武漢醫(yī)改新動(dòng)態(tài)：95元請(qǐng)個(gè)家庭醫(yī)生看一年

李紅梅

如今湖北武漢市居民可以和家庭（全科）醫(yī)生團(tuán)隊(duì)簽約，享受基本醫(yī)療、基本公共衛(wèi)生、健康管理等服務(wù)，一年費(fèi)用為95元，由基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)和醫(yī)保基金支付。

按人頭包干，構(gòu)建分級(jí)診療的協(xié)作模式

此次改革試點(diǎn)中，全科醫(yī)生服務(wù)將實(shí)行人頭包干的支付制度，建立服務(wù)導(dǎo)向的分配機(jī)制，形成自由選擇的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，構(gòu)建分級(jí)診療的協(xié)作模式。不過，有專家認(rèn)為，人頭包干的服務(wù)費(fèi)用支付方式有待改進(jìn)，否則醫(yī)生很可能會(huì)為了增加服務(wù)量，而忽視了服務(wù)的質(zhì)量。另外，有人提出，全科醫(yī)生一年簽約一次，如果在年中對(duì)服務(wù)質(zhì)量不滿意，怎么辦？還有人說，按人頭包干，不管居民年齡大小、身體好壞，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)都一樣，這合理嗎？華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學(xué)院教授陶紅兵介紹，“為了對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成正向激勵(lì)，在人頭預(yù)付的基礎(chǔ)上，根據(jù)管理的居民疾病風(fēng)險(xiǎn)程度和年齡等因素進(jìn)行適當(dāng)權(quán)重，對(duì)不同居民的簽約費(fèi)用加以區(qū)別，這樣可以更好地體現(xiàn)全科醫(yī)生的工作量，同時(shí)也可保障醫(yī)生的服務(wù)質(zhì)量?！睆尼t(yī)保制度的設(shè)計(jì)來看，可以借鑒臺(tái)灣的總額預(yù)付制度，在地區(qū)總額預(yù)付的基礎(chǔ)上，對(duì)醫(yī)院提供的醫(yī)療服務(wù)根據(jù)疾病風(fēng)險(xiǎn)程度測(cè)算一定點(diǎn)數(shù)，總額除以地區(qū)所有機(jī)構(gòu)的總點(diǎn)數(shù)，就是每點(diǎn)的點(diǎn)值，如果病人多或者嚴(yán)重程度高，則會(huì)降低每點(diǎn)的點(diǎn)值，這樣可以鼓勵(lì)醫(yī)院密切和社區(qū)的合作，加強(qiáng)健康教育和慢病管理。此外，從對(duì)醫(yī)生的監(jiān)管來說，中科院院士、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院校長(zhǎng)曾益新認(rèn)為，我國(guó)還缺乏一整套完整的考評(píng)體系。有的國(guó)家如英國(guó)、加拿大，針對(duì)醫(yī)生有很完善的考評(píng)標(biāo)準(zhǔn)和體系。對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理、服務(wù)質(zhì)量和診療效果也有專門的機(jī)構(gòu)進(jìn)行評(píng)估，在我國(guó)，類似的全方位監(jiān)管體系還有待建立。

