空心加壓螺釘聯(lián)合鎖定鋼板在股骨髁部骨折治療中的應(yīng)用

錢國用

摘 要 目的：探討空心加壓螺釘聯(lián)合鎖定鋼板治療股骨髁部骨折的臨床療效。方法：本組患者25例，術(shù)中先將股骨髁部的骨折塊用空心加壓螺釘固定為一整體，然后將髁部與股骨干用鎖定鋼板固定。結(jié)果：本組25例患者術(shù)口均Ⅰ期愈合。隨訪10～18個(gè)月，骨折均骨性愈合，無關(guān)節(jié)面分離、變窄、塌陷等并發(fā)癥，膝關(guān)節(jié)功能按Karlstrom標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估，優(yōu)17例、良6例、可2例，優(yōu)良率92%。結(jié)論：本組治療方法適應(yīng)于股骨髁部粉碎性骨折，手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，骨折固定牢固，術(shù)后可早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，骨折愈合快，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。

關(guān)鍵詞 股骨髁部骨折 空心加壓螺釘 鎖定鋼板

2009年至今采用空心加壓螺釘聯(lián)合鎖定鋼板治療股骨髁部粉碎性骨折，總結(jié)如下。

資料與方法

本組患者25例，男17例，女8例，年齡24～63歲，平均43.5歲，均為閉合性骨折。按AO骨折分型，C2型19例，C3型6例，5例松質(zhì)骨壓縮缺損。其中重物砸傷8例，高處墜落傷7例，車禍傷10例。雙側(cè)股骨髁部粉碎性骨折1例，余24例均為單側(cè)。

治療方法：

⑴手術(shù)前處理：25例患者均采用脛骨結(jié)節(jié)骨牽引2～7天，給予牽引針眼護(hù)理，防治感染，手術(shù)時(shí)拔出克氏針，方便消毒。

⑵手術(shù)方式：采用硬膜外麻醉或全麻，仰臥位，并驅(qū)血止血，取膝關(guān)節(jié)前外側(cè)切口，從股外側(cè)肌和股直肌肌間隙進(jìn)入，再從髕旁支持帶切開關(guān)節(jié)囊，顯露股骨髁部骨折端，清除瘀血，并用鹽水沖洗，探查交叉韌帶及半月板有否損傷，若損傷則先行處理，然后檢查骨折情況，先復(fù)位關(guān)節(jié)面上大的骨折塊，盡可能恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整光滑及股骨內(nèi)外髁的寬度及高度，對(duì)于骨質(zhì)缺損的應(yīng)先用自體骨或人工骨植入充填，盡可能恢復(fù)股骨髁部的外形，并用與空心釘相匹配的克氏針臨時(shí)固定，再順其克氏針打入空心加壓螺釘1～3枚并埋頭，使其髁部關(guān)節(jié)面骨折塊緊密結(jié)合，不要過度擠壓，以免關(guān)節(jié)面壓縮變窄，股骨髁部骨折塊形成一整體后拔出克氏針，再與骨折近端復(fù)位（股骨髁部骨折塊固定為一整體后相對(duì)容易與股骨近端復(fù)位）。此時(shí)如骨折復(fù)位良好，可在股骨中下段外側(cè)上一股骨髁鎖定板，在維持其骨折塊良好復(fù)位的情況下，不必苛求鋼板與骨的緊密接觸，在股骨髁部及骨折近端各用3～4枚鎖定螺釘固定。對(duì)于股骨髁部不在關(guān)節(jié)面上的骨折塊，應(yīng)在維持對(duì)線良好的情況下將其盡可能復(fù)位，此時(shí)不必苛求完全解剖復(fù)位，而應(yīng)盡可能保護(hù)附著在骨折塊上的軟組織，保留其血運(yùn)，使該骨折塊成為一活的骨化中心而不是死骨，以利于日后的骨折愈合。較碎的骨折塊往往不能得到滿意的復(fù)位及固定，導(dǎo)致骨折塊之間留有間隙，這種間隙可將其碎骨塊充填，如果缺損較多要用自體骨或同種異體骨充填，使其發(fā)揮橋梁作用，利益以后骨痂爬行生長(zhǎng)。對(duì)于大的皮質(zhì)骨塊，即使無軟組織附著，也應(yīng)保留，將其復(fù)位后與主骨固定。牢固的固定及完整的骨質(zhì)是關(guān)節(jié)早期鍛煉和骨折早期愈合的基礎(chǔ)。

