腹腔鏡技術(shù)在活體肝移植中的應(yīng)用

魏永剛，李波（四川大學(xué)華西醫(yī)院肝臟外科及肝臟移植中心，四川 成都 610044）

自2002 年，Cherqui 等［1］率先成功完成2 例完全腹腔鏡下肝左外葉切取以來，圍繞腹腔鏡活體供肝切取（laparoscopic living donor liver resection， LLDLR）在肝移植界產(chǎn)生了激烈的爭(zhēng)論。反對(duì)者認(rèn)為活體供肝切取應(yīng)首先保證供者的安全和移植的療效，而腹腔鏡肝臟切除在安全性、出血控制、熱缺血時(shí)間控制、管道離斷的精準(zhǔn)性上存在一定問題，單中心成功經(jīng)驗(yàn)難以在各中心大規(guī)模復(fù)制。而擁護(hù)者認(rèn)為腹腔鏡供肝切取的微創(chuàng)化可減少術(shù)后長(zhǎng)期并發(fā)癥，改善供者遠(yuǎn)期生活質(zhì)量從而進(jìn)一步提升活體肝臟捐獻(xiàn)率，且腹腔鏡肝切除技術(shù)正在不斷高速發(fā)展完善，理應(yīng)是活體供肝切取的發(fā)展方向。今年已是該項(xiàng)技術(shù)首先報(bào)道后的第19 年，LLDLR 也已逐步在全球多數(shù)大移植中心廣泛開展［2，3］，應(yīng)用于包括左外葉、左半肝、右半肝、擴(kuò)大右半肝等不同類型移植物，國(guó)內(nèi)外皆有大宗回顧性病例研究。已有多次國(guó)際腔鏡肝共識(shí)會(huì)議皆聚焦于LLDLR 的各種問題。本文將對(duì)LLDLR 的歷史進(jìn)行簡(jiǎn)要回溯，并針對(duì)其中的熱點(diǎn)問題現(xiàn)狀及未來發(fā)展方向進(jìn)行展望，以期進(jìn)一步推動(dòng)LLDLR 在我國(guó)的發(fā)展。

1 LLDLR 的國(guó)內(nèi)外發(fā)展歷史及現(xiàn)狀

2002 年，Cherqui 等［1］在Lancet 上首先報(bào)道了全腹腔鏡下左外供肝切取應(yīng)用于兒童親體肝移植，兩例供者分別為27 歲女性和31 歲男性，盡管手術(shù)用時(shí)較長(zhǎng)（分別為6 h 和7 h），但供受者術(shù)后皆恢復(fù)順利。此2 例成功案例的報(bào)道，昭示著微創(chuàng)供肝切取時(shí)代的到來。此后微創(chuàng)供肝切取逐步成為活體肝移植手術(shù)發(fā)展的主要方向，全球多個(gè)中心均致力于腔鏡下的活體右半供肝切取術(shù)。但由于腔鏡下設(shè)備和技術(shù)的局限，右半供肝的切取在這一時(shí)期主要采用手輔助腹腔鏡手術(shù)（hand-assisted laparoscopic surgery，HALS）以及雜交技術(shù) （hybrid technique），又稱腹腔鏡輔助手術(shù)，兩者的主要區(qū)別在于是以開放方式還是以腔鏡方式離斷肝臟實(shí)質(zhì)。

2013 年，來自法國(guó)、西班牙、韓國(guó)的團(tuán)隊(duì)幾乎同時(shí)報(bào)道了全腹腔鏡下右半活體供肝切取（pure laparoscopic living donor right hepatectomy，PLLDRH），供受體術(shù)后皆恢復(fù)良好，這一術(shù)式的成功實(shí)施也標(biāo)志著LLDLR 正式進(jìn)入全腹腔鏡時(shí)代［4-5］。自此，HALS 和雜交手術(shù)方式日漸式微，越來越多的中心開始采用全腹腔鏡的手術(shù)方式。

在我國(guó)，腹腔鏡肝切除最早在1994 年由東方肝膽醫(yī)院周偉平報(bào)道［6］，之后，由于器械與理念的局限，腹腔鏡肝切除的發(fā)展長(zhǎng)期陷入停滯。2010 年以后，由于腹腔鏡肝切除的迅速推廣，腹腔鏡供肝切取也逐步取得長(zhǎng)足的發(fā)展。國(guó)內(nèi)最早的腹腔鏡供肝切取由天津第一中心醫(yī)院的沈中陽(yáng)［7］報(bào)道，2014 年，該中心成功完成1 例全腹腔鏡下左肝外葉的供肝切取并移植成功。2014 年，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院王曉穎等［8］完成國(guó)內(nèi)首例機(jī)器人活體左外葉切取。2015 年，筆者所在團(tuán)隊(duì)完成國(guó)內(nèi)首例腹腔鏡下右半活體供肝切?。?］，2018 年，王宏光等［10］完成國(guó)內(nèi)第1 例熒光腹腔鏡下右半活體供肝切取。2020 年，李宏宇等［11］報(bào)道了國(guó)內(nèi)首例熒光腹腔鏡引導(dǎo)下原位減體積單段左肝移植物活體移植。

