對(duì)新《保險(xiǎn)法》理賠程序與時(shí)限法律規(guī)制的研究

姚琴

摘 要：新《保險(xiǎn)法》關(guān)于理賠程序和時(shí)限的法律規(guī)制，體現(xiàn)了公平理賠、盡速理賠的價(jià)值目標(biāo)，對(duì)解決理賠難問(wèn)題發(fā)揮了重要作用，但仍存在與保險(xiǎn)理賠實(shí)踐不夠契合、法律責(zé)任設(shè)置不完善等問(wèn)題。本文從分析新《保險(xiǎn)法》理賠程序與時(shí)限的相關(guān)規(guī)定入手，將其與保險(xiǎn)理賠實(shí)踐進(jìn)行對(duì)比，并研究違反程序與時(shí)限的法律后果，最后對(duì)如何進(jìn)一步完善相關(guān)規(guī)定、增強(qiáng)法律的執(zhí)行效果提出了建議。

關(guān)鍵詞：理賠程序；時(shí)限；法律規(guī)制；《保險(xiǎn)法》

Abstract：Legal regulation on the claim procedures and time limits of insurance claims in new Insurance Law reflects the values of claiming fairly and rapidly. It plays an important role in solving the problems of claiming in practice. But there are also some defects in the regulation，including being not able to perfectly fit the practice and not setting the effective legal sanctions. So the effect of law enforcement is weakened. This article begins with the regulation about claim procedures and time limits of insurance claims，then compares them with the practices and analyses the difference. It also studies the legal sanctions for illegal acts and provides some suggestions on further improving the regulations and strengthening law enforcement.

Key Words：claim procedures，time limit，legal regulation，Insurance Law

中圖分類號(hào)：F840.2 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：B 文章編號(hào)：1674-2265（2013）03-0067-04

保險(xiǎn)理賠難向來(lái)為社會(huì)公眾和輿論所詬病。2009年修訂后的《保險(xiǎn)法》（下稱新《保險(xiǎn)法》）頒布后，各保險(xiǎn)公司積極梳理理賠流程、改進(jìn)理賠服務(wù)，理賠難問(wèn)題得到有效改善。但新《保險(xiǎn)法》關(guān)于理賠程序和時(shí)限的規(guī)定仍存在與保險(xiǎn)理賠實(shí)踐不夠契合、相關(guān)法律責(zé)任設(shè)置不完善等問(wèn)題。

一、保險(xiǎn)理賠程序與時(shí)限法律規(guī)制的價(jià)值目標(biāo)、結(jié)構(gòu)及內(nèi)容

（一）價(jià)值目標(biāo)

損失補(bǔ)償是保險(xiǎn)的基本功能，這一基本功能通過(guò)保險(xiǎn)理賠得以實(shí)現(xiàn)。因此，理賠是保險(xiǎn)合同權(quán)利義務(wù)關(guān)系的核心，關(guān)系到被保險(xiǎn)人投保目的和權(quán)益的實(shí)現(xiàn)。保險(xiǎn)理賠法律規(guī)制的價(jià)值目標(biāo)之一，在于追求公平理賠。所謂公平理賠，有兩方面要求：一是被保險(xiǎn)人對(duì)發(fā)生在保險(xiǎn)責(zé)任范圍內(nèi)的損失，有權(quán)按照保險(xiǎn)合同的約定，獲得全面、充分的賠償；二是保險(xiǎn)人應(yīng)防止出現(xiàn)不合理的超賠和保險(xiǎn)欺詐。保險(xiǎn)理賠法律規(guī)制的價(jià)值目標(biāo)之二，在于促進(jìn)保險(xiǎn)人盡速理賠。確保危險(xiǎn)事故發(fā)生后，被保險(xiǎn)人能及時(shí)得到賠償。

（二）新《保險(xiǎn)法》關(guān)于理賠程序與時(shí)限法律規(guī)制的內(nèi)容

為實(shí)現(xiàn)公平理賠和盡速理賠的價(jià)值目標(biāo)，新《保險(xiǎn)法》針對(duì)理賠的程序和時(shí)限作出了明確具體的規(guī)定，主要體現(xiàn)在條文的第21條至第25條（見表1）。

