游離超薄型股前外側穿支皮瓣修復四肢軟組織缺損30例臨床效果觀察

梁波

【摘要】目的觀察游離超薄型股前外側穿支皮瓣修復四肢皮膚軟組織缺損的臨床效果。方法選取2009年3月～2012年6月收治的四肢軟組織缺損患者30例，采用游離超薄型股前外側穿支皮瓣對其進修復。結果30例皮瓣有23例成活，5例發(fā)生皮瓣感染經對癥治療后傷口逐漸愈合，有2例靜脈栓塞經再次吻合后皮瓣成活，術后對患者進行為期10個月的隨訪，愈合后恢復良好，皮瓣外觀較好，質地和柔軟度也不錯，無須再次手術，患者對治療效果比較滿意。結論使用游離超薄穿支皮瓣修復四肢軟組織缺損可獲得滿意的臨床效果，是一種較為理想的修復方法。

【關鍵詞】股前外側穿支皮瓣；軟組織缺損；修復；臨床效果

文章編號：1003-1383（2013）06-0858-03中圖分類號：R658.05文獻標識碼：A

在日常生活中，四肢出現(xiàn)創(chuàng)傷的可能性很大，往往導致皮膚軟組織出現(xiàn)缺損。目前在修復創(chuàng)面方面，帶蒂皮瓣已難以滿足實際治療的需要。而在顯微外科技術的發(fā)展和帶動下，股前外側穿支皮瓣（ALTPF）尤其是游離股前外側穿支皮瓣的應用范圍越來越大[1]，其具有供區(qū)隱蔽性好、解剖可操作性強、血管恒定蒂長以及取皮面積大等多方面的優(yōu)點，在臨床移植修復軟組織缺損時已成為首選皮瓣。但在臨床應用中會遇到一些體形肥胖或皮下脂肪較厚的患者，為了獲得良好的修復效果和較好的外觀，避免進行再次整形， Kimura[2]于2002年提出了“超薄皮瓣”的概念。這種皮瓣是在去除淺筋膜層多余脂肪，或在顯微鏡下對血管蒂周圍的脂肪進行精細解剖之后得到的。我院采用游離超薄型股前外側穿支皮瓣，對收治的30例四肢軟組織缺損患者進行了修復，取得了較好的療效，現(xiàn)報告如下。資料與方法1.一般資料本組患者共30例，其中男24例，女6例，年齡12～52歲，中位年齡為29歲。因交通事故而造成四肢開放性損傷的患者9例，因機器造成的損傷21例。其中缺損部位在手部的8例，在小腿的7例，在足部的7例，在膝部的3例，在前臂的3例，另外還有2例缺損部位在上臂。距離手術時間為5～32天，平均12天，皮瓣切取面積為8 cm×7 cm至22 cm×14 cm。

2.治療方法

（1）清創(chuàng)負壓引流術：患者入院后首先徹底清創(chuàng)，固定好骨折復位外支架，及時拆除外露鋼板，使用VSD負壓引流材料將創(chuàng)面封閉，術后1周應持續(xù)性地進行負壓引流，在這期間傷口無須換藥，每日使用一定量的生理鹽水進行沖洗，確保引流管保持暢通，同時避免其出現(xiàn)干結等情況，到皮瓣修復時再將負壓材料拆除。這種方法可以有效地保護創(chuàng)面和預防感染，極大地促進創(chuàng)面肉芽的生長，大大減輕了醫(yī)生的工作量[3，4]，也減輕了在換藥過程中給患者帶來的痛苦。

（2）皮瓣切?。簩⑹茈p方同時進行手術。一方面對傷區(qū)進行清創(chuàng)沖洗，接著對此區(qū)域行血管吻合術，分離出2～3 cm動靜脈血管束后，先保持連接的狀態(tài)。同時在另一方面進行皮瓣切取，在受區(qū)衡量使用一塊與創(chuàng)面形狀大小的布，而設計的皮瓣須比布樣大1.0～1.5 cm。以髂前上棘至髕外上緣為皮瓣軸線，以第1肌皮動脈穿支的淺出點為連線的中點，對皮瓣的長度和寬度進行設計時，應遵循相應的原則。于深筋膜下切取時，先將皮瓣外側緣切開至闊筋膜下為止。然后向內側進行分離，以接近或到達股直肌與肌外側股之間的間隙，確定皮瓣內的皮支動脈在中點處有搏動，然后將皮瓣的內側和近端切開并分離至同樣的位置，確定旋股外側動脈降支及皮支的走向。如果屬于肌皮動脈穿支型，則動脈周邊肌袖應給予保留，為預防血管痙攣打好基礎。對皮瓣皮緣的情況進行仔細地觀察，如情況良好而受區(qū)也已準備完畢則可斷蒂。如不能供應皮瓣可將內側切開，尋找位于肌間隙上方的高位皮支，然后切取之。

（3）皮瓣吻合：以縫合的方式在受區(qū)將皮瓣固定，按照蒂長度確定吻合點，宜松弛有度，在受區(qū)將血管蒂切斷，然后對斷端進行適當?shù)匦藜?，吻合伴行靜脈和動脈時需在顯微鏡下操作，吻合口應保持通暢無漏血現(xiàn)象，恢復血運后，縫合4～6針以吻合神經外膜。應準備好創(chuàng)腔引流管，傷口縫合之后用石膏托將其固定。另一組要修復供區(qū)，盡量縫合創(chuàng)面，余下可使用中厚皮片進行移植縫合并打包固定。

