活體賢移植相關(guān)發(fā)展概述

鄒志銳，楊立（蘭州大學(xué)第二醫(yī)院泌尿外科，甘肅 蘭州 730000）

賢移植是唯一可治愈終末期賢臟?。╡nd-stage renal failure，ESRF）的治療方法，與透析相比，顯著降低了患者的經(jīng)濟與心理負擔(dān)，有效提升了患者的生存率與生活質(zhì)量。活體賢移植由于術(shù)前準備更為充分，賢臟缺血時間更短，并發(fā)癥少，相較尸體賢移植有更好的生存率?；铙w移植中主要為親屬移植，因其易獲得，組織相容性較好，排斥反應(yīng)發(fā)生率較低，使其成為最佳選擇。我國目前活體賢移植占總體賢移植的14%［1-2］，近十年間已經(jīng)出現(xiàn)了明顯提升，但供賢的短缺仍然是一個主要問題。本文就活體賢移植相關(guān)發(fā)展情況作一綜述。

1 擴大供腎庫

近些年來，我國活體賢移植的數(shù)量與療效都有了顯著提升。但移植數(shù)量的增幅還是跟不上透析人數(shù)的增加，供賢短缺依然是個尖銳的矛盾。事實上，得益于移植外科與免疫抑制療法的發(fā)展，現(xiàn)在對活體供者的標準也在不斷擴大。如供者年齡，現(xiàn)在的腹腔鏡技術(shù)的成熟與加速康復(fù)外科的推廣顯著降低了圍術(shù)期風(fēng)險與并發(fā)癥，老年供者也是比較安全的，有國外報道最年長的捐贈者超過80 歲［3］。另外一些慢性疾?。ㄈ绺哐獕?、肥胖）在控制良好的情況下可捐贈。2 型糖尿病在國際指南上是否作為禁忌尚有爭議，有觀點認為2 型糖尿病患者發(fā)展為終末期賢病時間較長，發(fā)生率較低，可以納入考慮［4］。ABO 血型不相容在技術(shù)上也不再是禁忌。ABO 血型不合活體賢移植（ABOincompatible transplantation ，ABOi-KT）的關(guān)鍵在于移植前脫敏治療，清除受者體內(nèi)已存的血型抗體，并抑制新的抗體產(chǎn)生。常用的方法包括血漿置換，雙重血漿置換和免疫吸附［5］。雖然相較于ABO 血型相合，ABOi-KT 術(shù)后更易發(fā)生急性排斥反應(yīng)，且嚴重感染及出血風(fēng)險較高［6-7］，但仍然優(yōu)于尸體供賢或是繼續(xù)等待。其實現(xiàn)在ABOi-KT 已經(jīng)相當成熟，許多研究表明ABOi 移植物長期存活率與血型相合的無明顯差異［6］，長期療效可觀，總體安全可行，在器官短缺的今天，是值得推廣的。

國內(nèi)當前活體移植受限在親屬間，主要是親子和同胞。隨著我國家庭結(jié)構(gòu)的變化，夫妻間移植的趨勢在增長。研究表明，夫妻賢移植具有良好的療效與長期存活，與有血緣關(guān)系間賢移植相比沒有差異，甚至更佳［8］。有的國家實行賢臟配對捐贈（kidney paired donation ，KPD）項目［9-10］，為進一步增加供賢數(shù)量提供了機會。通過建立配對庫，將捐贈群體擴大至全國范圍，不僅獲得更多的配對，同時為受者提供更有利的賢臟。

2 供者風(fēng)險

近年來，對于供賢者的長期安全風(fēng)險越來越得到重視，如發(fā)生ESRF 的風(fēng)險。年輕供者生存期更長，尤其在親屬間由于遺傳關(guān)系供者患ESRF 的風(fēng)險是增高的。這個問題有賴于未來基因檢測在臨床的發(fā)展與普及。年長供者賢功能下降也是一個危險因素。為了將捐獻后賢衰竭的風(fēng)險降到最低，移植前賢功能評估與移植后密切隨訪是必要的。國外有研究發(fā)現(xiàn)，APOL1 基因變異的患者術(shù)后eGFR 下降速率明顯加快，罹患賢臟疾病的風(fēng)險增高［11］，提示我們可對基因篩選，制定我們自己的標準。除了ESRF，血壓也是需要重點關(guān)注的。大量數(shù)據(jù)顯示，賢臟捐獻后高血壓風(fēng)險增加［12］，已有高血壓者可能加重，所以對于供者術(shù)后應(yīng)行高血壓管理，包括藥物控制與生活方式的改變。不僅如此，有隊列研究發(fā)現(xiàn)活體賢臟捐獻者患妊娠相關(guān)并發(fā)癥的風(fēng)險幾乎是對照組的2 倍，先兆子癇發(fā)生率是對照組的2 倍［13］。這種增加的風(fēng)險可能由于高血壓和尿蛋白水平所致，需要引起重視。

