異位胰腺的診治進(jìn)展

摘要：異位胰腺是指在正常胰腺解剖位置以外的胰腺組織，產(chǎn)生機(jī)制尚不明確，多認(rèn)為是在胚胎發(fā)育過程中的異常造成的。其常在外科手術(shù)或內(nèi)鏡檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)，多為單發(fā)。臨床常無癥狀或非特異性癥狀包括腹痛、腹脹等，也可表現(xiàn)為腸套疊和消化道梗阻。近年來隨著超聲內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，異位胰腺的診斷變的更方便、準(zhǔn)確。目前多認(rèn)為無癥狀的患者可以隨訪；有癥狀、診斷不明的患者，可以選擇內(nèi)鏡下粘膜切除、腔鏡下手術(shù)切除或開放手術(shù)切除。

關(guān)鍵詞：異位胰腺；診斷；治療

異位胰腺（heterotopic pancreas，HP），亦稱迷走胰腺、副胰，指胰腺正常解剖部位之外出現(xiàn)的胰腺組織，有獨(dú)立血液供應(yīng)及神經(jīng)支配，與主體缺乏任何解剖聯(lián)系，但卻包含正常胰腺的所有成分，屬于先天畸形。

1病因

異位胰腺是一種先天發(fā)育畸形，歸納起來有以下幾種學(xué)說[1]：①迷路學(xué)說；②胚胎返祖學(xué)說；③細(xì)胞種植學(xué)說；④萎縮不全學(xué)說；⑤胚胎轉(zhuǎn)化學(xué)說。目前最為廣泛接受的是迷路學(xué)說：即胰腺原基在胚胎發(fā)育時(shí)期，小部分原基組織與原胰腺原基脫離，隨著原腸道的轉(zhuǎn)位等運(yùn)動(dòng)逐漸分離，在鄰近的胃、腸壁或腸系膜等處繼續(xù)發(fā)育成為異位的胰腺組織[2]。

2病理

異位胰腺可發(fā)生于腹腔的任何部位，以十二指腸最多見（ 約占27. 7%） ，其次是胃和空腸，少數(shù)發(fā)生在膽囊、膽管、脾等消化道以外的部位[3，4]。十二指腸異位胰腺主要位于乏特氏（Vater） 乳頭以上，尤以十二指腸球部較多見[3]胃部異位胰腺多發(fā)生在胃竇部大彎側(cè)或小彎側(cè)等典型部位，最常見的部位是位于距幽門1～6 cm的胃竇大彎側(cè)[5]，其余的位于胃體部和底部等不典型部位，小腸異位胰腺多見于近端空腸。異位胰腺發(fā)生癌變罕見報(bào)道，但近年來有逐漸增多的趨勢。

異位胰腺一般為單發(fā)的結(jié)節(jié)，呈淡黃色或灰白色，形狀可見有圓形、半球形或乳頭狀等，直徑一般1～3cm，質(zhì)硬或韌，表面欠光滑。部分可有典型的凹陷型隆起處的胰腺導(dǎo)管開口于胃腸道[6]。胃腸道的異位胰腺大多分布在粘膜下層，也有部分分布在肌層、漿膜下，甚至全層。鏡下表現(xiàn)為正常的胰腺組成成分：腺泡、導(dǎo)管、胰島。胃異位胰腺根據(jù)其病理學(xué)組成成分一般分為3種類型：腺泡型，導(dǎo)管型，腺泡、導(dǎo)管混合型[7]。癥狀的產(chǎn)生主要與異位胰腺的解剖位置、大小和其并發(fā)癥有關(guān)，異位胰腺最為常見的并發(fā)癥是異位胰腺炎， 表現(xiàn)為腹痛、腹脹、腹部不適等癥狀， 也可表現(xiàn)為劇烈的持續(xù)性疼痛， 但沒有規(guī)律性和周期性，內(nèi)科治療效果不滿意。異位胰腺其他的臨床表現(xiàn)還可分為：①消化道出血型；②梗阻型；③潰瘍型；④腫瘤型；⑤憩室型；⑥隱匿型[8]。大多數(shù)患者無癥狀，通常在胃鏡檢查或其他腹部手術(shù)時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)，隨著超聲內(nèi)鏡的廣泛應(yīng)用，異位胰腺越來越多的在消化道中被發(fā)現(xiàn)。

4診斷

異位胰腺無特異性癥狀，雖然診斷技術(shù)不斷更新，由于無特異性影像學(xué)檢查手段，仍需病理確診。

4.1消化內(nèi)鏡 可見粘膜下半球狀隆起，邊界清晰、表面粘膜色澤正常，中央有臍樣凹陷及開口，少數(shù)呈圓錐形、乳頭狀或圓柱狀，病灶多位于粘膜層以下，活檢僅能取到少量粘膜，多為慢性炎癥改變，病理活檢足夠深度才能獲得胰腺組織。

4.2超聲內(nèi)鏡 表現(xiàn)多樣，黏膜下層起源最多見，少數(shù)起源于黏膜層、固有肌層、漿膜層，或多層混雜。內(nèi)部回聲有高有低，亦有混合回聲，但以低回聲多見，內(nèi)部回聲不均勻，邊界大多清晰[9]。最近在超聲內(nèi)鏡引導(dǎo)下的細(xì)針穿刺活檢（EUS-FNA）可達(dá)到80～100%的診斷率[10]。

4.3消化道鋇餐 可在消化道腔內(nèi)見有隆起的寬基底的圓形充盈缺損，且中央有臍樣凹陷，鋇餐造影劑可通過胰腺導(dǎo)管進(jìn)入異位的胰腺胰管內(nèi)，呈中央導(dǎo)管征，有助于異位胰腺的診斷。

