中國實效研究的經(jīng)典范例“中國心血管代謝病系列登記研究”

費菲

《中國醫(yī)藥科學(xué)》： 請您介紹一下“中國心血管代謝病系列登記研究”（CCMR）的整體概念。為什么這個研究平臺對調(diào)整指南、提高臨床實效、了解醫(yī)療需求、提高醫(yī)療價值有重大貢獻？

胡大一教授：這首先要從CCMR的研究方法和目的說起。CCMR有兩大研究平臺：第一是登記研究或廣稱實效研究平臺。在這個平臺上，CCMR的研究目的是了解在心血管疾病和糖尿病的治療現(xiàn)狀下，實際真實的治療效果、患者滿意度與指南之間的距離，以及臨床治療的更多需求。第二是臨床試驗平臺。在這個平臺上，CCMR以我國最強大的專家團隊和醫(yī)師網(wǎng)絡(luò)，專業(yè)的臨床研究執(zhí)行和管理系統(tǒng)，先進的臨床研究數(shù)據(jù)采集和管理技術(shù)，展開系列性的臨床I期到IV期的試驗研究，特別是讓國內(nèi)研發(fā)的一些具有實效的或者具有獨特機理的產(chǎn)品經(jīng)過臨床研究，走向世界，介紹到美國、歐洲或其他國家。美國心臟學(xué)會有一個登記研究平臺，叫NCDR，哈佛大學(xué)Brigham& Women醫(yī)院有一個臨床試驗系列，叫TIMI研究系列。CCMR把與這兩個平臺相似的登記研究和臨床試驗平臺都搭建起來，既讓廣大心臟?？坪吞悄虿？漆t(yī)師有參加大型登記研究的機會，又為新的藥物或醫(yī)療儀器建立上市前的安全性和臨床效果的證據(jù)。

“中國心血管代謝病系列登記研究”正是實效研究（outcomes research）的經(jīng)典案例，目前已在全國范圍內(nèi)開展了4項前瞻性研究。我們可以從我國政府進行的醫(yī)改、醫(yī)保制度和醫(yī)師工作三個角度來看待這一問題。大家都在研究如何更好地保護患者利益，而這些都可以通過實效研究得以實現(xiàn)。首先是政府如何推動醫(yī)改，其次是醫(yī)保系統(tǒng)如何控制有限的醫(yī)療費用，使之得到更合理的應(yīng)用，最后我們醫(yī)師應(yīng)該去了解——經(jīng)過治療，患者身上到底發(fā)生了什么改變？

我們只知道藥物支架使用量不斷攀升，但究竟在患者身上發(fā)生了什么，大家并不了解。舉兩個例子來說明實效研究的重要性。我們很早開展的介入治療就是經(jīng)皮冠狀動脈內(nèi)球囊擴張（PTCA），這項技術(shù)和搭橋手術(shù)相比，不開胸，創(chuàng)傷小，受到醫(yī)師們的歡迎。當(dāng)年我們開展PTCA技術(shù)面臨的最大困惑，就是不清楚PTCA后冠狀動脈再狹窄率是多少。

當(dāng)時我到美國進修，發(fā)現(xiàn)歐美國家醫(yī)學(xué)界人士大都認(rèn)為PTCA再狹窄率是30%。曾任日本介入心臟病學(xué)學(xué)會主席延吉正清通過研究指出，單純的球囊擴張的再狹窄率不是30%，而是50%。而延吉正清得到這一確切的數(shù)據(jù)并不是依靠前瞻性隨機對照研究或雙盲隨機對照實驗，而是通過實效研究——他追蹤了每一位患者，沒有漏掉任何一位。

最近我在微博上寫到，射頻消融治療房顫的成功率到底是多少？10年前有人講是90%，一度降為70%，后又提高到80%～90%。最近歐洲發(fā)表了一篇實效研究的文章，作者是曾來華幫助傳播射頻消融技術(shù)的庫克教授。

