什么在缺位

李啟勇

在安全治理上，中國向來有“先放開、后抓死”的循環(huán)規(guī)律，往往一放開就搞活，一搞活就失衡，一失衡就混亂，一混亂就事故，一事故就抓死，一抓死就落后，一落后再放開，時間更迭，循環(huán)往復(fù)，過往中國其他產(chǎn)業(yè)的安全發(fā)展，莫不落入這一怪圈。而導(dǎo)致這一怪圈出現(xiàn)的根本原因，在于安全與發(fā)展的關(guān)系失衡。

西歐今年3月27日一架SR22小飛機迫降珠海海上開始，5月16日、6月4日、6月6日、6月15日、6月22日、7月29日，中國通航業(yè)以令人應(yīng)接不暇的速度頻頻發(fā)生飛行事故。截止到目前，據(jù)有關(guān)專家統(tǒng)計，本年度發(fā)生事故的通用飛機達(dá)15架，死亡15人，似乎中國通航安全形勢一下子變得嚴(yán)峻起來，于是有通航人感嘆：中國通航會不會繼續(xù)中招傳說中的“魔咒”？

“魔咒”是什么？

這個“魔咒”就是：通航高速發(fā)展則安全事故頻發(fā)！

事實上，時下中國通航的發(fā)展的確有點激進(jìn)，猶如中國高鐵一樣，一味地追求速度，往往會給安全管理埋下巨大的隱患?？梢灶A(yù)見，如果通航領(lǐng)域持續(xù)以高頻率出現(xiàn)安全事故，則必然導(dǎo)致各方面對通航發(fā)展失去信心，而這是所有通航人都不愿看到的。

那么，目前整個通航產(chǎn)業(yè)的安全管理到底存在哪些問題？在通航市場需求快速增長的大形勢下，通航安全運行矛盾激化的核心要因是什么呢？能否處理好這樣的矛盾呢？筆者想就這些問題談一談個人的思考與觀點，希望能引起同行的討論。

綜合來說，我國通用航空安全發(fā)展的現(xiàn)狀是：專業(yè)人才匱乏，人員訓(xùn)練不足，安全意識淡??；法規(guī)不完善，事故調(diào)查機制不健全、不透明、通告及時性差；科研投入不足，技術(shù)設(shè)備落后；保障手段不足，保障設(shè)施嚴(yán)重缺乏等。在這樣的條件下，通航發(fā)生空難的概率上升就不足為怪了。

人的問題

保障通航安全是一個系統(tǒng)工程，包括人、機、環(huán)境三大環(huán)節(jié)的配合，其中，人的因素至關(guān)重要，已成為制約提高全球通用航空安全水平的首要環(huán)節(jié)。

當(dāng)下，中國通航專業(yè)人員匱乏，無論是飛行員還是機務(wù)工程師均嚴(yán)重不足，且素質(zhì)水平參差不齊，在市場競爭無序的狀態(tài)下，這些因素給通航的安全發(fā)展帶來了很大的不確定性。此外，還有很多影響法規(guī)執(zhí)行的人為因素大量存在，比如有一些人對規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)、條款不熟悉，還有一些人總喜歡講人情或明知故犯，等等，諸如此類的行為都加劇了通航運行的風(fēng)險。

從一些國際權(quán)威機構(gòu)發(fā)布的統(tǒng)計數(shù)據(jù)來看，飛機的事故中，人為因素占比50%以上，換句話說，降低人為因素，則飛行事故可以減少一半。因此，要做到安全運行，重要的是控制好人為因素的影響。

通用航空器的特點決定了其技術(shù)人員必須具備高度的專業(yè)素質(zhì)和精湛的駕駛技術(shù)；他們不但要全面了解相關(guān)學(xué)科的專業(yè)知識，還要對航空器的工作原理諳熟于胸；不但要熟知各個系統(tǒng)，還要在出現(xiàn)異常情況時有分析和解決問題的能力，而這些能力是需要培養(yǎng)的，不可能一蹴而就。

而如今我國飛行員的培訓(xùn)并不能完全跟上發(fā)展的需求，不僅飛行員數(shù)量緊缺，而且大多數(shù)通航飛行員在飛行經(jīng)驗、技能上尚存在不足，飛行員缺少由小到大改機型的培訓(xùn)過程，訓(xùn)練中往往重初訓(xùn)、輕復(fù)訓(xùn)，所以部分飛行員的駕駛技能和處理特殊情況的能力十分欠缺。

另外，很多通航公司帶飛教員的教學(xué)水平也參差不齊。因此，加強飛行員培訓(xùn)首先需要加強機長的培訓(xùn)；此外，教學(xué)模式也應(yīng)從師傅帶徒弟的經(jīng)驗型，轉(zhuǎn)變到理論與實踐相結(jié)合的綜合型，側(cè)重于傳授技術(shù)而不是簡單的技巧，這樣有利于從根本上改善人為因素對通航安全的影響。

