民營醫(yī)院納入醫(yī)保定點(diǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)研究與監(jiān)管制度設(shè)計(jì)

桂弘詣

摘 要：運(yùn)用委托代理理論，首先研究了民營醫(yī)院納入醫(yī)保定點(diǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)的產(chǎn)生機(jī)制，從違規(guī)的機(jī)會成本、醫(yī)保支付的效用函數(shù)、風(fēng)險(xiǎn)偏好以及微觀因素四個(gè)方面論證了民營醫(yī)院納入醫(yī)保定點(diǎn)的特殊風(fēng)險(xiǎn)。在此基礎(chǔ)上，提出按單元預(yù)付制與質(zhì)量監(jiān)督相結(jié)合的道德風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避策略，并從預(yù)付制的合理醫(yī)療費(fèi)用近視差額、單元識別成本、單元計(jì)量成本以及自選擇成本四個(gè)維度探討了預(yù)付制的優(yōu)化設(shè)計(jì)問題。最后結(jié)合民營醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展特點(diǎn)，提出針對民營醫(yī)院的特殊規(guī)避策略。

關(guān)鍵詞：民營醫(yī)院；社會醫(yī)療保險(xiǎn)；道德風(fēng)險(xiǎn)；委托代理理論；監(jiān)管制度

中圖分類號：F840.613 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1673-291X（2013）08-0152-02

社會醫(yī)療保險(xiǎn)是民營醫(yī)院的生命線。客觀和理性地認(rèn)識民營醫(yī)院納入醫(yī)保定點(diǎn)的道德風(fēng)險(xiǎn)，合理和有效地進(jìn)行控制和防范已然成為進(jìn)一步推動醫(yī)療行業(yè)民間資本待遇均等化的咽喉所在。

一、民營醫(yī)院作為社會醫(yī)療保險(xiǎn)供方的特殊風(fēng)險(xiǎn)

在醫(yī)保機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)間委托代理模型中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)選擇實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用的條件為

（一）醫(yī)保違規(guī)的機(jī)會成本因素對民營醫(yī)院道德風(fēng)險(xiǎn)的影響

（二）醫(yī)保支付的效用函數(shù)不同對民營醫(yī)院道德風(fēng)險(xiǎn)的影響

（三）風(fēng)險(xiǎn)偏好對民營醫(yī)院道德風(fēng)險(xiǎn)的影響

民營醫(yī)院往往比公立醫(yī)院更偏好風(fēng)險(xiǎn)。其一，敢于冒險(xiǎn)和挑戰(zhàn)是民營企業(yè)家共同的特質(zhì)之一；其二，在我國的民營企業(yè)文化中，法制意識不強(qiáng)，機(jī)會主義盛行。所以民營醫(yī)院的Uhv偏小。其影響機(jī)制與機(jī)會成本因素相同。

（四）微觀因素對民營醫(yī)院道德風(fēng)險(xiǎn)的影響

由于民營醫(yī)院職工的自律能力低于公立醫(yī)院，因此客觀上道德風(fēng)險(xiǎn)更容易在民營醫(yī)院發(fā)生。另一方面，即便管理層遵紀(jì)守法，但由于民營醫(yī)院內(nèi)部控制制度的缺陷，也可能在微觀層面產(chǎn)生道德風(fēng)險(xiǎn)。

二、社會醫(yī)療保險(xiǎn)中民營醫(yī)院道德風(fēng)險(xiǎn)的規(guī)避策略

（一）社會醫(yī)療保險(xiǎn)供方道德風(fēng)險(xiǎn)的一般性規(guī)避策略

1.采用預(yù)付制與質(zhì)量監(jiān)督相結(jié)合的激勵機(jī)制的基本理由。委托代理理論指出，唯有通過預(yù)付制，使委托權(quán)和風(fēng)險(xiǎn)完全由處于信息劣勢的醫(yī)保機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)移到產(chǎn)出具有不確定性且難以監(jiān)督的醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方，才可能控制誘導(dǎo)需求。相比之下，控制減少醫(yī)療服務(wù)量的道德風(fēng)險(xiǎn)，除了采用后付制之外，質(zhì)量監(jiān)督也是有效可行的手段。綜上所述，醫(yī)保機(jī)構(gòu)應(yīng)采用預(yù)付制結(jié)合醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)督的激勵模式。

