云南白藥治療骨髓增生異常綜合征合并皮膚感染1例護理

李建芳??李潔莉??李靜

[摘要] 目的 探討云南白藥膠囊對骨髓增生異常綜合征（MDS）患者合并壞死性皮膚感染的治療效果及護理觀察。方法 對武漢某三級甲等綜合性醫(yī)院血液科1例MDS合并左下肢壞死性皮膚感染（細(xì)菌培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌感染）患者進行云南白藥傷口換藥處理加精心護理30 d，出院后隨訪半個月。 結(jié)果 在原有的外科傷口換藥處理無明顯效果后，加用云南白藥換藥，患者皮膚感染壞死逐漸好轉(zhuǎn)，傷口愈合后出院，隨訪生活質(zhì)量得到提高。 結(jié)論 云南白藥對MDS類血液惡性疾病合并壞死性皮膚感染傷口換藥時有明顯的止血、控制感染、促進傷口愈合的作用。

[關(guān)鍵詞] 云南白藥；骨髓增生異常綜合征；皮膚感染；護理

[中圖分類號] R473 [文獻標(biāo)識碼] C [文章編號] 2095-0616（2013）08-167-03

骨髓增生異常綜合征（myelodysplastic syndrome，MDS）是一種造血干細(xì)胞惡性克隆性疾病，其臨床特點為外周血細(xì)胞減少，骨髓增生活躍和病態(tài)造血，主要表現(xiàn)為難治性貧血，常伴有感染和出血，易向骨髓衰竭和急性髓系白血病轉(zhuǎn)化[1]。云南白藥主要功能是化瘀止血，活血止痛，解毒消腫，用于跌打損傷、各種出血性疾病和局部感染性病變[2]。本科于2012年7月收治1例MDS合并左下肢皮膚感染，經(jīng)使用云南白藥換藥處理后，患者傷口愈合，現(xiàn)將護理體會報道如下。

1 臨床資料

患者，女，11歲，2年前（2009年11月）診斷為黃疸型肝炎，經(jīng)住院治療后癥狀緩解。半月后，皮膚出現(xiàn)出血點伴牙齦出血，血常規(guī)示：全血細(xì)胞減少，經(jīng)骨髓穿刺等相關(guān)檢查后，確診為肝炎相關(guān)性再生障礙性貧血。給予輸血、口服環(huán)孢素和雄激素等治療后，出血癥狀緩解。但多次復(fù)查血常規(guī)示紅細(xì)胞和血小板減少，間斷給予紅細(xì)胞及血小板輸注。

1年后（2010年9月），復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)提示骨髓增生異常綜合征-伴多系病態(tài)造血的難治性血細(xì)胞減少（MDS-RCMD）。2012年4月復(fù)查血常規(guī)示：WBC 1.3×109/L，HGB 69 g/L，PLT 3×109/L。患者除乏力外，無其他不適，7月10日為進一步診治，來本院就診，以“骨髓增生異常綜合征”收入本科。入院查體：體溫正常，BP 120/70 mm Hg，神志清楚，精神可。皮膚及黏膜無出血，未見其他陽性體征。治療：患者繼續(xù)口服環(huán)孢素，安特爾。7月20日復(fù)查骨髓細(xì)胞學(xué)，結(jié)果提示骨髓增生異常綜合征-伴原始細(xì)胞增多的難治性貧血（MDS-RAEB-1），其中，原始細(xì)胞占8%，加用維甲酸，沙利度胺，間斷輸注紅細(xì)胞和血小板處理，聯(lián)合使用復(fù)方阿膠漿和中草藥治療。9月13日，患者出現(xiàn)發(fā)熱，體溫升至38.2℃，左小腿外側(cè)出現(xiàn)一大小約為0.24 cm×0.24 cm圓形皮膚感染灶，膿性分泌物培養(yǎng)提示銅綠假單胞菌生長，藥敏試驗：頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉（舒普深）敏感[3]，靜脈給予舒普深4.5g，靜脈滴注，每12小時1次，共7 d，體溫正常；局部外用慶大霉素加硫酸鎂交替濕敷，但效果不明顯，后改用舒普深濕敷，病灶擴大至1.5 cm×2 cm，外科門診換藥處理1周后，病灶繼續(xù)擴大，達(dá)2 cm×2.4 cm，并出現(xiàn)皮膚壞疽。請外科會診，建議局部清創(chuàng)后行人工皮瓣植皮，以促進傷口愈合，但由于出血、感染和傷口經(jīng)久不愈合的風(fēng)險大，家屬拒絕。仍使用生理鹽水清洗，舒普深濕敷換藥。每次換藥時創(chuàng)面出血較多，且不易止血，后嘗試使用云南白藥膠囊，去殼溶解后外敷，止血效果明顯。3 d后無新鮮出血且見新生肉芽生長，局部涂抹表皮細(xì)胞生長因子，覆蓋脂質(zhì)敷料，傷口逐漸縮小，1個月后皮膚形成結(jié)痂，疼痛消失，傷口愈合。11月21日復(fù)查血象提示原發(fā)病得到控制，輸血頻率減少，病情好轉(zhuǎn)后出院。