⑶術(shù)后處理：術(shù)后生理鹽水沖洗術(shù)口，解除止血帶，嚴(yán)密止血，放置負(fù)壓引流管，術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5天，術(shù)后24～48小時(shí)拔出引流管，開始行膝關(guān)節(jié)伸屈功能鍛煉，并逐漸增加膝關(guān)節(jié)的活動(dòng)范圍，1～2周時(shí)達(dá)90°～100°。

術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能按Karlstrom評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)：無疼痛，膝關(guān)節(jié)功能正常，無跛行，能恢復(fù)正常工作；②良：局部無疼痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度10°～125°，無跛行，可恢復(fù)一般工作；③可：膝關(guān)節(jié)偶爾酸痛，特別是勞累后加重，輕度跛行，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度30°～105°，需要減輕工作；④差：膝關(guān)節(jié)經(jīng)常酸痛，跛行明顯，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度30°～105°以下，不能勝任原工作。

結(jié) 果

本組患者25例，手術(shù)時(shí)間60～90分鐘，平均75分鐘，術(shù)后切口均Ⅰ期愈合，隨訪10～18個(gè)月，平均14個(gè)月，骨折均骨性愈合，無1例感染及斷釘，無內(nèi)固定松動(dòng)等并發(fā)癥。術(shù)后X線片復(fù)查C2型骨折17例均達(dá)解剖復(fù)位，2例近似解剖復(fù)位，C3型骨折3例達(dá)解剖復(fù)位，3例近似解剖復(fù)位，其中5例骨質(zhì)缺損病例，2例達(dá)解剖復(fù)位，3例近似解剖復(fù)位，臨床愈合時(shí)間8～22周。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能按Karlstrom評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)：①優(yōu)：無疼痛，膝關(guān)節(jié)功能正常，無跛行，能恢復(fù)正常工作。②良：局部無疼痛，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度10°～125°，無跛行，可恢復(fù)一般工作。③可：膝關(guān)節(jié)偶爾酸痛，特別是勞累后加重，輕度跛行，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度30°～105°，需要減輕工作。④差：膝關(guān)節(jié)經(jīng)常酸痛，跛行明顯，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度30°～105°以下，不能勝任原工作。術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能按Karlstrom評(píng)估，本組病例優(yōu)17例，良6例，可2例，優(yōu)良率92%。