（4）術后處理：按常規(guī)在術后做好抗感染工作，采用罌粟堿進行擴血管治療，有效保暖，觀察皮瓣的血運情況，適當補充血容量。出現(xiàn)血管危象應妥善處理，如有必要可行血管探查。留置硬膜外管或臂叢管術后鎮(zhèn)痛。結果 本組30例患者，皮瓣修復有23例成活，5例發(fā)生皮瓣感染，經對癥治療后傷口均能愈合，2例靜脈栓塞，再次吻合后皮瓣成活。術后對患者進行為期10個月的隨訪，愈合后恢復良好，皮瓣外觀色澤較好，質地和柔軟度也不錯，無須再次進行手術，供區(qū)功能亦無障礙，患者對治療效果比較滿意。討論采用游離股前外側皮瓣對軟組織缺損進行修復后，皮瓣很容易出現(xiàn)臃腫的情況，肥胖患者更是如此，在很大程度上影響了關節(jié)功能的順利恢復，再次行去脂手術的可能性比較大。在這種情況下，可在切取皮瓣后使用組織剪從周圍開始修剪皮下脂肪，逐步延伸至中心。在修剪過程中穿支血管蒂周圍應保留有少量肌肉，同時進入皮瓣部位的筋膜和脂肪也應有所保留，然后剪除剩余脂肪組織。為了使真皮下血管網保持完整，應將真皮下2～3 mm的脂肪層保留下來，為制成的超薄皮瓣帶有真皮下血管網提供了保證。修剪脂肪時與血管蒂接近的部位可為斜面，越靠近蒂部應越厚，使一定數(shù)量的蒂部血管分支進入真皮下及真皮內，這樣血液才可以通過此區(qū)域的血管網系統(tǒng)輸送至皮瓣遠端。在真皮下血管網保留一層較薄的脂肪可以使真皮下血管網更為完整和連續(xù)，皮瓣血供也能有所保證，不至于受到影響，這樣做還能使皮瓣移植后富有彈性，質地也更加柔軟，與正常皮膚的色澤也更為相近[5]。在修復四肢組織缺損時，徐風瑞等[6]運用游離超薄型股前外側穿支皮瓣，對13例四肢軟組織缺損進行了修復，其中包括腕部7例，足背部3例，小腿部2例，另外1例是踝關節(jié)。這些患者均在不同程度上并發(fā)血管、肌腱骨及神經外露。通過移植修復，創(chuàng)面愈合后功能恢復情況良好，患者對外觀及治療效果感到滿意，這說明在修復四肢軟組織缺損方面，游離超薄型股前外側穿刺支皮瓣（tALTPF）是一種理想的方法，也是切實可行的。

在超薄型皮瓣的設計過程中，如何確定能夠切取的最大面積是一個較為棘手的問題[7]。在皮瓣設計方向以及血管干粗細等因素的影響下，有很多學者就皮下血管叢血流方向為其中的重要因素達成了共識[8]，這意味著在設計皮瓣的過程中應充分考慮血流方向這一因素，在股部縱向設計時，盡可能使皮瓣長軸與穿支血管的走行方向相同，皮瓣面積大小與血管分支數(shù)量存在著一定的關系，與血管干粗細也呈正比例方向變動。目前，在皮瓣面積與血管干粗細的關系研究方面還存在很大困難，尚無最終定論。

目前，tALTPF修剪方式改進的速度較快，最早的修復方式難以去除蒂部的脂肪組織，蒂部仍然顯得比較臃腫，為了使超薄皮瓣完全一致，有學者提出“顯微解剖”的概念，即在操作過程中使用顯微鏡除掉蒂部脂肪組織。在應用顯微解剖時，為了對真皮下血管和血液循環(huán)進行保護，應對淺層筋膜脂肪層的脂肪小葉加強保護。顯微解剖以后，一般會有少量細小分支進入真皮下血管叢，這時除了應用肝素溶液進行持續(xù)沖洗，使皮瓣創(chuàng)面保持一定的濕潤度之外，還應同時使用雙極電凝止血，如皮瓣血運良好應斷蒂，移植過程中皮瓣的面積要比受區(qū)面積大，縫合時應及時徹底地止血，以防形成皮下血腫[9]。在皮瓣完全游離后應對皮瓣血運情況進行觀察，正常情況下，這種超薄皮瓣血運要好于普通皮瓣[10]。目前臨床上tALTPF的應用范圍越來越大，是修復四肢皮膚缺損的理想皮瓣。本組有4例患者需再次植皮修復，主要因素是患者的活動量過大，忽視了供區(qū)制動。在張力的作用下因縫合緣太小而開裂，提示對供區(qū)植皮要引起重視。有2例出現(xiàn)靜脈栓塞是由于吻合口卡壓造成的。應測量好蒂長之后再行斷蒂，對受區(qū)的血管吻合點進行預估，看其是否夠長，是否處于血管健康區(qū)之內。

綜上所述，使用游離超薄型股前外側穿支皮瓣修復四肢軟組織缺損是一種理想的方法，皮瓣張力適中，色澤及皮溫正常，功能與外觀也比較滿意，值得臨床推廣使用。

參考文獻

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