2 治療

2.1 MDS治療

入院前持續(xù)服用環(huán)孢素和安特爾，劑量不詳。2012年7月入院后環(huán)孢素（杭州中美華東制藥有限公司，H10960122）50 mg，口服，每12小時1次；十一酸睪丸酮膠囊（安特爾，南京歐加隆，J20100060）40 mg，口服，1日1次；7月20日加用維甲酸（山東良福制藥有限公司，H10902652）10 mg，口服，1日1次；沙利度胺（江蘇常州制藥廠有限公司，H32026129）25 mg，口服，1日1次；聯(lián)合使用復(fù)方阿膠漿（山東東阿阿膠股份有限公司，Z37021371）和中草藥治療；9月13日合并皮膚感染后加用舒普深（頭孢哌酮舒巴坦，輝瑞制藥有限公司，H20020597）4.5 g，1日2次靜脈滴注。

2.2 皮膚感染治療

舒普深，云南白藥膠囊（云南白藥集團有限公司，Z53020799），生長因子（桂林華諾威制藥基因藥業(yè)有限公司，S20020113）治療。

3 護理

3.1 皮膚感染的護理

患者原發(fā)病為骨髓增生異常綜合征，外周血易出現(xiàn)重度貧血、中性粒細(xì)胞缺乏和血小板危象。皮膚感染后，由于極度血小板減小，致傷口滲血，加上粒細(xì)胞缺乏，感染不易控制，并有擴散加重的風(fēng)險，護理難度大。皮膚感染的預(yù)防，加強全身皮膚護理，包括保持皮膚的清潔，穿著柔軟衣服，修剪指甲，避免搔抓皮膚，每日用細(xì)軟毛巾溫水擦浴避免使用堿性肥皂[4]。出現(xiàn)皮膚感染時，應(yīng)保持創(chuàng)面清潔干燥，每日傷口換藥，用生理鹽水局部清潔傷口，選用細(xì)菌敏感的抗生素浸濕紗布后外敷15～20 min后待干，云南白藥膠囊去外殼，將粉末溶解后均勻涂抹于創(chuàng)面，再涂抹促人表皮生長因子促進肉芽組織生長。同時，局部避免搔抓，加強各項基礎(chǔ)護理。本患者經(jīng)精心護理30 d，傷口縮小結(jié)痂愈合，局部皮膚無感染發(fā)生。