他說，什么是成功率？很多患者做完射頻消融吃半年胺碘酮，病未發(fā)作算成功嗎？無房顫卻有房速算不算成功？庫克教授提出，手術(shù)成功率必須明確的定義是——做完射頻消融手術(shù)后，無房心過速、心房撲動、心房顫動等“三無”，并持續(xù)一年以上。按這一標(biāo)準(zhǔn)，射頻消融術(shù)治療陣發(fā)性房顫成功率是50%，治療持續(xù)性房顫成功率是40%，治療慢性房顫成功率為30%。

無論做什么技術(shù)，只有知道在患者身上發(fā)生了什么，才能了解是管理、技術(shù)還是產(chǎn)品環(huán)節(jié)出現(xiàn)了問題，發(fā)現(xiàn)了問題，才能有所改進。實際上，實效研究是追求一種價值醫(yī)學(xué)（value based health）。其一，任何病種治療的目的和手段，是使患者活得更長更好，減少反復(fù)住院，提高生活質(zhì)量，節(jié)省醫(yī)療費用。如果現(xiàn)在不講價值，只講技術(shù)——我的藥物是最新的，藥物支架最先進，這都沒有意義。我們要用最低的成本解決患者最大的問題。其二，轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)不只是B2B，CCMR的研究理念是從實效研究轉(zhuǎn)化為價值。要把成熟、有效的技術(shù)變成醫(yī)師規(guī)范的處方、技術(shù)行為——讓全國老百姓奔健康、防疾病，實現(xiàn)康復(fù)的知識和技能。

《中國醫(yī)藥科學(xué)》： CCMR系列研究的管理方法同其他I～ IV期臨床試驗有什么區(qū)別？

胡大一教授：CCMR目前開展的工作主要是實效研究。但是CCMR將擴展成兩個平臺：實效研究平臺和臨床試驗平臺 （包括I～IV期臨床試驗）。臨床試驗（I～IV期）和實效研究主要的區(qū)別在于臨床試驗的研究目的是考證某一臨床干預(yù)手段（如醫(yī)藥，儀器或手術(shù)方法等）的某一研究終點（如安全性，具體效果參數(shù)等）。同時因為是試驗，通常對于篩選患者有狹窄的入選和排斥標(biāo)準(zhǔn)，因此排斥了很多真實世界的患者。

實效研究則沒有排斥標(biāo)準(zhǔn)，其目的是觀察在非干預(yù)的情況下可以多方考證的臨床效果。入選患者往往不經(jīng)過挑選，任何患者都有條件被入選。

實效研究也有限制性，比如統(tǒng)計標(biāo)準(zhǔn)不是事先設(shè)定，要用統(tǒng)計方法做很多處理，糾正很多偏差?，F(xiàn)在我們進行質(zhì)量控制決不是只關(guān)注成功率和并發(fā)癥，不管做介入支架手術(shù)或射頻消融，首先應(yīng)關(guān)注患者的適應(yīng)證，給不該做手術(shù)的患者做了手術(shù)是最糟糕的，而這些都會在實效研究中體現(xiàn)出來。

醫(yī)師要追根究底，弄清自己為患者做的判斷是否正確或完全正確，是否需要修改治療方案。再大的專家，給患者開出的藥物是否有效果，有無副作用也沒有十足把握。

目前我國的公立醫(yī)院大多數(shù)都沒有設(shè)立一個隨訪系統(tǒng)，很難設(shè)立專人做這些工作，而在民營醫(yī)院反而有可能實現(xiàn)。很多名醫(yī)都是向患者學(xué)習(xí)，采用某個治療方法后，效果究竟如何？患者向醫(yī)師反饋后，醫(yī)師才知道，某種治療方法正確或某種方法哪些方面需要修改。一個團隊內(nèi)部，某個醫(yī)院或科室都要一起做實效研究，才能知道真實的療效，從中找到問題并改正，從而不斷進步。

