社區(qū)老年高血壓的調查分析及應對策略

萬以彬

摘 要 目的：通過社區(qū)健康調查，了解分析社區(qū)老年高血壓存在的狀況，組建專業(yè)高效的全科醫(yī)師團隊的必要性，尋找應對高血壓防治的策略，探討社區(qū)高血壓規(guī)范化管理體系，從而提高社區(qū)居民健康水平。方法：組建專業(yè)的全科醫(yī)師團隊，定期、定時上門跟蹤管理，通過宣傳教育、健康指導等等多種形式進行干預。結果：血壓控制達標率上升到75%以上，控制一般15%，控制差下降到10%以下，另外有需要服藥而不服藥或不堅持服藥人員亦大幅下降。結論：通過3年的規(guī)范化高血壓管理，居民對高血壓的認知度、態(tài)度、行為方式等等方面有了不同程度的提高。

關鍵詞 老年高血壓 社區(qū) 全科醫(yī)師 應對策略

2009～2012年我院為了創(chuàng)建省級規(guī)范化管理社區(qū)衛(wèi)生服務中心，結合社區(qū)情況，特組織了8個全科團隊小組，對社區(qū)近5萬人次進行了健康篩查，現報告如下。

資料與方法

我社區(qū)人口約48000人，為涉農社區(qū)，60歲以上約8000余人。根據2009年基層版高血壓防治指南中高血壓的診斷標準：在未用抗高血壓的情況下，非同天3次測量，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，可診斷為高血壓；既往有高血壓史，目前正在服用抗高血壓藥物；血壓雖低于140/90mmHg，也應診斷為高血壓。血壓控制情況：血壓≤135/89mmHg為控制好，血壓135～159/90～99mmHg為控制一般；收縮壓≥160mmHg、舒張壓≥100mmHg為控制差。調查結果顯示：①高血壓患者4832例，患病率60%，其中單純性收縮期高血壓3060例（38%）；有合并癥/并發(fā)癥3500例（43%）。②服藥方面，服用復方制劑最多，約60%，其余依次為鈣拮抗劑（CCB）約30%、血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI）約10%，其他藥物約10%。③聯合用藥方面：單服的約85%，只有15%的存在聯合用藥。④血壓控制達標22%，控制一般46%，控制差約32%，另外有40%由于各種原因不服藥或不堅持服藥。

結 果

通過3年的規(guī)范化高血壓管理，居民對高血壓的認知度、態(tài)度、行為方式等等方面有了不同程度的提高。血壓控制達標率上升到75%以上，控制一般15%，控制差下降到10%以下，另外有需要服藥而不服藥或不堅持服藥人員亦大幅下降，患者對社區(qū)醫(yī)生的依從性和自我管理能力亦不斷提高。就連以前緊張的醫(yī)患關系也得到了明顯改善。

討 論

存在的問題：通過近3年的調查分析及跟蹤管理，發(fā)現一些問題。主要表現在幾個方面：①對高血壓認識不足：由于老年人知識面比較窄，認為自己能干活，吃喝正常、沒有不適，就沒有問題，加之交通不便，怕麻煩。所以主動、定期測血壓的很少。飲食習慣不好，喜吃咸菜。這里提到的是可能由于飲食習慣，本社區(qū)高血脂的極少。②知識不夠全面，用藥不合理。在服藥人群中有大約七成以上存在亂服藥、濫服藥現象，聽信廣告，還有的由于經濟原因只考慮價格。③社區(qū)醫(yī)務人員知識不夠全面，對新的知識了解不夠，用藥不規(guī)范，缺乏個體化治療方案，甚至只考慮經濟效益。④社區(qū)管理水平亟待提高，社區(qū)醫(yī)務人員服務角色沒有完全轉換，缺乏社區(qū)規(guī)范化管理經驗。

