骶尾部皮樣囊腫誤診為高位肛瘺1 例

李哲偉

[摘要] 目的 提高對骶尾部皮樣囊腫的認識，探討最佳診治方法，避免臨床上誤診、漏診。 方法 通過1例誤診為肛周膿腫的病例從病史、病程描述、診斷、輔助檢查、治療來闡述它的診治過程，并對及易誤診的原因分析，總結(jié)診治經(jīng)驗。 結(jié)果 該患者經(jīng)細心查體和輔助檢查行手術(shù)治療，術(shù)后經(jīng)消炎、換藥，恢復(fù)良好，2周后痊愈出院。 結(jié)論 骶尾部皮樣囊腫早期多無癥狀，一般病程長，進展緩慢，故不易診斷。發(fā)病部位和臨床表現(xiàn)與肛周膿腫極為相似，診治時注意與肛周疾病相鑒別，通過病史及臨床表現(xiàn)進行綜合分析可避免誤診誤治。以手術(shù)治療為主，需細心將囊腫包膜完整剝離，防止復(fù)發(fā)。

[關(guān)鍵詞] 骶尾部；皮樣囊腫；誤診；高位肛瘺

[中圖分類號] R739.9 [文獻標識碼] C [文章編號] 2095-0616（2013）08-171-02

骶尾部腫瘤以小兒先天性畸胎瘤多見，成人則多為皮樣囊腫，又稱之為肛門后囊腫、尾部囊腫、骶骨囊腫及淺毛性囊腫。一般生長緩慢，病程較長。典型的皮樣囊腫有很厚的壁，纖維囊內(nèi)是鱗狀上皮組織，在這些鱗狀上皮組織里可以看到各種皮膚附屬物，如小汗腺、皮脂腺等，囊里充滿干酪樣的碎屑，偶爾里面還有牙齒和頭發(fā)。穿刺可抽出渾濁的酸臭白色液體，若為牛油樣黃色液體，又稱“油囊腫”。由于其發(fā)病部位和臨床表現(xiàn)和肛周疾病極為相似，故骶尾部皮樣囊腫容易誤診、漏診，臨床上患者常以高位肛瘺就診。本研究通過1例極不典型的病例從病史、病程描述、診斷、輔助檢查、手術(shù)治療來闡述它的診治過程及易誤診的原因分析，以提高對骶尾部皮樣囊腫的認識，避免漏診、誤診誤治，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

患者，男，46歲。2013年1月9日以肛門反復(fù)流膿血半年入院?；颊哂?010年在外院行外痔切除術(shù)；2011年12月及2012年1月分別行肛周膿腫切開引流術(shù)及復(fù)雜性肛瘺手術(shù)。查體：截石位7點距肛緣6 cm左右有一潰口，有血分泌物流出，外口及肛周無明顯壓痛。肛管括約肌正常，肛緣后正中到齒狀線可見手術(shù)瘢痕存在，無明顯壓痛；恥骨直腸肌后正中處，有凹陷硬結(jié)，壓痛明顯。肛門鏡檢查：直腸黏膜充血，母痔區(qū)不明顯，齒狀線后正中處可見手術(shù)瘢痕。肛內(nèi)超聲：于肛門后正中尾骨尖處可見竇道，長約5.0 cm，與引流管相通。其一腔隙呈液性暗區(qū)，約3.2 cm×1.8 cm×2.0 cm，邊界不規(guī)則，其內(nèi)透聲尚可，CDFI：其內(nèi)未見血流信號，提示：肛周膿性竇道。碘佛醇竇道造影：經(jīng)右側(cè)臀部竇道注入造影碘佛醇50 mL，造影劑向上下呈管狀充盈，邊緣毛糙，寬約2.5 cm，上端分叉，未見余腸道相通，提示：右側(cè)臀部竇道，給予手術(shù)治療?；颊呷∮覀?cè)臥位，全麻醉成功后，常規(guī)消毒鋪巾。以紗布塞入直腸內(nèi)，從7點外口加壓注入20 mL美蘭溶液，取出肛內(nèi)紗布未見染色，說明與直腸內(nèi)不相通。梭形切開外口，用組織鉗提起，沿外口向上切至肛緣外括約肌淺部，提起外口，電刀切除竇道至正常組織；使用刮齒清除竇道管壁的壞死組織，可見有表皮薄膜，切除表皮薄膜送至病檢，繼續(xù)向后正中分離竇道，指診探及已經(jīng)越過后正中到對側(cè)。延長切口到后正中對側(cè)長約10 cm左右。彎鉗可探及左前下竇道、左后竇道。左后竇道向下探入又發(fā)現(xiàn)橫向竇道且與左前下竇道相通，呈三角形。將橫向竇道切除，切除表皮樣物質(zhì)及瘢痕。手術(shù)中可見黃油、豆腐渣樣物質(zhì)非常典型，刮除豆腐渣樣、黃油樣物質(zhì)、切除表皮樣物質(zhì)送病檢。電刀將竇道底部燒灼清除。探查無出血、無隱窩、無表皮樣組織，切口組織暴露完整通暢，底部組織新鮮。于切口底部放置膠管引流，皮膚縫合一針固定。放置紗布壓迫切口，術(shù)畢。術(shù)中麻醉好，出血大約50 mL，患者生命體征平穩(wěn)，安返病房。術(shù)后給予頭孢呋辛1.5 g，2次/d及左氧氟沙星液0.6 g，1次/d，靜滴，1周后停用抗生素。每天1次甲硝唑液沖洗換藥，2周后痊愈出院。