《中國醫(yī)藥科學(xué)》：CCMR這個研究平臺，最成功的和最具有挑戰(zhàn)性的是那些方面？

胡大一教授：英國國立健康與臨床規(guī)范研究所（NICE）不是政府機構(gòu)，美國心臟數(shù)據(jù)登記研究 （NCDR）團隊也不是政府機構(gòu)，但這些機構(gòu)都為其政府提供了大量促進健康和防治疾病的有用數(shù)據(jù)，美國的杜克臨床研究所，英國的牛津臨床研究所都是民營科研機構(gòu)。相信我國未來也會出現(xiàn)更多民營科研機構(gòu)。CCMR在國內(nèi)是一種新機制，我希望可以采用國際商業(yè)運營模式來做很多科學(xué)研究。從CCMR的負(fù)責(zé)人，美國華斯泰生命策略研究所所長張丹儀博士的經(jīng)歷顯示，她很適合來探索一條商業(yè)運營模式下中國民營科研機構(gòu)的道路。她畢業(yè)于上海復(fù)旦大學(xué)醫(yī)學(xué)院，在美國麻省理工學(xué)院和哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院深造后，在美國麻省總醫(yī)院負(fù)責(zé)激光用于血栓疾病的治療研究，又在國際醫(yī)藥企業(yè)研究部門多年從事全球醫(yī)療事務(wù)規(guī)劃和臨床研究的領(lǐng)導(dǎo)工作。她的團隊完成了大量的上市前臨床研究和多種形式的實效研究，包括設(shè)計無線網(wǎng)上數(shù)據(jù)采集系統(tǒng)（electronic data capture）， 大量統(tǒng)計學(xué)工作和文獻發(fā)表的工作。其研究所在國際上與國際多方研究機構(gòu)開展了協(xié)作，可以很好地搭建起中外學(xué)者之間以及學(xué)者和企業(yè)之間的橋梁。

作為醫(yī)師，一定要結(jié)合你的醫(yī)療專業(yè)想問題，你決不是統(tǒng)計學(xué)專家或管理學(xué)專家，你只需要提出一個貼近臨床有價值或有創(chuàng)新點的問題，而讓專職研究機構(gòu)去完成具體設(shè)計，統(tǒng)計、管理和產(chǎn)出，各司其職，這是很好的模式。北京天壇醫(yī)院王擁軍教授已經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)開展了中國國家卒中登記研究（CNSR），這也是實效研究的一個很好范例。組建好一個科研團隊就要持續(xù)用好它，培養(yǎng)它，提高它，不斷讓它參加實戰(zhàn)演習(xí)，越做越好；這樣不管做任何項目，合作起來都十分順暢。

我國關(guān)于橫斷面的數(shù)據(jù)越來越多，卻缺少縱向的追蹤和研究。CCMR是我與紀(jì)立農(nóng)教授作為兩個科室的負(fù)責(zé)人，與馬長生、潘長玉等十幾位教授合作的一個研究平臺。在這個專家團隊的影響之下，全國還有幾百位臨床醫(yī)師正在參加和協(xié)助CCMR的課題開展。在CCMR平臺上有關(guān)疾病治療和進展的數(shù)據(jù)及證據(jù)都在陸續(xù)發(fā)表。今后CCMR還將吸引更多專家和臨床醫(yī)師加入這個研究網(wǎng)絡(luò)，讓專家的領(lǐng)導(dǎo)力和影響力得到更大發(fā)揮，并且讓廣大臨床醫(yī)師有更多機會參加大型的或典范性研究項目，得到專業(yè)團隊的數(shù)據(jù)整合和文獻發(fā)表的支持。

CCMR的發(fā)起是醫(yī)學(xué)的整合，大家更關(guān)注多種危險因素的綜合管理。而糖尿病和心血管的合作越來越密切，雙方都有共識，我們必須在一個團隊里去運作，在一個舞臺上唱戲。心血管和糖尿病是第一個很容易建立一個很好的機制——學(xué)科交叉、體現(xiàn)心血管疾病的預(yù)防、控制和康復(fù)管理。

CCMR已經(jīng)或計劃開展的項目很多，包括糖尿病以及心血管疾病危險因素的研究，房顫、心衰、血栓、冠狀動脈綜合癥等等。希望得到政府和各方支持，這樣數(shù)據(jù)會越來越充實。