3.2 MDS預(yù)防感染的護理[5]

（1）保持室內(nèi)空氣清潔流通，定時開窗通風(fēng)，紫外線照射30 min/d，消毒病房用1∶1000 PPm的消毒液消毒地面1次/ d。保持室內(nèi)溫度22～24℃，濕度50%～60%。限制探視，防止交叉感染。保持皮膚清潔，每日更換病服。日常用品開水浸泡消毒。（2）口腔護理和會陰、肛周護理，每天2次。因患者血小板減少，避免食用堅硬帶刺的食物，補充膳食纖維，防止便秘，使用碳酸氫鈉，益口含漱液交替漱口，每2小時1次，保持口腔清潔，防止感染。便后清洗會陰及肛周，若有感染破潰，及時碘伏坐浴。（3）護理人員操作時嚴(yán)格無菌技術(shù)，提高穿刺率，避免反復(fù)穿刺引起的皮下滲血，操作集中進行，減少進入病房次數(shù)，減少感染機會。當(dāng)患者粒細(xì)胞≤0.5×109/L時，應(yīng)指導(dǎo)患者進入層流病房進行保護性隔離[6]。皮下注射粒細(xì)胞集落刺激因子，促使粒細(xì)胞生長[7]。（4）輸血護理：患者由于原發(fā)病導(dǎo)致紅細(xì)胞和血小板減少，常需間斷輸注紅細(xì)胞和血小板以維持自身需要，但由于MDS患者有免疫異常介質(zhì)介導(dǎo)，較其他患者更易發(fā)生輸血反應(yīng)，因此輸血時應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，血制品按規(guī)定保存、運輸、使用，避免震蕩，發(fā)現(xiàn)血液質(zhì)量有異常時及時退還，發(fā)現(xiàn)污染立即停止輸注，避免輸血引起的不良反應(yīng)。一旦出現(xiàn)輸血不良反應(yīng)，及時對癥處理?；颊咦≡浩陂g累計輸注紅細(xì)胞20 U，血小板9人份，有1次輸注紅細(xì)胞過程中發(fā)生過敏反應(yīng)（發(fā)生率3.4%），予以抗過敏處理后好轉(zhuǎn)。

3.3 心理護理

患者發(fā)病以來長期服用雄激素，導(dǎo)致雄性體征明顯，虛胖等體型改變，護理人員應(yīng)及時給予患者暗示，使其有心理上的準(zhǔn)備，多安慰患者，多與家屬溝通，態(tài)度和藹可親，解釋工作要耐心，家屬及患者提出的疑問要及時準(zhǔn)確給予解答，使之建立對醫(yī)護人員的信任，便于更好的配合治療及護理。由于患者左下肢壞疽病程長且壞死面積大，原發(fā)病使患者生活質(zhì)量降低，長期靠輸血維持，心理、生理上都倍受打擊，護士要鼓勵患者，不斷地將疾病好轉(zhuǎn)的跡象及時反饋給患者，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心。

4 討論

云南白藥主治跌打損傷、創(chuàng)傷出血，具有化瘀止血、活血、止痛、解毒消腫之功效，可內(nèi)服治療出血。其主要成分為三七、冰片、麝香等，三七為五加科多年生草本植物，內(nèi)含三七皂甙、黃酮甙生物堿等成分，研究發(fā)現(xiàn)三七可使血小板伸展偽足、變形、聚集，并使血小板膜破壞和部分溶解，產(chǎn)生血小板脫顆粒等分泌反應(yīng)，發(fā)揮祛瘀止血，去腐生肌的功效。現(xiàn)代藥理研究也顯示，云南白藥能顯著縮短家兔和人的凝血時間，縮短家兔的凝血酶原時間，縮短大鼠出血時間，能對抗肝素及雙香豆素的抗凝作用。其凝血作用機制是通過使血小板膜通透性增加，引起血小板成分，包括腺苷酸和鈣的釋放而產(chǎn)生的，與凝血酶誘發(fā)的血小板反應(yīng)相關(guān)[8]。因此云南白藥膠囊有明顯促進血小板聚集作用，能縮短血液凝血、出血及凝血酶原時間，將其涂抹于破潰表皮可形成保護膜，改善局部血液循環(huán)，促進破潰皮膚組織修復(fù)愈合[9]。云南白藥還具有消炎抗菌作用，有研究表明云南白藥對佐劑、角叉菜膠、異性蛋白、化學(xué)致炎劑及棉球肉芽腫等致炎因子造成的動物炎癥模型有明顯的對抗作用[10]，可明顯促進小鼠堿性成纖維細(xì)胞因子（bFGF）和血管內(nèi)皮因子（VEGF）生成[11]，因此可以加速血管的生長及結(jié)締組織增生，達(dá)到促進傷口愈合的作用，對于皮膚感染引起的破潰可起到一定的治療作用。

本研究認(rèn)為云南白藥膠囊在治療難治性皮膚壞死，特別是合并MDS等血液科惡性疾病方面具有指導(dǎo)意義。本例病例的護理要點在于嚴(yán)格無菌操作原則，預(yù)防感染，嚴(yán)密觀察患者病情變化，規(guī)范輸血護理，重視患兒心理反應(yīng)。

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（收稿日期：2013-03-12）