。

（1）在與被保險人達成賠付協(xié)議后，沒有在法定時限內履行賠付義務，經(jīng)被保險人催告在合理期限內仍未履行。

（2）保險人認為不屬于保險責任，但未向被保險人發(fā)出拒賠通知書，或雖發(fā)出拒賠通知書但未說明理由。

（3）不按照人民法院的生效民事判決履行賠付義務。

（4）仲裁裁決后，保險公司既未在法定期限內提出撤銷申請，又不按期履行仲裁裁決，或撤銷仲裁裁決的申請被法院駁回后，仍不履行仲裁裁決。

（二）法律責任設置

在新《保險法》中，違反理賠程序和期限的法律后果分為民事責任和行政責任兩種。民事責任方面，第23條第2款規(guī)定，“保險人未及時履行前款規(guī)定義務的，除支付保險金外，應當賠償被保險人或受益人因此受到的損失”。行政責任方面，第116條第5款將“拒不依法履行保險合同約定的賠償或給付保險金義務”列為保險業(yè)務活動中的禁止行為，第13款規(guī)定了兜底條款“違反法律、行政法規(guī)和國務院保險監(jiān)督管理機構規(guī)定的其他行為”，第162條規(guī)定了相關行政處罰內容。

（三）對法律責任設置、執(zhí)行的思考

1. 民事責任。一般認為，第23條第2款中“損失”，只是針對保險人遲延履行的損害賠償責任。顯然，這樣的規(guī)定并沒有體現(xiàn)對拖賠行為的懲罰。其他國家和地區(qū)不乏通過建立懲罰性賠償制度解決理賠難問題的成功經(jīng)驗，值得借鑒。

如美國保險人在理賠程序和時限方面的下列違約行為可能會被法院判令其承擔懲罰性賠償責任：

（1）在對保險標的物定損完畢后未能在合理期內作出賠付或者拒賠保險金的決定。

（2）在對全部信息進行合理分析之前就拒絕被保險人的賠償請求。

（3）在沒有正當理由的情況下故意拖延調查或者賠付。

（4）保險人惡意威脅或拒絕按照保險合同的約定向被保險人賠付保險金。

又如我國臺灣地區(qū)，其法律規(guī)定保險公司如不及時履行賠付義務，須給付高額利息，即“保險人應于要保人或被保險人交齊證明文件后，于約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應于接到通知后十五日內給付之?！?/p>

筆者以為，在當前我國保險理賠難問題還比較突出的情況下，對惡意的或情節(jié)比較嚴重的拖賠、無理拒賠等行為設置懲罰性賠償，通過加大違規(guī)成本來督促保險公司公平、及時予以理賠很有必要。

2. 行政責任?！侗ｋU法》出臺十幾年來，對公司不依法理賠而予以處罰的案例很少。近年來在保監(jiān)會外網(wǎng)公布的案例中，僅有浙江保監(jiān)局和甘肅保監(jiān)局對個別保險機構“拒不依法履行保險合同約定的賠償保險金的義務”予以過行政處罰。

究其原因，主要有二：其一是認為行政權力不宜介入民事關系，對此類行為予以行政處罰是行政權力入侵司法權，有所謂“入侵司法權論”。筆者認為，根據(jù)《保險法》對監(jiān)管機關職責的規(guī)定，若保險公司違反了理賠的法定程序和時限，存在拖賠、無理拒賠等違法行為，監(jiān)管機關按照法律規(guī)定予以懲處屬依法履行職責，不存在入侵司法權的問題。其二是由于對違法行為的認定缺乏統(tǒng)一的標準和尺度，監(jiān)管機關往往比較謹慎，一般僅將不按期履行生效的司法判決書、仲裁裁決書以及保險公司與被保險人達成的協(xié)議的行為認定為“拒不依法履行保險合同約定的賠償或者給付保險金義務”，而對其他一些拖賠、無理拒賠等違反法定程序和時限的行為則不予介入。

近年來，監(jiān)管機關的思路有了很大的轉變。保監(jiān)會《關于開展財產(chǎn)保險積壓未決賠案清理專項工作的通知》中明確指出，要“嚴肅查處拖賠、無理拒賠等侵害保險消費者權益的違法問題。一旦查實，要按照《保險法》相關規(guī)定嚴肅處理”?？梢姡壳氨O(jiān)管機關的思路已經(jīng)比較統(tǒng)一，但還有認定標準和處理尺度問題有待解決。筆者認為，監(jiān)管機關應出臺違反理賠法定程序和時限的處罰指導意見，防止因執(zhí)法標準、尺度不一出現(xiàn)畸輕畸重的問題，其中可著重考慮以下幾個方面：

（1）明確第116條第5款“拒不依法履行保險合同約定的賠償或者給付保險金義務”的表現(xiàn)形式。

（2）將其他一些不屬于第116條第5款的違反法定程序和時限的行為，如違反及時一次性告知義務、及時核定義務等，按照違反第116條第13款認定。

（3）對一些法定時限的起點，明確保險公司必須留有可供調取查閱的記錄，如被保險人提交完備損失證明材料的時點，與被保險人達成賠償或給付協(xié)議的時點等。

（4）考慮違規(guī)的主觀故意、超時限長短等性質情節(jié)，確定采取監(jiān)管措施或實施行政處罰，以及處罰的種類、幅度等。

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（責任編輯 孫 軍；校對 SJ）