鑒于LLDLR 的不斷發(fā)展，歷次國(guó)際腹腔鏡肝切除共識(shí)皆針對(duì)供肝切取的適應(yīng)證、術(shù)式和方法進(jìn)行了深入討論。歷次共識(shí)會(huì)的指導(dǎo)性意見，也針對(duì)LLDLR 的最新發(fā)展進(jìn)行了不斷的修正。2008 年路易斯維爾宣言［12］認(rèn)為：由于涉及健康供者，LLDLR是腹腔鏡肝切除中最具爭(zhēng)議和風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)方式，基于當(dāng)時(shí)最新數(shù)據(jù)，無論是HALS 還是LLDLR，其并發(fā)癥發(fā)生率及術(shù)后受者存活率皆與開放術(shù)式相當(dāng)，但對(duì)于兒童受者，其動(dòng)脈并發(fā)癥發(fā)生率偏高，應(yīng)予以充分重視。2015 年的盛崗宣言［13］則將兒童LLDLR 和成人LLDLR 分為兩個(gè)話題，兒童LLDLR 肝移植療效與開放相當(dāng)，但需要大規(guī)模前瞻性數(shù)據(jù)驗(yàn)證，成人間LLDLR 目前僅在有限的數(shù)個(gè)中心開展，證據(jù)尚弱，其遠(yuǎn)期療效需進(jìn)一步評(píng)估；2017 年日韓腔鏡活體供肝共識(shí)文章同樣指出［14］，活體左肝移植物目前已無大的爭(zhēng)議，但活體右肝移植物仍然是具有很大爭(zhēng)議的高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，僅在少數(shù)中心開展，尚不具備條件廣泛推廣；2017 年南安普頓共識(shí)［15］提出：腔鏡下左肝外葉移植物切取相對(duì)于開放手術(shù)，在受者遠(yuǎn)期療效相當(dāng)?shù)那闆r下，其供者術(shù)后恢復(fù)及生活質(zhì)量明顯優(yōu)于開放手術(shù)，可作為標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式推廣。但PLLDRH 尚無大宗病例研究與開放手術(shù)對(duì)比，應(yīng)謹(jǐn)慎開展。2021 年1 月，亞太肝膽胰協(xié)會(huì)（Asian-Pacific Hepato-Pancreato-Biliary Association ，A-PHPBA）及腔鏡肝協(xié)會(huì)（International Laparoscopic Liver Society，ILLS）聯(lián)合發(fā)布了腹腔鏡供肝切取指南［16］，其中就該手術(shù)方式的倫理、適應(yīng)證、手術(shù)方式及技術(shù)細(xì)節(jié)給出了指導(dǎo)性意見，專家組在文中指出：LLDLR 也已成為供肝切取的主流方式，已有研究表明，目前尚無證據(jù)表明LLDLR 會(huì)增加供者術(shù)后死亡風(fēng)險(xiǎn)，LLDLR術(shù)后的供體并發(fā)癥顯著低于開放手術(shù)，術(shù)后生活質(zhì)量也更高，受者及移植物術(shù)后長(zhǎng)期生存率與開放手術(shù)相當(dāng)，但需注意的是，PLLDRH 的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，學(xué)習(xí)曲線期間的供者安全及移植質(zhì)量需特別關(guān)注。

