雙管負(fù)壓引流常規(guī)包扎對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后皮下積液的影響

余輝?王亞奇

[摘要] 目的 探討雙管負(fù)壓常規(guī)包扎和單管負(fù)壓加壓包扎引流預(yù)防乳腺癌改良根治術(shù)后皮下積液臨床療效。 方法 96例乳腺癌改良根治術(shù)患者分為兩組，雙管負(fù)壓引流常規(guī)組50例（觀察組），在腋下及胸骨旁置硅膠管各1根，分別外接一次性負(fù)壓引流器，傷口常規(guī)敷料覆蓋，胸壁不加壓包扎；單管負(fù)壓加壓包扎組46例（對(duì)照組），在腋下置橡皮管1根，外接一次性負(fù)壓引流器，胸壁再加普通繃帶加壓包扎。觀察術(shù)后平均置管時(shí)間、皮下積液發(fā)生率和皮瓣壞死率。 結(jié)果 觀察組術(shù)后平均置管時(shí)間為（6.89±2.03）d，對(duì)照組為（7.86±2.95）d，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義； 觀察組術(shù)后發(fā)生皮下積液6例（12.0%）明顯少于對(duì)照組的13例（28.3%），具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=3.991，P<0.05）；觀察組皮瓣壞死6例，對(duì)照組8例，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 創(chuàng)面常規(guī)包扎加雙管一次性負(fù)壓引流器持續(xù)引流是降低乳腺癌改良根治術(shù)后皮下積液發(fā)生率的有效方法。

[關(guān)鍵詞] 雙管負(fù)壓引流；皮下積液；乳腺癌改良根治術(shù)

[中圖分類號(hào)] R737.9 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2013）06-197-02

皮下積液是乳腺癌改良根治術(shù)后常見的早期并發(fā)癥。引流不暢是造成皮下積液的重要原因[1]。近2年多來，本科對(duì)乳腺癌改良根治術(shù)后患者應(yīng)用雙管負(fù)壓常規(guī)包扎或單管負(fù)壓加壓包扎進(jìn)行引流，觀察兩組患者術(shù)后置管時(shí)間、皮下積液發(fā)生率術(shù)后及皮瓣壞死發(fā)生率，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

連續(xù)選擇2010年6月～2012年10月在普外二科接受乳腺癌改良根治術(shù)治療女性患者96例被納入研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）首次病理學(xué)確診為乳腺癌；（2）術(shù)前未接受放療、化療和內(nèi)分泌治；（3）行改良乳腺癌根治術(shù)治療，低張力中厚皮瓣直接對(duì)緣縫合。排出標(biāo)準(zhǔn)：（1）術(shù)前合并其他嚴(yán)重基礎(chǔ)病；（2）術(shù)后出現(xiàn)其他嚴(yán)重合并癥患者。年齡25～76歲，平均（50.1±8.2）歲。其中Ⅰ期16例，Ⅱ期72例，Ⅲ期8例，Ⅳ期0例（TNM分期）。均采用縱（斜）切口57例，橫切口39例。將96例乳腺癌患者分為兩組，觀察組50例應(yīng)用雙管負(fù)壓常規(guī)包扎引流，對(duì)照組46例，應(yīng)用單管負(fù)壓加壓包扎引流。兩組患者年齡、手術(shù)切口、腫瘤分期等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方式及引流方法

乳腺癌改良根治術(shù)行患側(cè)乳腺切除和同側(cè)腋窩淋巴結(jié)清掃，保留胸大、小肌。術(shù)畢觀察組放置2根12號(hào)多孔硅膠管，一根放置腋下，于腋中線創(chuàng)面最低位另戳口引出，另一根放于前胸壁近胸骨旁，上端置于鎖骨下窩水平，自鎖骨中線近肋弓部創(chuàng)面最低點(diǎn)另戳口引出，于戳口處縫合固定引流管。然后引流管接吸引器行負(fù)壓吸引，將皮瓣下積液吸出，使皮瓣平整地緊貼胸壁，再將引流管分別連接一次性負(fù)壓引流器負(fù)壓持續(xù)吸引，傷口常規(guī)敷料覆蓋，胸壁不加壓包扎。對(duì)照組腋窩放置1根16號(hào)多孔橡皮管引流，操作與觀察組腋下引流管相同；然后用紗布揉成團(tuán)將腋窩、鎖骨下、胸骨旁和其他凹陷處進(jìn)行填塞，使皮膚與胸壁貼緊而消滅殘腔，用紗布揉成團(tuán)將腋窩、鎖骨下、胸骨旁和其他凹陷處進(jìn)行填塞，使皮膚與胸壁貼緊而消滅殘腔，胸壁覆蓋無菌棉墊，普通繃帶加壓包扎，患肢盡量向胸壁貼靠。包扎壓力適宜，以能使皮瓣與胸壁相貼為宜。經(jīng)常擠壓引流管，保持引流管通暢。