應對策略：針對以上突出問題，結合社區(qū)實際情況，共分成8個片區(qū)，組織了8個團隊，分別由社區(qū)醫(yī)師、社區(qū)護師、藥師及所在村的鄉(xiāng)村醫(yī)生組成。對常住本社區(qū)，有高血壓或可疑高血壓的人群進行隨訪，包括上門、電話及社區(qū)門診等多種形式。實施重點管理并分級：1級：每1個月隨訪1次，全年不少于12次；2級：每2個月隨訪1次，全年不少于6次；3級：每3個月隨訪1次全年不少于4次，根據危險分級及隨訪的血壓情況，每半年進行級別調整。根據存在的情況我們制定了一系列應對措施，具體在以下幾個方面：⑴提高認知度，了解危險性。加強核心信息的干預劑量，強化社區(qū)干預。對核心信息，如每天攝鹽<6g，通過多渠道反復多次進行強化教育，針對社區(qū)情況，對高鹽飲食、飲酒、吸煙與高血壓的關系反復宣傳，找一些身邊熟悉的實例，讓他們有直觀上的認識。⑵加強安全用藥宣傳，指導合理用藥（藥物與非藥物相結合）。充分考慮到老年高血壓病的特點，合并癥多，用藥復雜，不但要求有效降壓達標，還要考慮降壓藥與其他疾病用藥的相互作用，以及可能帶來的益處和風險；平緩的降壓藥能使老年患者更容易堅持治療，因此，藥物選擇應慎重，最好選擇長效、緩釋、作用時間更長的藥物。另外特別注意的是要了解他們的經濟狀況，以經濟價廉優(yōu)質為前提，否則再好的藥物，他們都不會堅持服用下去。⑶政府和社區(qū)衛(wèi)生服務中心加強對社區(qū)醫(yī)務人員的慢性病管理的相關培訓，提高對高血壓病的防治水平。加強業(yè)務學習，尤其是全科醫(yī)學教育，提升管理高血壓病的專業(yè)水平和健康教育技巧。改變服務理念，樹立大衛(wèi)生觀念，從有病治病轉變到無病防病的模式上。請二、三級醫(yī)院醫(yī)生講課，開展健康講座等。⑷構建良好的社區(qū)支持網絡管理體系。網絡信息化建設完善對于血壓隨訪記錄，患者體檢情況的信息動態(tài)更新，以及社區(qū)醫(yī)生的工作考核都有很大作用。①組建規(guī)范化全科團隊。社區(qū)高血壓管理，需要一支優(yōu)秀的團隊，團結的協(xié)作精神。團隊的組成必須合理，這樣有利于日常工作中逐步掌握社區(qū)高血壓危險因素分布的基本情況，制定符合社區(qū)情況的高血壓防治計劃和組織實施，進行治療控制，效果評價，每一個團隊囊括了醫(yī)、護、藥三個不同專業(yè)的社區(qū)醫(yī)務人員，再加上一個熟悉環(huán)境及家庭狀況的鄉(xiāng)村醫(yī)生，這樣的組成模式使管理效率得到明顯提高。②社區(qū)、門診、病房實行一站式工作模式?？梢栽鲞M醫(yī)患溝通、提高滿意度，提高依從性。③對每一位高血壓患者及疑似患者進行建檔管理，內容包括各種與高血壓有關系的信息。對建檔率、管理療效評估、定期開例會討論管理現狀、存在問題及探尋解決的方案。④確定隨訪方案，包括頻度、時間、內容、方式，定期隨訪，進行多種健康教育活動。指導科學飲食、合理運動、戒煙限酒。開展專家醫(yī)療咨詢。隨訪內容包括體檢、高血壓隨訪管理、知識知曉率、滿意度、飲食習慣、體力活動等等情況，給予評估、分析。⑤職責分明，責任到人，制訂詳盡的考核方案。因為中醫(yī)在廣大農村影響大，應用方便，加之成本較低，所以可適時推廣中醫(yī)適宜技術。

經過近3年的規(guī)范化管理取得的成果有目共睹，對于規(guī)范化社區(qū)管理的必要性以及緊迫性必須重視起來，尤其是社區(qū)醫(yī)務人員的定期培訓、規(guī)范化管理團隊的組建、信息化網絡的建設，交通、技術、資金的保障等等矛盾仍然存在。由于社區(qū)健康管理模式剛剛起步，存在的問題還很多，所以尚待廣大社區(qū)醫(yī)生在今后的工作中不斷總結提高。

參考文獻

1 劉力生，王文，姚崇華.中國高血壓防治指南.中華高血壓雜志，2010，18（1）：11-331.

2 李廣琴，劉君祿，等.社區(qū)高血壓調查分析.社區(qū)醫(yī)學雜志，2004，2（2）：50.