2.社會醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付制的優(yōu)化設(shè)計(jì)。（1）社會醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付制的兩個(gè)基本問題。從各地醫(yī)療社會醫(yī)療保險(xiǎn)改革的實(shí)踐來看，實(shí)行預(yù)付制還必須解決好兩個(gè)方面的問題。其一是計(jì)費(fèi)單元識別的準(zhǔn)確性和計(jì)數(shù)上的剛性。比如，以病種作為計(jì)費(fèi)單元時(shí)，往往會出現(xiàn)“診斷升級”的現(xiàn)象；又比如，以服務(wù)項(xiàng)目作為計(jì)費(fèi)單元時(shí)，會出現(xiàn)“串換藥品和服務(wù)項(xiàng)目的名稱”。這些都屬于計(jì)費(fèi)單位識別的準(zhǔn)確性問題。在醫(yī)保領(lǐng)域頻發(fā)的另一大類違規(guī)行為，如“掛床住院”、“虛記費(fèi)用”、“分解住院”、“掛空號”等違規(guī)行為則屬于計(jì)費(fèi)單元計(jì)數(shù)的剛性問題。其二是醫(yī)療機(jī)構(gòu)的自選擇問題。即醫(yī)療機(jī)構(gòu)推諉合理醫(yī)療費(fèi)用高于醫(yī)保支付值的而爭搶合理醫(yī)療費(fèi)用低于醫(yī)保支付值的患者。（2）社會醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)付制的成本研究。預(yù)付制優(yōu)化設(shè)計(jì)的實(shí)質(zhì)就是最小化由合理醫(yī)療費(fèi)用近視差額、單元計(jì)量成本、單元識別成本和自選擇成本四項(xiàng)構(gòu)成的預(yù)付制總成本。其中，合理醫(yī)療費(fèi)用近視差額指估計(jì)的合理醫(yī)療費(fèi)用總額超過實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用總額的部分；后三項(xiàng)均由違規(guī)行為的效率損失和監(jiān)管成本兩部分構(gòu)成。

從一般情況來看，合理醫(yī)療費(fèi)用近視差額和自選擇成本隨著計(jì)費(fèi)單元精細(xì)程度的提高而降低，而單元計(jì)量成本和單元識別成本則隨著計(jì)費(fèi)單元精細(xì)程度的提高而增加。當(dāng)計(jì)費(fèi)單元的選擇使得預(yù)付制的總成本最低時(shí)，即達(dá)到最優(yōu)的預(yù)付制設(shè)計(jì)。如圖2所示。最優(yōu)的預(yù)付制設(shè)計(jì)依地區(qū)的實(shí)際情況不同而不同。

（二）社會醫(yī)療保險(xiǎn)中民營醫(yī)院道德風(fēng)險(xiǎn)的特殊規(guī)避策略

1.整頓市場秩序，調(diào)整民營醫(yī)療產(chǎn)業(yè)結(jié)構(gòu)。在嚴(yán)查虛假宣傳等擾亂市場行為的同時(shí)，鼓勵民營醫(yī)院兼并重組，重點(diǎn)扶持一批講信譽(yù)、上規(guī)模、立足于長遠(yuǎn)發(fā)展的優(yōu)良民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2.放寬準(zhǔn)入條件與嚴(yán)格管理相結(jié)合。

3.增加對民營醫(yī)療機(jī)構(gòu)的扶持力度。

4.支持民營醫(yī)院建立科學(xué)的內(nèi)部控制制度。對建立科學(xué)的治理結(jié)構(gòu)并實(shí)現(xiàn)管理信息化的民營醫(yī)院給予資金和政策上的優(yōu)惠條件。

5.簽訂部分合同，鼓勵特色發(fā)展。對于專科特色醫(yī)院，簽訂部分醫(yī)保合同，采取某一單病種固定預(yù)付的方式將其納入醫(yī)保系統(tǒng)。

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[責(zé)任編輯 仲 琪]