3 受者療效與移植腎存活

大量研究表明，活體移植療效與移植賢存活率均高于尸體移植［3］?；铙w移植有充足的準備時間，完善供受者的情況評估與術(shù)前干預(yù)從而減少術(shù)后并發(fā)癥，將圍術(shù)期風(fēng)險降到最低?；铙w移植賢缺血時間更短，減輕了缺血/再灌注損傷，利于移植賢功能恢復(fù)，降低了急性排斥風(fēng)險。親屬間較好的組織相容性，利于移植賢的長期存活，同時可減少免疫抑制劑用量，降低不良反應(yīng)，提高患者依從性。

影響移植療效的因素包括移植前、手術(shù)及術(shù)后。術(shù)前對供受者評估，選擇供賢功能好、活體親屬供者、ABO 血型相合者效果更佳；受者高齡、高血糖、低白蛋白、高血清天冬氨酸轉(zhuǎn)氨酶是移植失敗的風(fēng)險因素［14］。有臨床數(shù)據(jù)統(tǒng)計顯示，在開始透析前移植效果優(yōu)于透析后移植［15］。所以有人提出預(yù)先移植的概念［16］，即在患者還未發(fā)展為ESRF 前移植，但目前尚有爭議。不過也有研究表示預(yù)先移植與透析6 個月內(nèi)移植相比并無優(yōu)勢［17］?？偟膩碚f，應(yīng)該在透析前或者短期內(nèi)盡早計劃移植，無疑效果是更好的。2018 年中山一院成功實施世界首例“無缺血”賢移植”后標志著賢移植進入熱移植時代，傳統(tǒng)移植過程中發(fā)生的缺血/再灌注損傷最大程度減少甚至消失，“無缺血”技術(shù)的發(fā)展與普及是未來移植發(fā)展的主流［18］。近些年機器人手術(shù)的趨勢漸熱，國內(nèi)機器人輔助賢移植（robotic-assisted kidney transplant ，RAKT）數(shù)量還較少，有來自國外中心的回顧性分析顯示，RAKT 與開放性賢移植相比，移植物功能與早期存活率無明顯差異，但減輕了術(shù)后早期并發(fā)癥如切口感染、疼痛等，尤其在肥胖患者更為明顯［19］。只是機器人手術(shù)的高昂費用與技術(shù)要求限制了普及，還需要未來更多的數(shù)據(jù)進而顯示其優(yōu)勢。

術(shù)后影響移植賢存活的因素主要是排斥反應(yīng)與賢病復(fù)發(fā)。在親屬間移植中常發(fā)生免疫抑制劑不足的問題，容易產(chǎn)生慢性排斥反應(yīng)引起移植賢間質(zhì)纖維化與賢小管萎縮，最后移植賢失功。有報道，移植賢纖維化常與BK 病毒感染有關(guān)［20］。移植術(shù)后對BK 病毒的檢測是必要的，在后續(xù)隨訪中，應(yīng)對賢功與感染情況行持續(xù)監(jiān)測，及時對用藥進行調(diào)整，必要時行賢穿。賢病復(fù)發(fā)是親屬活體移植中一個不容忽視的問題。IgA 賢病是我國ESRF 最常見的病因，也是移植后復(fù)發(fā)率最高的疾病，需要重點關(guān)注。來自于多個中心數(shù)據(jù)顯示移植后賢病復(fù)發(fā)與受者年齡、基因型，HLA 錯配等因素相關(guān)［21］。另外，有關(guān)注賢病復(fù)發(fā)相關(guān)生物學(xué)標志物的研究如血清半乳糖缺陷IgA1 可為預(yù)測或診斷移植后賢病復(fù)發(fā)創(chuàng)造新思路［22］。最近，有人提出慢性賢移植疾病 （chronic kidney allograft disease，CKAD）的概念，指出移植賢疾病是賢臟修復(fù)機制失衡的結(jié)果，可通過干細胞注入等新興治療方法予以改善［23］，這是未來的重要研究方向。

4 結(jié) 論

活體賢移植的發(fā)展與推廣是必要的。我國應(yīng)該加強對民眾開展器官移植相關(guān)的宣教，鼓勵器官捐獻。同時，廣大賢移植工作者與科學(xué)研究者應(yīng)總結(jié)診治經(jīng)驗，堅持移植后長期密切隨訪，探索更精準的診療手段，基于我國的數(shù)據(jù)制定出中國人獨特的賢移植方案與政策，既要保證供者的健康又要兼顧受者療效與移植物長期存活。多個層面共同努力才能全面促進我國賢移植事業(yè)的發(fā)展。