CCMR面臨的最大挑戰(zhàn)是讓醫(yī)療界政府和企業(yè)真正了解并借助于這樣的平臺和操作模式來展開臨床研究和實效研究。像華斯泰這樣的民營學(xué)術(shù)性研究機構(gòu)，以及CCMR這樣的研究平臺，能提供高質(zhì)量的科研數(shù)據(jù)，為政府、為醫(yī)保、為指南服務(wù)，這是非?？少F的路徑探索。然而，開展這個項目需要大量資金和人力，希望能得到基金項目、社會企業(yè)、政府、甚至國際科研基金的支持。沒有基金，將影響實效研究的長期發(fā)展和機制的探索。我們開展這個工作著眼于長遠(yuǎn)未來，希望未來能將CCMR的平臺推向世界，成為與美國、歐洲國家同樣具有影響力的研究機構(gòu)和平臺。

為了提高大家對于包括以下問題在內(nèi)的理解，如實效研究與臨床試驗的區(qū)別、CCMR的研究模式和成果、以及國內(nèi)其他病種專家已經(jīng)展開的實效研究及其結(jié)果，美國華斯泰生命策略研究所同中國醫(yī)師協(xié)會將于4月11～13日，在上海新天哈瓦那酒店聯(lián)合舉辦“中國實效研究和循證醫(yī)學(xué)高峰會議”（China Outcomes Research and Evidence Based Medicine Summit， CORE）。CORE 是目前國內(nèi)關(guān)于實效研究的規(guī)模最大的專業(yè)國際會議之一。共有30多位國內(nèi)外著名的專家將在會上作報告。組織方在會前還準(zhǔn)備了三個學(xué)習(xí)班，每個學(xué)習(xí)班都有3到4位的專家講解。該會還將包括電子醫(yī)療信息整合以及醫(yī)療價值等題目，有志于此的廣大臨床醫(yī)生和研究者可盡早同會議組織方聯(lián)絡(luò)（http：//www.coresummit.org）。

專家簡介

本刊欄目主編胡大一教授現(xiàn)任國際歐亞科學(xué)院院士、北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管疾病研究所所長、心臟中心主任、首都醫(yī)科大學(xué)心血管疾病研究所所長、復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院臨床流行病學(xué)研究中心主任。擔(dān)任中華醫(yī)學(xué)會常務(wù)理事、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會常務(wù)理事、中國醫(yī)師協(xié)會心血管內(nèi)科醫(yī)師分會前任會長、中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會主任委員、美國心臟病學(xué)院?？茣T（FACC）、歐洲心臟病學(xué)學(xué)會專科會員（FESC）。并擔(dān)任《美國心臟起搏與電生理雜志》、《臨床心血管病雜志》、《歐洲心臟病雜志》和《國家心血管雜志》國際編委會委員，《中華心血管病雜志》、《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》、《中國醫(yī)藥導(dǎo)刊》、《中國心血管病研究》、《心肺血管病論壇》總編輯，《中華內(nèi)科雜志》、《中華全科醫(yī)師雜志》副總編，《中國醫(yī)藥科學(xué)》雜志欄目主編及國內(nèi)外多種專業(yè)雜志編委等職務(wù)。

胡大一教授畢業(yè)于北京醫(yī)學(xué)院，曾在美國紐約州立大學(xué)醫(yī)學(xué)院和芝加哥伊利諾大學(xué)醫(yī)學(xué)院研修。在我國率先成功開展射頻消融根治快速心律失常技術(shù)。并向全國160多家醫(yī)院以及印度、越南、日本等國推廣普及此項技術(shù)，率先開展急性心肌梗死的直接PTCA，先后獲衛(wèi)生部科技進步和國家科技進步二等獎（2次）。擅長心電生理、起搏器植入，冠心病介入治療以及高血壓冠心病防治等。胡教授主編主譯正式出版專業(yè)書籍39本，美國出版3本。