術(shù)后均預(yù)防抗感染治療和常規(guī)支持治療，限制患者患側(cè)上肢過度活動(dòng)。術(shù)后3～5 d換藥，觀察組常規(guī)換藥；對(duì)照組常規(guī)換藥后，重新加壓包扎。待負(fù)壓引流的液體量連續(xù)兩天少于5～10 mL時(shí)分2次拔除引流管。皮下積液處理辦法：在無菌操作下用注射器反復(fù)穿刺抽吸，1次/2 d，抽吸后傷口局部加壓包扎，或者置入16-18G號(hào)一次性靜脈留置針外接一次性負(fù)壓引流器負(fù)壓持續(xù)吸引。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）術(shù)后平均置管時(shí)間：每例患者術(shù)畢到拔出全部引流管留置時(shí)間的均值。（2）皮下積液發(fā)生率：皮下積液診斷標(biāo)準(zhǔn)為局限性隆起或波動(dòng)性腫塊，穿刺抽出不凝固淡紅或淡黃色液體。（3）皮瓣壞死率：皮瓣壞死例數(shù)所占比例，術(shù)后7d觀察全層皮瓣顏色明顯變黑，甚至切割時(shí)無新鮮血液流出為皮瓣壞死標(biāo)準(zhǔn)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS16.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)數(shù)據(jù)處理，兩組間計(jì)數(shù)指標(biāo)比較采用x2檢驗(yàn)，兩組間計(jì)量指標(biāo)比較用（）表示，采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組皮下積液共6例，3例在腋窩，3例在前胸壁低位皮瓣下，發(fā)生率為12.0%（6/50）。對(duì)照組皮下積液共13例，腋窩6例，前胸壁低位皮瓣下3例，胸骨旁2例，鎖骨下方2例，發(fā)生率為28.3%（13/46）。觀察組的皮下積液率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=3.991，P<0.05）；觀察組術(shù)后平均置管時(shí)間為（6.89±2.03）d，對(duì)照組為（7.86±2.95） d，兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.418，P>0.05）。觀察組與對(duì)照組皮瓣壞死例數(shù)分別為6例、8例，兩組間皮瓣壞死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)（P>0.05）。見表1。

3 討論

皮下積液是乳腺癌根治術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，常由于創(chuàng)面的滲液滲血所致，國(guó)外文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率為10%～30%[2]。一旦發(fā)生，不僅影響創(chuàng)口的愈合，給患者增加了精神和經(jīng)濟(jì)上的負(fù)擔(dān)，并將推遲術(shù)后放化療等后續(xù)治療，影響綜合治療效果。

按照皮下積液的性質(zhì)，可將其分為：（1）創(chuàng)面滲血；（2）創(chuàng)面滲液；（3）淋巴液；（4）脂肪液化。皮下積液主要來源于淋巴液漏出[3]。皮下積液發(fā)生的常見位置是腋窩、鎖骨下方皮瓣下、胸骨旁及前胸壁低位皮瓣下[4]。與乳腺癌術(shù)后皮下積液有關(guān)的原因可能是乳腺癌手術(shù)剝離范圍廣、創(chuàng)面大、使用電刀、術(shù)后出血、術(shù)后引流不暢、加壓包扎不當(dāng)、患肢肩部過早、過大活動(dòng)等[5]。引流不暢是造成皮下積液的重要原因[1]。