除了飛行員之外，機務(wù)維修人員對于飛行安全的影響也非常重要，這一方面考驗他們的責(zé)任心，能否在困難的條件下和周而復(fù)始的日常重復(fù)工作中，時刻保持警覺、不懈??？另一方面也考驗他們的技術(shù)，能否在技術(shù)優(yōu)勢及技術(shù)信息不具備的條件下，把持安全尺度？

對于企業(yè)來講，要克服人為因素對安全的的影響，必須要做好專業(yè)人員的資質(zhì)管控，這是控制人為因素的重要步驟。其次是關(guān)注安全細(xì)節(jié)和持續(xù)改進(jìn)，這是企業(yè)安全管理成功的關(guān)鍵。一個優(yōu)秀的通航企業(yè)必須能夠科學(xué)地制定流程，充分發(fā)揮人的主觀能動性，同時又充分考慮人性的弱點與缺陷，正確處理不同個體之間、團(tuán)隊之間的關(guān)系，才能發(fā)揮出“1+1>2”的功效。通航企業(yè)應(yīng)該把飛行員當(dāng)做一名“飛行管理者”和“資源管理者”來看待和培養(yǎng)，不斷提高機組成員特別是責(zé)任機長的管理和領(lǐng)導(dǎo)水平，才有可能保證通航飛行的安全。

制度的問題

世界航空史充分表明，通用航空是運輸航空的基礎(chǔ)，而通用航空的發(fā)展，涉及到航空器適航、航空設(shè)施、飛行活動、空域使用、航空法規(guī)建設(shè)等多方面的管理。為滿足通用航空的發(fā)展，需不斷完善各種規(guī)章制度和運行、管理方法。

然而，當(dāng)前我國通航安全管理制度卻十分落后，一方面，管理模式和方法依然套用運輸航空的，這顯然與通用航空的發(fā)展需求不匹配；另一方面，現(xiàn)在新機型、新設(shè)備、新技術(shù)不斷引進(jìn)，安全生產(chǎn)管理體制、運行模式、管理方式已發(fā)生巨大的變化，但相應(yīng)的填補空白的新規(guī)章、新標(biāo)準(zhǔn)卻未能及時制定，已有的規(guī)章、標(biāo)準(zhǔn)也未能及時修改等。再比如安全問責(zé)連坐制。該制度的設(shè)計是以推諉責(zé)任為起點，無責(zé)任為終點，更多的是一種人治而非法治，這給部分通航企業(yè)提供了投機取巧的機會與違規(guī)幻想的空間；另外，當(dāng)正當(dāng)?shù)囊蟛荒艿玫綕M足時，也會逼使企業(yè)鋌而走險，進(jìn)行“黑飛”。

然而通航發(fā)展與管理的復(fù)雜性也決定了，僅僅做到熟知和嚴(yán)守法規(guī)制度是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，事物在不斷發(fā)展，法規(guī)制度只是針對歷史經(jīng)驗教訓(xùn)的總結(jié)制定的，相對新事物、新情況來說，具有一定的滯后性，因此需要推陳出新，不斷發(fā)展和完善。

正如《快速檢查單》中所述：QRH不可能涵蓋所有的情況，也不能代替飛行員根據(jù)掌握的知識作出的良好判斷，為了獲得更高的安全性，飛行員在特定的情況下可以也應(yīng)該偏離已有的標(biāo)準(zhǔn)程序并對其行為負(fù)責(zé)。這告訴我們，在面對新情況時不應(yīng)該局限于現(xiàn)有的經(jīng)驗和法規(guī)，要勇于探索和進(jìn)取，沖破舊有法規(guī)的約束從而獲得更高的安全性，這也正是法規(guī)制度發(fā)展和完善的必然過程。因此，對于法規(guī)理解的最高境界應(yīng)是：“忠誠法規(guī)又不拘泥于法規(guī)”。

技術(shù)的問題

目前我國的通航企業(yè)普遍規(guī)模小、設(shè)備缺失、技術(shù)創(chuàng)新能力弱，維修服務(wù)能力不足等，維修的上游技術(shù)和關(guān)鍵技術(shù)主要依賴國外飛機、發(fā)動機制造廠商，大量的發(fā)動機仍需送國外修理；部分在國內(nèi)修理的發(fā)動機，仍有60%～70%的部件需轉(zhuǎn)包外送，這使修理周期、價格和質(zhì)量等均不能自主控制；此外，由于缺乏擁有自主知識產(chǎn)權(quán)的關(guān)鍵技術(shù)，國內(nèi)維修的信息化水平較低，目前國外先進(jìn)國家的機務(wù)維修系統(tǒng)已采用MRO技術(shù)和PMA技術(shù)，而我國的通航企業(yè)在這方面還有較大差距，這也使得安全隱患叢生。

總之，中國對于通航安全技術(shù)的研究和應(yīng)用，與世界航空大國相比存在巨大的差距，如美國聯(lián)邦航空局（FAA）有近千名專門從事航空安全研究的科研人員，每年研究經(jīng)費近3億美元。而我國通用航空安全研究機構(gòu)和科研人員數(shù)量相對較少，且經(jīng)費投入嚴(yán)重不足，很難開展深入的基礎(chǔ)理論研究和推廣。表現(xiàn)出來的安全預(yù)防的管理水平和成果應(yīng)用和轉(zhuǎn)化等，都有很大差距?？梢哉f，當(dāng)前我國通用航空的技術(shù)發(fā)展水平，遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足通用航空發(fā)展的需要，這對通航安全管理非常不利。

