放射醫(yī)師對(duì)非骨折性下尺橈關(guān)節(jié)脫位的再認(rèn)識(shí)

李武等

關(guān)鍵詞 非骨折性 下尺橈關(guān)節(jié) X線

下尺橈關(guān)節(jié)是腕關(guān)節(jié)的一個(gè)重要組成部份，是前臂旋轉(zhuǎn)機(jī)制的解剖學(xué)基礎(chǔ)之一，下尺橈關(guān)節(jié)的非骨折性脫位，并不少見，但常被放射醫(yī)師忽視，以致延誤治療。

解 剖

尺橈遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)由橈骨的尺骨切跡與尺骨頭的環(huán)狀關(guān)節(jié)面，以及尺骨頭與橈腕關(guān)節(jié)盤的近側(cè)面構(gòu)成，屬于車軸關(guān)節(jié)。

橈尺近側(cè)關(guān)節(jié)和遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)是聯(lián)合關(guān)節(jié)，運(yùn)動(dòng)時(shí)，以通過橈骨頭中心與關(guān)節(jié)盤尖端的連線的垂直軸為樞紐，橈骨頭沿此軸在原位旋轉(zhuǎn)，而橈骨下端連同關(guān)節(jié)盤則圍繞尺骨頭旋轉(zhuǎn)。當(dāng)橈骨下端旋至尺骨前面時(shí)，稱為旋前，此時(shí)橈尺兩骨交叉；反向運(yùn)動(dòng)，稱為旋后，此時(shí)橈尺兩骨并列。運(yùn)動(dòng)范圍約180°，連同肩關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)，上肢的回旋可達(dá)360°。

發(fā)病原因及發(fā)病機(jī)制

跌倒手撐地、腕部的扭傷或忽然提起重物，使腕關(guān)節(jié)橈偏、背屈或旋轉(zhuǎn)的應(yīng)力均可造成此種損傷。當(dāng)下尺橈背側(cè)韌帶斷裂時(shí)，旋前過程即會(huì)發(fā)生尺骨小頭向背側(cè)的半脫位；當(dāng)下尺橈掌側(cè)韌帶斷裂時(shí)，旋后過程會(huì)發(fā)生尺骨小頭向掌側(cè)的半脫位。以下尺橈關(guān)節(jié)背側(cè)脫位最為多見。當(dāng)下尺橈關(guān)節(jié)完全脫位時(shí)，一定合并有三角纖維軟骨盤的破裂或尺骨莖突骨折。

臨床表現(xiàn)

腕痛：局限于下尺橈關(guān)節(jié)及尺骨莖突處，旋轉(zhuǎn)及尺偏時(shí)加劇。

彈性隆起：與健側(cè)對(duì)比，可見尺骨小頭向背側(cè)或掌側(cè)隆起，壓之復(fù)位，抬手即彈回原處。

活動(dòng)受限：因疼痛患側(cè)前臂旋轉(zhuǎn)及尺偏明顯受限，伴有三角軟骨損傷時(shí)尤甚。

腫脹：一般較輕。

診 斷

非骨折性下尺橈關(guān)節(jié)脫位的診斷是綜合性的，首先是臨床體征，然后是X線檢查，X線的檢查方法不正確，將影響X線診斷；例如：側(cè)位片上，拍攝角度偏差50°～10°就不能表現(xiàn)出來背、掌側(cè)半脫位，最后是X線測量。

臨床診斷：下尺橈關(guān)節(jié)脫位的典型表現(xiàn)為“局部畸形、腫脹、疼痛、前臂旋轉(zhuǎn)功能受限”。分為3型：單純下尺橈關(guān)節(jié)脫位尺骨頭向背側(cè)移位、腕部外形增寬、按壓有浮動(dòng)感者為Ⅰ型，尺骨頭向掌側(cè)移位者為Ⅱ型，合并有骨折者為Ⅲ型[1]。背側(cè)脫位尺骨頭明顯右側(cè)突出，存在旋后障礙，在掌側(cè)脫位時(shí)，尺橈骨遠(yuǎn)端互相重疊，腕部變窄，表現(xiàn)旋前障礙[2]。

X線檢查：⑴檢查方法：腕關(guān)節(jié)標(biāo)準(zhǔn)正側(cè)位：①腕關(guān)節(jié)后前位：被檢者側(cè)坐于攝影床陰極端；被檢側(cè)手呈半握拳，掌面向下緊貼暗盒；中心線對(duì)準(zhǔn)尺橈骨莖突連線中點(diǎn)垂直暗盒射入。②腕關(guān)節(jié)側(cè)位：被檢者側(cè)坐于攝影床陰極端；被檢側(cè)手呈半握拳或伸直，腕部尺側(cè)在下靠近暗盒；中心線對(duì)準(zhǔn)橈骨莖突垂直暗盒射入。⑵測量方法：在X線正位片上，下尺橈關(guān)節(jié)間隙變寬，成人若超過2mm，兒童若超過4mm，則為下尺橈關(guān)節(jié)脫位；側(cè)位片上，正常的尺橈骨骨干應(yīng)相互并行重疊，若尺橈骨下段發(fā)生交叉，尺骨頭向背側(cè)移位，則為下尺橈關(guān)節(jié)脫位[3]。必要時(shí)可進(jìn)行雙側(cè)對(duì)比。