2 關(guān)于LLDLR 的技術(shù)問題

2.1 LLDLR 是否需要進(jìn)行肝門阻斷：在LLDLR 開展之前，關(guān)于活體供肝切取過程中是否需要進(jìn)行肝門阻斷，外科醫(yī)師普遍持有的觀點(diǎn)認(rèn)為，間歇性肝門阻斷可能加重移植物的缺血/再灌注損傷，從而盡量避免在供肝切取過程中進(jìn)行肝門阻斷。在開放手術(shù)中，斷面壓迫以及出血點(diǎn)的縫合和止血相對(duì)容易，因此除少數(shù)文獻(xiàn)以外，并沒有太多醫(yī)師關(guān)注這一問題。Cherqui 等［1］開展的最初2 例供肝切取也采用了無阻斷的斷肝方式，除了手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，出血量均在可接受范圍之內(nèi)。筆者在最開始開展LLDLR時(shí)，也都采用了無阻斷方式，但腔鏡下肝臟離斷有以下其特殊的問題：腹腔鏡下肝臟離斷高度依賴于斷面是否滲血。目前常用的肝臟離斷器械如CUSA或Harmonic 等能量器械，在有滲血的斷面其肝實(shí)質(zhì)離斷效率都極為低下，減少創(chuàng)面滲血可以大大縮短實(shí)質(zhì)離斷時(shí)間，提升離斷效率，腔鏡下肝臟斷面滲血可能污染視野，頻繁清理鏡頭會(huì)大大延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，降低手術(shù)效率。Imamura 等［17］最早提出在活體供肝切取中可行間歇肝門阻斷，提升離斷效率。2012 年，韓國(guó)學(xué)者Park 等［18］進(jìn)行了一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，比較活體右半肝移植物切取術(shù)阻斷組與非阻斷組術(shù)后的移植物功能，結(jié)果提示，除術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶峰值阻斷組高于非阻斷組外，其余術(shù)后恢復(fù)指標(biāo)兩組并無差異。2015 年，日本學(xué)者利用左半肝移植物也進(jìn)行了類似研究，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，阻斷組手術(shù)時(shí)間及出血量顯著低于非阻斷組，盡管阻斷組術(shù)后轉(zhuǎn)氨酶高于非阻斷組，但兩組移植物結(jié)局及并發(fā)癥無明顯差異［19］。

2021 年腔鏡活體供肝共識(shí)［16］就該問題對(duì)專家組進(jìn)行了問卷調(diào)查，針對(duì)間歇性肝門阻斷，目前的共識(shí)是其對(duì)移植物并無不良影響，有助于縮短手術(shù)時(shí)間，減少出血量。在離斷肝臟實(shí)質(zhì)之前預(yù)置肝門阻斷帶對(duì)于LLDLR 是必要的。

2.2 肝動(dòng)脈及門靜脈的解剖變異：對(duì)于左肝移植物，多支動(dòng)脈較為常見，約有25%的供者存在由胃左動(dòng)脈發(fā)出的副肝左動(dòng)脈，粗大的副肝左動(dòng)脈應(yīng)在術(shù)前及術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)，充分游離足夠的長(zhǎng)度，以便后臺(tái)整形重建。多支右肝動(dòng)脈的情況并不多見，常見的變異為右肝動(dòng)脈由腸系膜上動(dòng)脈發(fā)出，此種情況由于可以獲得更長(zhǎng)的右肝動(dòng)脈移植物，吻合時(shí)余地更大，通常視為有利移植物的變異。

相對(duì)于右側(cè)門靜脈，左側(cè)門靜脈的變異更為少見，左側(cè)移植物通常更容易獲得足夠的門靜脈長(zhǎng)度。右側(cè)門靜脈如為多支，應(yīng)充分評(píng)估切取風(fēng)險(xiǎn)及離斷長(zhǎng)度以便于后期重建。腔鏡下門靜脈分支離斷多采用Hem-o-lock，相比傳統(tǒng)開放手術(shù)的切斷-縫合，可能損失2 ～3 mm 的血管長(zhǎng)度，故應(yīng)留下更多的門靜脈離斷余地。

對(duì)于血管解剖變異，2021 年的專家共識(shí)認(rèn)為，LLDLR 術(shù)前應(yīng)充分對(duì)血管變異進(jìn)行評(píng)估，對(duì)于困難變異，不應(yīng)過分追求腔鏡下完成手術(shù)，右肝移植物相較于左肝移植物，血管變異更為常見，也理應(yīng)得到更多的重視。

2.3 PLLDRH 面臨最大的難題便是膽道的處理。一般來說，左側(cè)膽管較長(zhǎng)，處理時(shí)余地大，而右側(cè)肝管變異常見，右前及右后肝管匯合位置不定，冠狀位三維成像右后肝管易受到右肝管主干影像干擾。故右肝移植物膽道處理困難及復(fù)雜程度遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于左肝移植物。確定右肝管最終離斷點(diǎn)也是PLLDRH 的最關(guān)鍵步驟。

傳統(tǒng)活體肝移植常規(guī)采用術(shù)前核磁共振膽胰管成像（magnetic resonance cholangiopancreatogaraphy，MRCP）結(jié)合術(shù)中膽道造影（intraoperative cholangiography，IOC）對(duì)術(shù)中膽道變異及合適的膽道離斷點(diǎn)進(jìn)行判斷。但在腹腔鏡條件下，經(jīng)膽囊管殘端進(jìn)行術(shù)中膽道造影操作存在一定困難，在膽囊管與肝總管并行距離長(zhǎng)，匯入位置低時(shí)尤為明顯。在這種情況下，充分游離膽總管下段及十二指腸側(cè)腹膜，使用哈巴狗鉗于低位夾閉膽總管可避免肝內(nèi)膽管顯影不充分的情況。