本研究發(fā)現(xiàn)雙管負(fù)壓常規(guī)包扎組術(shù)后皮下積液發(fā)生率（12.0%）明顯低于單管負(fù)壓加壓包扎引流組（28.3%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究認(rèn)為雙管負(fù)壓常規(guī)包扎組可能有以下優(yōu)勢(shì)：（1）引流范圍更廣：腋下管主要引流外乳區(qū)和小部分的下半部分乳腺淋巴管破壞區(qū)，胸骨旁管能引流內(nèi)乳區(qū)和大部分的下半部分乳腺淋巴管破壞區(qū)[4]。本組雙管引流組皮下積液分布于腋下和前胸壁低位皮瓣下，而單管引流組皮下積液則存在于腋下、前胸壁低位皮瓣下、鎖骨下和胸骨旁。（2）引流更加通暢：不加壓包扎，引流管不易壓縮變形，可保持引流通暢，持續(xù)負(fù)壓吸引使皮瓣與胸壁間始終處于負(fù)壓狀態(tài)，負(fù)壓使皮瓣與胸壁均勻平整粘附，早期建立血供以利生長(zhǎng)。（3）無需再加壓包扎：本組患者均為無張力切口縫合，腋窩及鎖骨下等處的皮瓣等無明顯張力，單純負(fù)壓持續(xù)引流即能皮瓣與胸壁貼敷，消除了殘腔可能，無需再加壓包扎。（4）方便舒適：常規(guī)敷料覆蓋切口，方便換藥和及時(shí)觀察切口情況，僅有兩個(gè)很輕的負(fù)壓引流器，易于管理和攜帶，術(shù)后第2天即可下床活動(dòng)。

傳統(tǒng)上認(rèn)為腋窩與鎖骨下方自制無菌紗布團(tuán)填壓消除皮下殘腔，胸壁皮瓣無菌棉墊填壓，彈力繃帶加壓包扎，可減少創(chuàng)面滲血、淋巴液滲漏，使皮瓣與胸壁粘附不易移位，早期既易建立血供生長(zhǎng)，又利于患側(cè)肢體早期功能鍛煉。但實(shí)際上彈力繃帶加壓包扎很難保證均勻壓迫恒定，且包扎敷料因咳嗽、呼吸或體位變動(dòng)常?；瑒?dòng)，無法達(dá)到預(yù)期的壓迫作用，形成了醫(yī)源性皮瓣下多間隙分隔，客觀上導(dǎo)致了術(shù)后引流不暢。創(chuàng)面彈力繃帶加壓包扎稍緊，患者胸悶，呼吸困難，還可能導(dǎo)致皮瓣血運(yùn)障礙；稍松，則極易移位。彈力繃帶加壓包扎患者換藥時(shí)費(fèi)時(shí)費(fèi)力，還不能及時(shí)觀察到創(chuàng)面情況。

本研究提示單管引流組術(shù)后平均置管時(shí)間長(zhǎng)于雙管引流組，但統(tǒng)計(jì)學(xué)分析未見差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），與王威[6]報(bào)告不同，這可能與本研究中拔管的標(biāo)準(zhǔn)較嚴(yán)和分次拔管有關(guān)（負(fù)壓引流的液體量連續(xù)兩天少于5～10 mL時(shí)分兩次拔除引流管）。

皮下積液可導(dǎo)致皮瓣漂浮，增加傷口張力、減少皮瓣血運(yùn)、影響傷口愈合，可能誘發(fā)感染導(dǎo)致皮瓣壞死。本研究顯示兩組術(shù)后皮瓣壞死發(fā)生率并未有明顯差異（P>0.05）。乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死主要因?yàn)槠ぐ瓯『蛷埩Ω遊7]。本研究患者全都為中厚皮瓣無張力縫合，最大程度的減少了術(shù)后皮瓣壞死的發(fā)生。本研究認(rèn)為只要能皮下積液能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并合理處置，進(jìn)一步發(fā)生皮瓣壞死性不大。

綜上所述，雙管負(fù)壓常規(guī)包扎引流充分有效，方便舒適，可降低乳腺癌術(shù)后皮下積液發(fā)生率，值得臨床推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2013-02-05）