保障的問題

國外尤其是美國的通航專業(yè)化程度很高，他們具有先進(jìn)的空中導(dǎo)航系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)支撐，既確保了飛行器的運營安全，也成就了通航大國，如全美國有360個導(dǎo)航中心站和雷達(dá)站，180個飛行服務(wù)站，可以為飛行員提供各種導(dǎo)航、氣象、信息支持等幫助，美國聯(lián)邦航空局還在1177個通用機場安裝了儀表著陸系統(tǒng)，可以24小時進(jìn)行空中航路的控制和指揮。

相比較而言，我國通航“飛得起、看得見、叫得到、落得下”的問題還沒有徹底解決，中國通航在低空基本上是在“失控”的狀態(tài)下飛行，安全保障很不給力，導(dǎo)致航管部門對于低空飛行審批較為慎重，不僅增加了飛行活動的審批難度，更制約了我國通航的快速發(fā)展。

如何破除“魔咒”

總結(jié)前面的分析，我們會十分明了，影響通航安全的根本原因與人的意識有關(guān)，與制度改革有關(guān)，與投入有關(guān)。因此，樹立管理者和從業(yè)者正確的意識、理念；加快對安全管理制度進(jìn)行改革，做好頂層設(shè)計，弱化人治的影響，實現(xiàn)對通航安全預(yù)防工作的有效干預(yù)，加大對支撐安全基礎(chǔ)環(huán)節(jié)的全面投入，改善不可或缺的先決條件和環(huán)境條件，才能給通航高速發(fā)展與安全形勢嚴(yán)峻的矛盾處理帶來轉(zhuǎn)機。

當(dāng)然解決問題，不能一蹴而就，首先需要解決的是思想、意識、理念方面的問題，而后才是方法論即制度、技術(shù)、設(shè)施環(huán)境等問題，這個順序不明晰，則改革毫無頭緒，顧此失彼。

在筆者看來，通航的安全發(fā)展，短期內(nèi)靠運氣，中期靠制度與流程，而長期則必須要靠價值觀與安全文化。安全是一個長遠(yuǎn)的問題，通航發(fā)展的速度快與慢，要與安全運營的矛盾問題有效地平衡與匹配，可以說是一種博弈的納什平衡，處理不好安全問題，反過來又會制約通用航空的發(fā)展進(jìn)程。

如果我們僅僅依靠運氣，那風(fēng)險太大了：即使有了制度與流程，有了足夠的保障設(shè)備，也不是什么問題都解決了。安全的保證，最為重要的因素永遠(yuǎn)是人的問題，而人的問題，最根本的是思想意識與素質(zhì)、素養(yǎng)的問題，價值觀念問題，也就是安全文化的問題。推進(jìn)通航安全文化建設(shè)，必須將安全文化基本理論與成功經(jīng)驗，加以整合提煉構(gòu)成一個閉環(huán)系統(tǒng)，即將安全文化建設(shè)模型設(shè)置為領(lǐng)導(dǎo)決策層溝通、現(xiàn)狀診斷與評估、建設(shè)規(guī)劃、建設(shè)模塊導(dǎo)入與實施、階段效果評估五個步驟的閉環(huán)。安全文化的建設(shè)，不是一天兩天的事，取決于“投入”和“改變”的力度，取決于你是否愿意為安全做科學(xué)而長遠(yuǎn)的投資，企業(yè)如此，國家也是如此。僅僅把投資投入看成是設(shè)備購買和基本設(shè)施建設(shè)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，文化建設(shè)也少不了投資?？傊瑹o論在國家層面，還是在企業(yè)層面，都要有改變的勇氣與革新的意識，對安全文化理念的塑造和體系的建設(shè)，需要進(jìn)行一次適應(yīng)時代發(fā)展的升級，只有這樣，通航才會有長遠(yuǎn)的安全可言。

從管理上講，近年來雖然在管理方法和制度上，主管單位做了較多改進(jìn)工作，但是對于安全的管理往往是未出事的時候，比較放任自流，出事了就從嚴(yán)管理與處置，導(dǎo)致很多發(fā)生事故的公司，因為一次事故就前程盡毀甚至倒閉。此外，事故調(diào)查不及時、不透明，會影響通航事故的經(jīng)驗教訓(xùn)的充分吸取與借鑒，對于那些未出事的公司來說，由于得不到充分的警示，他們在日后的運行中仍然心存僥幸。

總之，遵循通航安全“預(yù)防為主”和“持續(xù)改進(jìn)”的原則，才能有效解決通航發(fā)展與安全運營的矛盾，在通航高速發(fā)展的同時，強化各個基礎(chǔ)支撐環(huán)節(jié)的投入，不斷推廣通航安全文化，才有可能沖破“魔咒”！