二、法律規(guī)制與理賠實(shí)踐的對(duì)比分析

（一）法律規(guī)制與理賠實(shí)踐流程的對(duì)照

新《保險(xiǎn)法》對(duì)理賠流程設(shè)定為：損失通知→提供損失證明資料→核定損失→賠付或拒賠。在涉及保險(xiǎn)人的每一個(gè)程序中，均作出了時(shí)限的要求。這樣的法律規(guī)制完全契合對(duì)公平、及時(shí)理賠的價(jià)值追求。

在理賠實(shí)務(wù)中，各家保險(xiǎn)公司的流程雖然有一些細(xì)微差別，但總體可分為六個(gè)步驟：受理案件→現(xiàn)場(chǎng)查勘→損失確定→（被保險(xiǎn)人提交單證材料）賠款理算→核賠→結(jié)案歸檔。其中，現(xiàn)場(chǎng)查勘和損失確定在實(shí)務(wù)中常合并為查勘定損（估損）。賠款理算和核賠是保險(xiǎn)公司內(nèi)部核算理賠款的兩個(gè)環(huán)節(jié)，也可以合并核賠。如此，保險(xiǎn)公司理賠工作流程可描述為：受理案件→查勘定損→（被保險(xiǎn)人提交單證材料）核賠→結(jié)案歸檔（見圖1）。

（二）法律規(guī)制與實(shí)踐流程差異分析

對(duì)比兩個(gè)流程，首尾兩個(gè)環(huán)節(jié)意義差異不大，中間環(huán)節(jié)由于涉及到理賠金額的確定，在理賠中最為關(guān)鍵，也最容易產(chǎn)生爭(zhēng)議。法律對(duì)于時(shí)限的規(guī)制也集中體現(xiàn)在這些環(huán)節(jié)。

比較法條中的“提供損失證明資料→核定損失”和實(shí)務(wù)中的“查勘定損→（被保險(xiǎn)人提交單證材料）核賠”，二者差異的關(guān)鍵在于對(duì)法條中的“核定損失”該如何理解，其對(duì)應(yīng)實(shí)務(wù)中的是“查勘定損”還是“核賠”環(huán)節(jié)？不同的解釋會(huì)對(duì)實(shí)際執(zhí)行效果產(chǎn)生很大的影響。

若將“核定損失”視為“查勘定損”，則按照新《保險(xiǎn)法》第23條和第24條的規(guī)定，被保險(xiǎn)人提出賠償請(qǐng)求且提供相關(guān)損失證明材料是查勘定損期限的起點(diǎn)。若如此，首先從被保險(xiǎn)人角度來(lái)說(shuō)，其規(guī)定是非常不利的。法律之所以規(guī)定被保險(xiǎn)人有提交損失證明的義務(wù)，從法經(jīng)濟(jì)學(xué)的角度來(lái)看，是由于保險(xiǎn)標(biāo)的處于被保險(xiǎn)人的掌控之中，關(guān)于保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因及損失程度等，被保險(xiǎn)人非常清楚，而保險(xiǎn)人難以知情。法律規(guī)定由被保險(xiǎn)人在能力范圍內(nèi)提供有關(guān)證明資料，意在提高理賠的效率。但損失證明提交畢竟只是輔助保險(xiǎn)人確定賠償金額的要素，如果將損失證明資料提交時(shí)間作為查勘定損期限的起算點(diǎn)，則有可能使損失證明資料提交義務(wù)變成保險(xiǎn)人遲延理賠的借口。根據(jù)第22條第2款規(guī)定，保險(xiǎn)人認(rèn)為有關(guān)證明資料不完整的，被保險(xiǎn)人有義務(wù)補(bǔ)充提供。但有關(guān)損失證明和資料是否完整的判斷權(quán)力在于保險(xiǎn)人。對(duì)于保險(xiǎn)人所要求的補(bǔ)充資料，如果被保險(xiǎn)人由于能力或者技術(shù)條件的原因不能及時(shí)提供、甚至根本無(wú)法提供，保險(xiǎn)人可能會(huì)以此為托辭不啟動(dòng)查勘定損程序。其次，從保險(xiǎn)人角度來(lái)說(shuō)，如果不是從接到報(bào)案即主動(dòng)啟動(dòng)查勘定損程序，而是等到被保險(xiǎn)人提交相關(guān)證明資料后方才查勘定損，就難以取得事故現(xiàn)場(chǎng)的第一手資料，必然加大查勘定損的難度。因此，依這種解釋完全不能符合立法價(jià)值取向。