4.4膠囊內(nèi)鏡 可在原因不明的消化道出血，或懷疑小腸腫物時(shí)使用，可提供清晰的圖像，少有不良事件、并發(fā)癥。但僅能得到圖像資料，不能活檢。

4.5多層螺旋CT（MSCT） 消化道異位胰腺CT平掃多表現(xiàn)為圓形或卵圓形，密度多均勻，邊界清楚，與胃腸道壁呈廣基底連接，向腔內(nèi)生長多見，若顯示\"中心臍凹征\"，則可以診斷異位胰腺[10]。CT 增強(qiáng)掃描的強(qiáng)化方式與異位胰腺病理組成相關(guān)，腺泡為主要成分者強(qiáng)化顯著，高于正常胰腺，門靜脈期強(qiáng)化減退亦快于正常胰腺； 導(dǎo)管為主要成分者，強(qiáng)化明顯弱于正常胰腺，甚至弱于背部肌肉組織； 腺泡，導(dǎo)管混合型其強(qiáng)化近于正常胰腺[11]。Cho 等[12]認(rèn)為CT 增強(qiáng)能提高異位胰腺檢測率，其中門靜脈期能較好顯示黏膜下型的異位胰腺覆蓋有完整黏膜。

5治療

無癥狀者可臨床隨訪，若異位胰腺并發(fā)炎癥、出血、潰瘍或可疑癌變時(shí)，應(yīng)積極治療，傳統(tǒng)的方法是外科手術(shù)治療，近年來隨著內(nèi)鏡下技術(shù)的不斷提高，內(nèi)鏡下高頻電切除異位胰腺獲得了滿意效果，尤其是采用電圈套扎行胃黏膜局部切除術(shù)，即在隆起的基底部多點(diǎn)注射腎上腺素或生理鹽水，使胃粘膜局部隆起，切除部位更多的黏膜套在圈套器中，可將異位胰腺組織一次性切除[13]，此方創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，效果好。病例選擇要適當(dāng)，先做超聲內(nèi)鏡檢查，異位胰腺在粘膜下層或淺肌層，可在內(nèi)鏡下切除，否則內(nèi)鏡切除不易徹底，甚至發(fā)生并發(fā)癥穿孔，如已達(dá)深肌層或漿膜下層，以手術(shù)切除為宜。

外科手術(shù)治療：手術(shù)治療包括局部切除、修補(bǔ)術(shù)，胃部分切除、胃空腸吻合術(shù)，小腸部分切除、腸吻合術(shù)等，對(duì)病理懷疑異位胰腺有癌變時(shí)，應(yīng)盡量增大手術(shù)切除范圍。若在其他手術(shù)中發(fā)現(xiàn)異位胰腺，在不影響其他手術(shù)時(shí)，應(yīng)一并切除。近年來隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展，對(duì)胃部的異位胰腺使用腹腔鏡下直線切割閉合器行契形切除，取得了良好的效果。

6結(jié)論

異位胰腺是一種少見的先天性疾病，近年來病例報(bào)道逐漸增多；但異位胰腺臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，常易被誤診和漏診，臨床診斷是該病一個(gè)難點(diǎn)。本文通過對(duì)近年來相關(guān)文獻(xiàn)的總結(jié)，旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，在臨床工作的診斷及鑒別診斷中能考慮到異位胰腺的可能。

參考文獻(xiàn)：

[1]李新，李益人. 異位胰腺的臨床認(rèn)識(shí)現(xiàn)狀[J].國外醫(yī)學(xué)·外科學(xué)分冊(cè)，1997，24（2）：91-93.

[2]Glser M， Roskar Z， SkalickyM， et al. Cystic dystrophy of the duodenal wall in a heterotopic pancreas [J]. Wien Klin Wochenschr， 2002，114.

[3]Chen CH，Yang CC，Yeh YH， et al. Ectopic pancreas located in the major duodenal papilla： case report and review[J].Gastrointest Endosc，2001，53： 121.

[4]李桂萍，安永勝.胃和十二指腸異位胰腺X 線造影表現(xiàn)[J].實(shí)用放射學(xué)雜志，2008，24：215

[5]Milosavljevic T， Perisic V， Opric D， et al.Ectopic pancreas in the gastric wall [J].Arch Gastroenterohepatol， 2000，19：24-27.

[6]Chen Wu-xing， Chen Guang-ping. The anatomy and clinical of heterotopic pancreas[J]. Chinese Journal of Anatomy，2006，29 （4）：516-518.

[7]陳振東，付峰，董海波，等.胃異位胰腺CT 表現(xiàn)分析及其診斷價(jià)值[J].Modern Practical Medicine，2011，23（4）.

[8]葛永飚，闕日升，丁秋林，等.異位胰腺16例診治分析[J].ZH J J Traumatic， 2013，18（1）.

[9]劉錦濤，黃旭明，余細(xì)球，等.上消化道異位胰腺的超聲內(nèi)鏡特征分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2009，15（11）：1144.

[10]Gokhale UA， Nanda A， Pillai R， et al. Heterotopic Pancreas in the Stomach： A Case Report and a Brief Review of the Literature [J]. J Pancreas （Online）， 2010， 11（3）：255-257.

[11]陳振東，付峰，董海波，等.胃異位胰腺CT 表現(xiàn)分析及其診斷價(jià)值[J].現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2011，23：461.

[12]Cho JS，Shin KS，Kwon ST， et al. Heterotopic pancreas in the stomach[J].CT findings. Radiology， 2000， 217： 139.

[13]施勇，錢金岳，陳吳興.異位胰腺的臨床研究進(jìn)展[J].肝膽外科雜志， 2004，16（4）：311-312.

編輯/申磊