腦干出血46例的臨床分析

張丙玉

摘 要 目的：探討腦干出血的病因、臨床表現、治療及預后。方法：收治腦干出血患者46例，收集診治的有關資料，做臨床匯總分析。結果：死亡21例，存活25例。結論：發(fā)病后很快出現昏迷、高熱、瞳孔改變、呼吸節(jié)律改變、血壓顯著升高者以及CT發(fā)現多部位出血或血腫≥5ml，預后較差，大多死亡。出血量<1.5ml，預后較好，基本治愈。出血量1.5～5ml，大多能保命，但留有較重的后遺癥。高血壓動脈硬化是腦干出血的主要病因，臨床表現復雜多樣，出血部位、出血量、瞳孔、意識、體溫、呼吸是判斷預后的重要因素。

關鍵詞 腦干出血 臨床分析 病因 臨床表現

腦干出血起病急，病情兇險，預后較差，是所有腦卒中中死亡率最高，預后最差的疾病。然而，隨著影像學技術及診斷水平的提高，以及救治腦干出血經驗的積累，腦干出血患者的預后已有所改觀，2007年1月～2011年6月收治經CT或MRI證實腦干出血患者46例，對患者的臨床表現，治療方法及臨床預后進行總結，結果分析如下。

資料與方法

2007年1月～2011年6月收治腦干出血患者46例，男35例，女11例，年齡33～78歲，平均55.5歲，50～65歲占多數，共35例。既往有高血壓病史48例，冠心病史25例，腦梗死史16例，糖尿病史12例，腦出血史6例，長期吸煙飲酒35例。其中13例于安靜狀態(tài)下發(fā)病，19例于情緒激動中發(fā)病，15例飲酒后發(fā)病，25例于活動后發(fā)病。

癥狀與體征：以突發(fā)頭痛、頭暈為首發(fā)癥狀35例，以突發(fā)意識障礙為首發(fā)癥狀16例。發(fā)病到入院25分鐘～28小時。就診時高熱15例，血壓>210/120mmHg 20例，血壓測不出12例，呼吸節(jié)律不齊或微弱19例；昏迷28例，昏睡7例，嗜睡6例，意識清楚5例，伴有嘔吐癥狀35例，伴有消化道出血10例。雙側瞳孔針尖樣大小30例，雙側瞳孔不等大13例，雙側瞳孔散大3例，眼震21例，一側動眼神經麻痹8例；面部及半側肢體麻木10例，周圍性面癱12例；四肢癱瘓25例，肢體偏癱19例，交叉癱8例，共濟失調12例；雙側巴賓斯基征（+）28例，單側巴賓斯基征（+）23例，腦膜刺激征6例，去大腦強直發(fā)作6例。

CT或MRI表現：46例病例均經CT和MRI證實為腦干出血，出血量1～15ml；出血部位：中腦出血5例，腦橋出血28例，延髓出血2例，中腦及腦橋6例，腦橋及延髓出血3例，全腦干出血2例。

治療：治療與其他腦出血基本相同，46例患者均應用甘露醇和呋塞米，部分病例聯合應用白蛋白以降低顱內壓，減輕腦水腫，止血，并應用抗感染、保護腦細胞、抗自由基、抑制胃酸、預防消化道出血，營養(yǎng)支持，電冰毯降低溫度（針對中樞性高熱）?？刂坪醚牵S持水電解質平衡。管理好血壓、心率。做好呼吸道管理，必要時氣管插管或氣管切開，使用呼吸機，以確?；颊叩难鹾?。

結 果

6例出現梗阻性腦積水和腦室出血者行側腦室引流等治療。4例痊愈，13例好轉，植物生存8例，21例死亡。

討 論

腦干出血約占腦出血的10%左右[1]。腦干出血病因主要有高血壓、糖尿病、冠心病、長期吸煙、飲酒史等，本組患者中大多數有上述疾病史。其機制可能是這些高危因素使血液中凝血因子發(fā)生改變，血液動力學異常，血管壁結構破壞，內膜下膠原纖維暴露，同時使纖溶功能亢進，纖維蛋白降解加快，在血流沖擊下血管壁易于形成微小動脈瘤[2]。

腦干是生命的中樞所在。腦干出血因累及不同結構而引起不同臨床表現。本組46例患者中，28例神志不清，是由于出血累及了腦干上行性網狀激活系統，而后者是影響意識最重要的結構，該結構的損害將不可避免地導致意識障礙。15例出現中樞性高熱，是由于下丘腦或其下行的交感神經纖維受到刺激性損害所致。19例早期出現呼吸節(jié)律改變，為出血累及腦干呼吸中樞所致。腦干出血可引起多種眼征：雙瞳孔縮小、雙瞳孔不等大、雙眼凝視等。從本組病例看，以雙瞳孔縮小最常見（30例），其次為雙瞳孔不等大（13例），雙側瞳孔散大3例。

過去認為，腦干出血預后極差，近年來隨著診斷技術的提高，其病死率也逐步下降。本組患者病死率45.6%。對于自發(fā)性腦干出血的治療，目前在臨床上仍以內科保守治療為主，雖然有一些手術清除腦干血腫成功的報導，但由于腦干周圍結構復雜，手術難度極大，風險高，病死率高，不能明顯提高生存率，明顯改善預后，一般不作為常規(guī)治療手段。

側腦室引流術是救治出現梗阻性腦積水或出現破入腦室的腦干出血的重要治療手段。本組病例共實施了6例側腦室引流術，其中死亡2例。側腦室引流術主要目的是，引流了腦脊液，清除了腦干周圍的積血，減輕了腦干周圍的壓力，降低了腦干血管發(fā)生痙攣的可能，對患者的治療有較大益處。但放置引流管應嚴格無菌操作，引流管放置時間不能過長，一般放置以5～10天為宜，避免顱內感染，且引流管不能過細，應>2.5mm，否則容易引流不暢。

積極地內科綜合治療，仍然是腦干出血的重要治療手段。腦干出血原則上與其他的出血性卒中治療相似。主要是止血、脫水降低顱內壓，目的在于減輕腦水腫，防止腦疝形成，防止或消除腦干受壓。管理好血壓、但不宜降得過低，以免加重腦供血不足。控制好血糖，特別是應激性高血糖。中樞性高熱、中樞性呼吸衰竭、消化道應激性潰瘍出血、肺部感染、腎功能衰竭及多臟器功能衰竭是腦干出血的常見并發(fā)癥及死亡原因。因此，并發(fā)癥的防治是降低腦干出血病死率的重要環(huán)節(jié)。對于中樞性呼吸衰竭的患者，早期氣管切開，呼吸機輔助通氣對患者有益。積極應用質子泵抑制劑，防止患者出現消化道出血的情況。加強翻身、拍背、吸痰護理。

應用抗生素治療，預防患者出現肺部感染，泌尿系感染。

因此，在臨床工作中對腦干出血的患者早期積極降低顱內壓、控制血壓、加強護理，積極防治并發(fā)癥，采取綜合治療措施對于降低該病的死亡率及致殘率、改善患者預后均有重要作用。

參考文獻

1 葉明埕.腦干出血的臨床表現及CT診斷價值[J].中國實用神經疾病雜志，2006，9（2）：90.

2 琚冬梅，孫巧麗，朱繼人，等.腦干出血56例臨床分析[J].中國實用神經疾病雜志，2009，12（9）：82-83.