近年來，隨著熒光腹腔鏡的不斷發(fā)展，ICG 熒光在腹腔鏡肝膽手術(shù)中已得到廣泛應(yīng)用。熒光腹腔鏡下吲哚箐綠膽道造影（laparoscopic indocyanine green cholangiography，LICGC）不同于傳統(tǒng)IOC，其原理為功能性順行造影，在LLDLR 中也已得到廣泛應(yīng)用。由于吲哚箐綠在膽汁內(nèi)的濃聚，可利用LICGC 清晰判斷左右肝管的分叉點(diǎn)從而更為精準(zhǔn)的實(shí)時(shí)判斷膽道離斷點(diǎn)。但LICGC 應(yīng)用于LLDLR 也有其局限性，膽道顯影的清晰程度受到多個(gè)因素的影響。如吲哚箐綠給藥劑量，肝臟的灌注情況（術(shù)中反復(fù)阻斷可能導(dǎo)致顯影延遲或顯影不清）；肝門板厚度可能影響分叉部位的顯示，而過度解剖肝門板可能導(dǎo)致膽道缺血；在創(chuàng)面滲血的情況下，血液中的吲哚箐綠可能干擾膽道顯示。

多數(shù)研究認(rèn)為，PLLDRH 并不增加受者術(shù)后膽道并發(fā)癥。但在韓國(guó)的一項(xiàng)大宗病例研究中，研究者發(fā)現(xiàn)，PLLDRH 離斷為多個(gè)膽道開口的發(fā)生率比開放手術(shù)更大，盡管對(duì)受者的長(zhǎng)期預(yù)后并無影響，但受者術(shù)后早期發(fā)生膽漏的機(jī)會(huì)更高［20］。筆者在臨床實(shí)踐中也有同樣的體會(huì)，導(dǎo)致這一結(jié)果的原因可能是出于對(duì)保留供者膽道斷端長(zhǎng)度的擔(dān)憂，因而離斷點(diǎn)更為偏右。

關(guān)于PLLDRH 膽道的離斷方式，目前普遍認(rèn)為夾閉與縫合兩種離斷方式在術(shù)后并發(fā)癥上并無差異，但也有研究認(rèn)為腔鏡下縫合導(dǎo)致膽漏的幾率更高［20-21］。缺乏腔鏡下精細(xì)縫合的器械可能是原因之一。

3 腔鏡下的受者手術(shù)

2020 年，法國(guó)學(xué)者在Annals of Surgery 上發(fā)表了一篇文章［22］。在此文中，他們報(bào)道了全球首例在腔鏡下行受者病肝切除，之后利用上腹部正中直切口完成右半供肝植入的病例。該例報(bào)道開創(chuàng)了腔鏡下受者手術(shù)的新領(lǐng)域，也引起國(guó)內(nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜业闹匾?。如?guó)內(nèi)北京友誼醫(yī)院朱志軍團(tuán)隊(duì)在小兒活體肝移植中完成了類似手術(shù)。西安交通大學(xué)呂毅教授團(tuán)隊(duì)也利用磁吻合完成了相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)。2021 年7 月，韓國(guó)學(xué)者于American Journal of Transplantation 報(bào)道了首例全腹腔鏡活體肝移植，其供肝切取及移植均通過腹腔鏡完成［23］。筆者認(rèn)為，兒童親體肝移植是腔鏡下受者手術(shù)最為適宜的對(duì)象，原因主要有以下幾點(diǎn)：美容切口可以降低兒童肝移植受者青春期心理障礙的發(fā)生，建立更完整的社會(huì)心理認(rèn)知。兒童的肋腔空間相對(duì)于左外葉移植物更大，有利于肝靜脈的吻合。肝門結(jié)構(gòu)可以通過上腹正中直切口進(jìn)行吻合，并不增加手術(shù)難度。

4 總 結(jié)

肝臟移植與以腹腔鏡肝臟切除為代表的肝臟微創(chuàng)技術(shù)是20 世紀(jì)肝臟外科最重要的兩項(xiàng)進(jìn)展，兩項(xiàng)技術(shù)的結(jié)合必將導(dǎo)致活體肝臟移植技術(shù)與理念新的革命。盡管當(dāng)前兩者的結(jié)合在應(yīng)用上尚還存在一定的爭(zhēng)議，但隨著器械、技術(shù)和理念的不斷普及與發(fā)展，腹腔鏡技術(shù)在活體肝移植領(lǐng)域必將得到更為廣泛的應(yīng)用。