2 討論

2.1 治療

皮樣囊腫是一種錯構(gòu)瘤，是由于胚胎期偏離原位的皮膚細胞原基而發(fā)生的先天性囊腫，囊壁除表皮細胞外，還可包含有毛囊、汗腺等，囊腔內(nèi)含有脫落的上皮細胞，皮脂腺等粥樣分泌物。皮樣囊腫居于皮下組織中，故與表層皮膚無粘連，其基部則常與深組織有粘連，不易推動，還可能和下方的骨膜組織有粘連[1]。骶尾部的皮樣囊腫比較少見。該病早期多無癥狀，故不易診斷。一般病程長，進展緩慢，當腫瘤增大明顯并侵及或壓迫肛門括約肌和直腸時，可表現(xiàn)為肛周、會陰部的墜脹感或隱痛或肛周瘺道，然而由于這些癥狀類似肛周疾病表現(xiàn)，故往往被誤診為肛周疾病[2]。大多數(shù)情況下，表皮樣囊腫行摘除術(shù)治療[3-4]，將囊腫完整摘除。術(shù)中須細心剝離，防止破裂，否則，如有囊壁殘留，易于復(fù)發(fā)。因手術(shù)創(chuàng)面大，應(yīng)盡量避免損傷神經(jīng)，徹底止血，創(chuàng)腔皮下應(yīng)予以間斷縫合，避免術(shù)后死腔形成，可以應(yīng)用引流，以防滲出物積聚，同時配合使用抗生素，防止切口感染。囊腫體積較大、摘除后局部出現(xiàn)凹陷或有骨質(zhì)缺損者，應(yīng)同時行軟組織移植充填或骨移植術(shù)修復(fù)，以保持正常形態(tài)。若腫瘤與周圍組織粘連緊密，也不必勉強全切，為防止術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)，可用局部低強度電凝，也可用40%福爾馬林[5]或碘伏[6]棉片貼敷于腫瘤囊壁內(nèi)數(shù)分鐘，以期破壞上皮結(jié)構(gòu)，使殘留囊壁不再復(fù)發(fā)。

2.2 易誤診的原因分析

骶尾部囊腫常位于骶骨前直腸后，無感染時常無癥狀。若感染膿液從骶尾部流出造成竇道和外口，但無內(nèi)口與直腸相通，而出現(xiàn)發(fā)熱、局部紅腫疼痛等癥狀。此患者以反復(fù)發(fā)熱2年余后肛周膿腫出現(xiàn)，行肛周膿腫手術(shù)時，因為是局麻下完成手術(shù)，不易探查周圍間隙，而使后正中高位的畸胎瘤感染源未被發(fā)現(xiàn)；最重要的是手術(shù)者對骶尾部畸胎瘤非典型癥狀認識不足；當患者半年后復(fù)發(fā)時，經(jīng)過認真查體，探針探查與直腸不相通，從肛內(nèi)探查原內(nèi)口愈合好，做MRI檢查初步明確高位竇道的存在；腔內(nèi)B超和碘伏醇造影檢查，明確了與直腸不相通和高位竇道的診斷；后正中恥骨直腸肌處凹陷明顯，壓痛明顯，分析是高位內(nèi)口所在。之前肛瘺手術(shù)切開齒狀線處內(nèi)口也非常明確，綜合分析是有2處內(nèi)口，遺留一內(nèi)口或支管存在而復(fù)發(fā)。從第一次手術(shù)至最后一次手術(shù)，反復(fù)發(fā)作病程達3年余。術(shù)后病檢光鏡所見：送檢組織均為炎性壞死組織和肉芽腫組織，內(nèi)見大量的炎癥細胞核多核巨細胞，少數(shù)區(qū)域見有少許纖維囊壁樣組織，未見內(nèi)襯上皮。診斷：（骶尾部）病變符合“單純性囊腫伴炎癥肉芽腫改變”。原因是骶尾部皮樣囊腫感染是所有癥狀的源頭，故術(shù)中可見壞死組織較多，但囊腫包膜完整。由于該患者體質(zhì)好，抵抗力強，反復(fù)感染2年，多處就醫(yī)均診斷為高位肛瘺；與骶尾部畸胎瘤的典型特征很不符合，很容易漏、誤診[7]。

總之，通常直腸指診是診斷本病最簡單有效的方法，絕大多數(shù)均可直接觸及，治療時要詳細詢問病史，多觀察，細查體，不盲目做手術(shù)。特別對反復(fù)發(fā)作病史比較長的肛周膿腫、久治不愈的高位肛瘺或復(fù)雜性肛瘺患者，要完善輔助檢查，如瘺管造影、磁共振、CT、直腸腔內(nèi)B超等，綜合分析后再決定治療方案。另外對肛周或直腸周圍有“無明顯腫脹疼痛的包塊”，在排除肛門直腸周圍膿腫的同時，把骶尾部畸胎瘤作為常規(guī)鑒別診斷予以排除。

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（收稿日期：2013-03-22）