小切口甲狀腺手術(shù)未應(yīng)用抗生素132例分析

倪新建等

摘 要 目的：探討小切口甲狀腺手術(shù)圍手術(shù)期不應(yīng)用抗生素的可行性。方法：回顧性分析納入臨床路徑管理患者132例。結(jié)果：所有患者切口均Ⅰ/甲愈合。住院時(shí)間4～9天，藥品費(fèi)用97.99～672.23元，住院總費(fèi)用4005.7～6609.20元。聲音嘶啞2例發(fā)生，2～4周后恢復(fù)正常。無(wú)其他并發(fā)癥出現(xiàn)。結(jié)論：小切口甲狀腺手術(shù)圍手術(shù)期不應(yīng)用抗生素按照臨床路徑嚴(yán)格管理是安全可行的。

關(guān)鍵詞 小切口 甲狀腺 臨床路徑 圍手術(shù)期 抗生素

資料與方法

2011年9月～2012年10月收治實(shí)施小切口甲狀腺手術(shù)患者132例，男17例，女115例，年齡22～73歲，平均47歲，年齡組中20～40歲42例，41～60歲76例，61～70歲14例。期中原發(fā)性甲亢3例，繼發(fā)性甲亢1例，合并胃潰瘍1例，合并膽囊息肉2例，合并高血壓病4例。

治療方法：①所有病例均按照結(jié)節(jié)性甲狀腺腫臨床路徑表單納入標(biāo)準(zhǔn)管理。合并潰瘍病者口服奧美拉唑，合并高血壓病者口服纈沙坦等降壓藥物。甲亢患者入院前已完成服碘至15滴/次，3次/日準(zhǔn)備。住院1～2天內(nèi)完善所有術(shù)前準(zhǔn)備。②手術(shù)時(shí)取胸骨上窩上2cm處橫切口，長(zhǎng)度2～3cm，切開皮膚、皮下、頸闊肌，在頸深筋膜淺層分離皮瓣，將皮瓣上下分別懸吊于無(wú)菌巾上，充分顯露后，縱行切開頸白線，鈍性分離舌骨下肌群，顯露甲狀腺上下極及周邊供血血管，遇結(jié)節(jié)或瘤體較大，腺體肥大明顯時(shí)，以圓針7號(hào)絲線縫合腺體，縫線結(jié)扎時(shí)在縫線和組織間夾墊小紗布打結(jié)防止割裂組織，懸吊線可以向不同方向牽拉使得腺體周圍血管充分顯露，應(yīng)用剝離子將血管周圍組織推剝，有利于保護(hù)喉上神經(jīng)和喉返神經(jīng)，首先結(jié)扎切斷甲狀腺中靜脈，然后切斷結(jié)扎甲狀腺下動(dòng)靜脈，離斷甲狀腺峽部后，將腺體向下方牽引充分顯露甲狀腺上極，直視下鉗夾、切斷、結(jié)扎甲狀腺上動(dòng)靜脈。根據(jù)病變性質(zhì)決定切除部分甲狀腺或全部甲狀腺組織。在腺體后側(cè)操作時(shí)注意辨別保留甲狀旁腺預(yù)防誤切，注意保護(hù)喉返神經(jīng)防止損傷。腺體切除后創(chuàng)面以無(wú)菌生理鹽水沖洗避免擦拭，徹底止血后放置橡皮引流條經(jīng)切口引出，000可吸收線分層間斷縫合切口。③術(shù)后常規(guī)應(yīng)用止血藥物，48小時(shí)后換藥并拔出引流條術(shù)后第5天拆線。

結(jié) 果

所有132例患者，無(wú)切口裂開及血腫出現(xiàn)，無(wú)切口感染發(fā)生，2例患者術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞經(jīng)口服利尿藥物后2～4周后聲音恢復(fù)正常，無(wú)其他并發(fā)癥出現(xiàn)。住院時(shí)間4～9天，藥品費(fèi)用97.99～672.23元，住院總費(fèi)用4005.70～6609.20元。

討 論

甲狀腺手術(shù)是無(wú)菌手術(shù)，其手術(shù)野無(wú)污染，通常不需預(yù)防使用抗生素[1]。但長(zhǎng)期以來實(shí)際情況是為預(yù)防感染，抗菌藥物普遍使用常規(guī)使用，而且不按照抗菌藥物使用原則，導(dǎo)致細(xì)菌耐藥性增加[2]。細(xì)菌耐藥的增加使許多原本可以治愈的感染性疾病面臨臨床無(wú)藥可用的境地?？咕幬锊荒艽嫱饪浦委煹幕驹瓌t，嚴(yán)格的無(wú)菌操作，增加機(jī)體的抵抗力是抗感染的必要措施[3]。

目前大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為：對(duì)創(chuàng)傷小的清潔手術(shù)可以不用預(yù)防性抗生素[4]。有研究認(rèn)為，細(xì)菌污染不是手術(shù)感染惟一因素，其他還有營(yíng)養(yǎng)狀況、肥胖程度、免疫力、手術(shù)種類、手術(shù)時(shí)間、等。

我院開展小切口甲狀腺手術(shù)已有10余年，以2～3cm的微小切口取代傳統(tǒng)5～6cm甚至更長(zhǎng)切口，通過皮瓣?duì)恳龖业跸袤w懸吊并向不同方向牽引使術(shù)野充分顯露成為可能，鈍性推剝技術(shù)結(jié)合術(shù)中仔細(xì)辨認(rèn)，手術(shù)時(shí)間短平均30～90分鐘，術(shù)中出血量少10～30ml。

在無(wú)菌操作各個(gè)環(huán)節(jié)中從洗手抓起，所有手術(shù)參與者首先經(jīng)過洗手培訓(xùn)，并經(jīng)過多次手部細(xì)菌培養(yǎng)合格方可參與手術(shù)。手術(shù)選擇層流手術(shù)間進(jìn)行，術(shù)中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)。

將需要手術(shù)的甲狀腺疾病均納入臨床路徑進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理，手術(shù)前及術(shù)后均不使用抗菌藥物，通過實(shí)踐證明是可行的。節(jié)約了醫(yī)療資源減少了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)縮短了患者住院時(shí)間。

所選擇的病例中，年齡普遍較輕，無(wú)糖尿病及重癥感染合并癥，因此不能代表所有患者情況，當(dāng)有高危因素存在如糖尿病，急性感染性疾病存在時(shí)，考慮預(yù)防性應(yīng)用抗生素的個(gè)體化治療方案更符合患者的利益。

參考文獻(xiàn)

1 付斌，張斌忠，董來榮.圍手術(shù)期未應(yīng)用抗生素甲狀腺手術(shù)275例調(diào)查分析[J].中國(guó)藥物與臨床，2011，11（2）：175.

2 譚軍，陳恒，姚令，等.119例闌尾炎手術(shù)患者抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用調(diào)查分析[J].中國(guó)感染控制雜志，2008，7（2）：112-113.

3 謝大志.普外科圍手術(shù)期214例抗生素藥物應(yīng)用分析[J].中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用，2008，2（11）：80-81.

4 唐偉松，李小毅，楊志英，等.預(yù)防性抗生素在普外科在手術(shù)中的應(yīng)用[J].中華普通外科雜志，2001，16（7）：445.