討 論

股骨髁部骨折大多是車禍、重物輾壓、高處墜落等高能量損傷所致，骨折塊很碎，多達(dá)十幾塊，且多有松質(zhì)骨的嵌壓和骨缺損，造成復(fù)位困難；且大多是三維性關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，即冠狀面、矢狀面和橫斷面均有骨折，使內(nèi)固定困難[1]；另外股骨髁部富含大量松質(zhì)骨，在強(qiáng)大外力作用下易造成股骨髁部粉碎性骨折，導(dǎo)致股骨髁間分離、關(guān)節(jié)面破壞、骨質(zhì)壓縮丟失，因關(guān)節(jié)囊及關(guān)節(jié)周圍軟組織的牽拉作用易導(dǎo)致骨折塊的翻轉(zhuǎn)、移位及分離，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能及患者的生活質(zhì)量，因此恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整及光滑，再塑股骨髁部的寬度及高度，維持膝關(guān)節(jié)的正常形態(tài)，重建下肢力線，為膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的平衡提供解剖學(xué)基礎(chǔ)，才能更好的恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，提高患者生活質(zhì)量。為此，對(duì)股骨髁部骨折要求較高，要求達(dá)到解剖復(fù)位或近似解剖復(fù)位，治療難度較大，應(yīng)用空心加壓螺釘可使骨折塊間滑動(dòng)加壓[2]，讓骨折塊緊密結(jié)合，保證了關(guān)節(jié)面的平整度及股骨髁部的寬度，避免術(shù)后股骨髁間的分離，對(duì)股骨髁部的骨折塊起到牢固的固定，減少術(shù)后股骨髁部塌陷、分離等并發(fā)癥的發(fā)生；股骨髁部的骨折塊構(gòu)成一整體后相對(duì)容易與骨折近端復(fù)位?？招募訅郝葆斚裙潭ü晒趋敛筷P(guān)節(jié)面骨折塊，術(shù)中復(fù)位容易、手術(shù)時(shí)間縮短，再聯(lián)合鎖定鋼板固定股骨髁部及骨折近端，得到了更可靠的固定。堅(jiān)強(qiáng)的固定為膝關(guān)節(jié)的早期功能鍛煉提供了保障，骨折塊的緊密結(jié)合為骨折的早期愈合提供了基礎(chǔ)。一些學(xué)者認(rèn)為空心加壓螺釘會(huì)導(dǎo)致股骨髁關(guān)節(jié)面縮窄，應(yīng)使用全螺紋松質(zhì)骨螺釘，但從本組病例手術(shù)操作情況及術(shù)后分析，只要不過度加壓，不會(huì)導(dǎo)致關(guān)節(jié)面縮窄，反而擰入全螺紋松質(zhì)骨螺釘時(shí)易導(dǎo)致關(guān)節(jié)面骨折塊分離，另外股骨髁整體極不規(guī)則，富含松質(zhì)骨，與脛骨平臺(tái)及髕骨構(gòu)成關(guān)節(jié)面，復(fù)位困難，復(fù)位后骨折塊的穩(wěn)定性不好控制，擰入螺釘時(shí)關(guān)節(jié)面的骨折塊易移位。而使用空心螺釘，用打入的克氏針為導(dǎo)向，容易固定復(fù)位后的骨折塊，可很好解決骨折塊的分離及移位問題。鎖定鋼板是近年來在有限接觸動(dòng)力加壓鋼板、點(diǎn)觸式內(nèi)固定系統(tǒng)等多種內(nèi)固定技術(shù)和臨床研究成果的基礎(chǔ)上發(fā)展起來的，與普通鋼板的區(qū)別在于其固定強(qiáng)度不是靠鋼板與骨之間的摩擦力，而是靠螺釘帽上的螺紋與鋼板上對(duì)應(yīng)的螺紋之間的咬合形成一體化的內(nèi)支架，把骨與鋼板連系在一起。術(shù)中骨膜不必剝離太多，更符合微創(chuàng)原則，不要求鋼板與骨的緊密貼合，可有效保護(hù)骨折端的血供，有利于骨折愈合。因鎖定螺釘?shù)某山欠€(wěn)定作用，不會(huì)發(fā)生退釘現(xiàn)象，特別適用于松質(zhì)骨部位和骨質(zhì)疏松的患者，骨與鋼板形成一體化，能達(dá)到堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，可滿足術(shù)后早期關(guān)節(jié)功能鍛煉的要求，不必長(zhǎng)期臥床，有利于關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù)。

手術(shù)優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)操作簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，創(chuàng)傷小，出血少，骨折復(fù)位好，骨折固定牢固，術(shù)后可早期關(guān)節(jié)功能鍛煉，骨折愈合快，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好。

注意事項(xiàng)：①術(shù)前行骨牽引，可緩解患肢疼痛，防止軟組織攣縮，有利于維持患肢長(zhǎng)度，有利于維持骨折端的穩(wěn)定，防止骨折后二次損傷的發(fā)生；②骨折塊的復(fù)位僅要求關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位和股骨髁部的力線良好，骨塊上附著的骨膜和肌肉應(yīng)盡量保留，以利于血管再生和血運(yùn)重建，決不能為了取得較好的骨折復(fù)位而將骨折塊游離，有時(shí)為了保留更多的骨折塊血運(yùn)，甚至可以犧牲部分的骨折復(fù)位；③因骨質(zhì)缺失而導(dǎo)致的復(fù)位不佳，應(yīng)用自體松質(zhì)骨或同種異體骨移植填充，再行內(nèi)固定；④位于非關(guān)節(jié)面上的大塊骨折塊，應(yīng)將其復(fù)位后用適當(dāng)?shù)姆椒ńo予良好的固定，有利于維持股骨髁部的力學(xué)軸線；⑤固定關(guān)節(jié)面骨折塊的空心螺釘不能過度加壓，避免關(guān)節(jié)面壓縮變窄。

參考文獻(xiàn)

1 李寶昌，王志強(qiáng)，金立國，等.股骨髁部粉碎骨折的手術(shù)治療.中華骨科雜志，1997，17（6）：361-363.

2 胡孔足，卜海富.空心螺紋釘治療股骨頸骨折的滑動(dòng)加壓原理[J].臨床骨科雜志，2007，74（4）：370.