方永超等認(rèn)為[4]，下尺橈關(guān)節(jié)面向背側(cè)傾斜30°。下尺橈關(guān)節(jié)間隙在前臂旋后位30°最清楚，也是測量其距離的最佳體位，其他任何體位，橈骨的前后角與尺骨小頭重疊，間隙不清。

下尺橈關(guān)節(jié)依損傷程度可分為完全脫位和半脫位。兩者之間的界定，X線平片有時(shí)難以明確，CT掃描并運(yùn)用Mino法可做出準(zhǔn)確分類，其方法是[5]：在下尺橈關(guān)節(jié)的CT掃描橫斷面上，分別沿橈骨下端背側(cè)的尺側(cè)緣及橈側(cè)緣和橈骨下端掌側(cè)的尺側(cè)緣及橈側(cè)緣做一連線，正常時(shí)尺骨小頭位于兩連線之間，如尺骨小頭脫位則位于兩連線之外，如尺骨小頭半脫位則位于兩連線上。依脫位方位可分為：橫向脫位、背側(cè)脫位、掌側(cè)脫位和縱向脫位。

討 論

下尺橈關(guān)節(jié)是腕關(guān)節(jié)的一個(gè)重要組成部份，是前臂旋轉(zhuǎn)機(jī)制的解剖學(xué)基礎(chǔ)之一，下尺橈關(guān)節(jié)的非骨折性脫位，并不少見。下尺橈關(guān)節(jié)囊比較松弛，且尺骨莖突比橈骨莖突向近側(cè)短1～1.5cm，有利于橈骨的旋轉(zhuǎn)。也因此容易受外傷影響改變這種關(guān)系引起下尺橈關(guān)節(jié)脫位[6]。在實(shí)際工作中由于我們一些人為因素的影響，不能準(zhǔn)確地對(duì)下尺橈關(guān)節(jié)脫位做出正確診斷。

影響診斷的主要原因：①接診患者時(shí)，臨床醫(yī)生檢查不仔細(xì)，為放射科醫(yī)生提供的臨床體征不詳細(xì)或不提供臨床體征，使放射科醫(yī)生不能準(zhǔn)確分析判斷。②X線平片投照體位不正確，如：解剖體位不正，中心線不準(zhǔn)，導(dǎo)致無法準(zhǔn)確測量，甚至對(duì)肉眼觀察出現(xiàn)誤導(dǎo)。③觀察重點(diǎn)不同，在日常工作中對(duì)腕關(guān)節(jié)的平片主要觀察點(diǎn)是有無骨折，如尺橈骨莖突、關(guān)節(jié)面、尺橈骨遠(yuǎn)端等等，對(duì)下尺橈關(guān)節(jié)觀察不夠。④有的放射科醫(yī)生對(duì)下尺橈關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)認(rèn)識(shí)不足（或者不清楚此關(guān)節(jié)的意義），筆者查閱了許多教科書及相關(guān)的專業(yè)影像書籍，多數(shù)沒有非骨折性下尺橈關(guān)節(jié)脫位的描述，有的書中只提及尺橈骨骨折合并下尺橈關(guān)節(jié)脫位的診斷。

因此，筆者通過平時(shí)的資料積累，以及與骨科醫(yī)生的交流，并查閱大量的書籍和文獻(xiàn)，對(duì)此提出再認(rèn)識(shí)的觀點(diǎn)，以供學(xué)生和放射醫(yī)生了解下尺橈關(guān)節(jié)的脫位的診斷，避免漏診，延誤患者的及時(shí)治療。

參考文獻(xiàn)

1 鄒妙華.下尺橈關(guān)節(jié)脫位的診斷與治療[J].中國中醫(yī)骨傷科雜志，2007，15（5）：39-40.

2 Bruckner JD，Alexander AH，Liehnnan DM.Acutedislocations of the distal radio-ulnaljoint.Bone Joint Surg，1995，77：958.

3 張春才，蘇佳燦，張力成，等，編譯.矯形外科影像學(xué)精要[M].上海：第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，2005：206.

4 方永超，顧德毅，虞掌云.下尺橈關(guān)節(jié)掌側(cè)脫位延遲診斷1例[J].中國誤診學(xué)雜志，2005，8（9）：1789.

5 路來金，劉飆，中村蓼吾，等.尺橈遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)脫位和半脫位的X線診斷與CT診斷[J].中華手外科雜志，1996，9（12）：149-151.

6 陸裕補(bǔ)，胥少汀，葛寶豐，等.實(shí)用骨科學(xué)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1991：619.