契約式服務(wù)，有效簽約率影響服務(wù)可持續(xù)性

除武漢以外，還有很多試點(diǎn)地區(qū)也在開展全科醫(yī)生契約式服務(wù)。比如，河南焦作市今年初啟動(dòng)了試點(diǎn)，先期在20%的家庭推開服務(wù)，基本標(biāo)準(zhǔn)暫定為每人每年80元，其中醫(yī)療保險(xiǎn)基金50元、基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)30元。對(duì)社區(qū)居民而言，全科醫(yī)生的診療水平高低，是決定是否愿意簽約的關(guān)鍵。而對(duì)醫(yī)生而言，試點(diǎn)后有效簽約率的高低，會(huì)直接影響服務(wù)的可持續(xù)性。其實(shí)，在試點(diǎn)之前，一些城市已經(jīng)開展了家庭醫(yī)生服務(wù)，但是大部分地區(qū)家庭醫(yī)生服務(wù)因?yàn)槿耸植蛔?、吸引力不?qiáng)難以展開，或因覆蓋面不廣，甚至服務(wù)包內(nèi)所有項(xiàng)目都是免費(fèi)的，最終難以持續(xù)。此外，有不少人對(duì)全科醫(yī)學(xué)存在偏見，認(rèn)為全科醫(yī)生與專科醫(yī)生相比，技術(shù)水平不行，屬于“二流”醫(yī)生；社區(qū)居民并不熟悉自己簽約的醫(yī)生，不清楚醫(yī)生的水平。這些因素都會(huì)造成居民對(duì)醫(yī)生信任度偏低，全科醫(yī)生的簽約率也就很難提高。“信任度是影響居民簽約的關(guān)鍵因素。”曾益新說，簽約率是影響全科醫(yī)生收入的關(guān)鍵，也是促使全科醫(yī)生提高服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量的關(guān)鍵。瑞典全科醫(yī)生收入是社會(huì)平均水平的2.2倍，在英國(guó)達(dá)到4.2倍，美國(guó)全科醫(yī)生達(dá)到3.3-3.7倍。而且越是偏遠(yuǎn)基層地區(qū)，全科醫(yī)生的收入越高?！拔覈?guó)城鄉(xiāng)差距大，要吸引高水平的人才去工作，不能單純依靠契約服務(wù)的收入，必須要建立完善的機(jī)制和制度。好的待遇不僅是經(jīng)濟(jì)方面的，還應(yīng)該包括非經(jīng)濟(jì)方面的，如福利、繼續(xù)教育、職稱晉升、子女教育等系統(tǒng)的制度?！痹嫘抡f。

服務(wù)體系、醫(yī)保支付必須聯(lián)動(dòng)，保證服務(wù)質(zhì)量

高效而有質(zhì)量的全科醫(yī)生服務(wù)，有助于小病、慢病在社區(qū)解決，均衡醫(yī)療資源，防止“看病難”。但“健康守門人”有效運(yùn)作的前提是醫(yī)療服務(wù)提供體系、醫(yī)保支付制度和醫(yī)療救助制度的有效聯(lián)動(dòng)，通過支付方式的改革促進(jìn)社區(qū)與大醫(yī)院的利益共享和分工協(xié)作?！巴菩衅跫s服務(wù)必須要實(shí)現(xiàn)基層與大醫(yī)院的有效聯(lián)動(dòng)，把首診留在社區(qū)，形成有序轉(zhuǎn)診、分級(jí)診療的機(jī)制，否則難以體現(xiàn)全科醫(yī)生‘守門人的功能。比如高血壓病人可在社區(qū)首診中發(fā)現(xiàn)，部分病人需要轉(zhuǎn)到醫(yī)院進(jìn)一步明確并發(fā)癥并進(jìn)行治療，然后再轉(zhuǎn)到社區(qū)進(jìn)行后續(xù)治療和健康管理，這是體現(xiàn)低成本并維護(hù)健康的服務(wù)模式。但如果沒有醫(yī)療支付制度約束和標(biāo)準(zhǔn)的相應(yīng)改變，手持醫(yī)?？ǖ牟∪丝梢宰杂删驮\，大部分可在社區(qū)診療的病人直接到了大醫(yī)院，不僅增加大醫(yī)院專家的工作負(fù)擔(dān)，也影響了社區(qū)全科醫(yī)生‘守門人的功能?！碧占t兵說。不過，試點(diǎn)地區(qū)已為全科醫(yī)生走進(jìn)家庭開了好頭，并且出臺(tái)了很多完善措施。由于我國(guó)大多數(shù)地區(qū)的醫(yī)保報(bào)銷比例已向基層傾斜，報(bào)銷比例提高，新版國(guó)家基本藥物目錄面向各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)保、醫(yī)藥已為“小病、慢病在社區(qū)”鋪好了路。“這種情況下，如果家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)里有合格的全科醫(yī)生，能力較強(qiáng)，會(huì)得到居民的信任，提高簽約率?！痹嫘抡f。