因此，采取另一種解釋更為合理，即認(rèn)為第24條規(guī)定的是保險(xiǎn)人核賠的時(shí)限。在此之前事故現(xiàn)場(chǎng)已經(jīng)查勘完畢，保險(xiǎn)人和被保險(xiǎn)人已經(jīng)就損失進(jìn)行過(guò)初步的磋商，甚至保險(xiǎn)標(biāo)的已經(jīng)修復(fù)完畢。在目前的監(jiān)管實(shí)踐中，監(jiān)管機(jī)關(guān)開展未決賠案清理檢查一般也將“三十日”作為保險(xiǎn)公司核賠的最長(zhǎng)時(shí)限，自被保險(xiǎn)人初次提供索賠證明資料起算，其中補(bǔ)充材料的時(shí)間予以扣除?？梢?，對(duì)于查勘定損這一保險(xiǎn)理賠中確定損失金額的最核心環(huán)節(jié)，新《保險(xiǎn)法》中竟未涉及，這不能不說(shuō)是一個(gè)遺憾。

綜上，建議在未來(lái)的《保險(xiǎn)法》修訂中，將實(shí)務(wù)中的“查勘定損”環(huán)節(jié)納入規(guī)范范圍，規(guī)定保險(xiǎn)人自收到事故發(fā)生通知之日起，應(yīng)及時(shí)進(jìn)行查勘定損，否則需要承擔(dān)因未及時(shí)查勘導(dǎo)致?lián)p失無(wú)法確定的不利后果。在當(dāng)前階段，可以司法解釋形式明確第23條中的“核定損失”為“核賠”，以防止由于存在不同理解導(dǎo)致該條文規(guī)定被當(dāng)作不及時(shí)查勘定損的借口，致使其督促保險(xiǎn)人盡速理賠的立法價(jià)值目標(biāo)落空。此外，監(jiān)管機(jī)關(guān)可以建議甚至要求保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同條款當(dāng)中，約定查勘定損的時(shí)限，以督促保險(xiǎn)公司盡速啟動(dòng)理賠程序，改善理賠服務(wù)。

三、違反保險(xiǎn)理賠程序與時(shí)限的法律后果

（一）違反法定程序和時(shí)限的表現(xiàn)形式

違反保險(xiǎn)理賠程序與時(shí)限的問(wèn)題，通常表現(xiàn)為下列形式：

1. 拖延賠付。

（1）要求被保險(xiǎn)人提供的索賠材料超出合理范圍，增加理賠難度。如，要求提供的證明或資料與確認(rèn)保險(xiǎn)事故的性質(zhì)、原因、損失程度等無(wú)關(guān)，或明顯超出被保險(xiǎn)人能力范圍，或受客觀條件限制難以取得等。

（2）對(duì)被保險(xiǎn)人提供索賠資料不全的，不及時(shí)通知其補(bǔ)充，或不是一次性通知其補(bǔ)充。

（3）接到報(bào)案后，不及時(shí)查勘、定損。

（4）被保險(xiǎn)人材料提交齊備后，不及時(shí)進(jìn)行核賠。

（5）賠付金額確定后，拖延履行賠付義務(wù)。

（6）對(duì)賠償或給付金額在索賠時(shí)尚不能最終確定的案件，對(duì)其中能夠確定的未及時(shí)向被保險(xiǎn)人先行支付。

2. 無(wú)理拒賠。

（1）在與被保險(xiǎn)人達(dá)成賠付協(xié)議后，沒(méi)有在法定時(shí)限內(nèi)履行賠付義務(wù)，經(jīng)被保險(xiǎn)人催告在合理期限內(nèi)仍未履行。

（2）保險(xiǎn)人認(rèn)為不屬于保險(xiǎn)責(zé)任，但未向被保險(xiǎn)人發(fā)出拒賠通知書，或雖發(fā)出拒賠通知書但未說(shuō)明理由。

（3）不按照人民法院的生效民事判決履行賠付義務(wù)。

（4）仲裁裁決后，保險(xiǎn)公司既未在法定期限內(nèi)提出撤銷申請(qǐng)，又不按期履行仲裁裁決，或撤銷仲裁裁決的申請(qǐng)被法院駁回后，仍不履行仲裁裁決。

（二）法律責(zé)任設(shè)置

在新《保險(xiǎn)法》中，違反理賠程序和期限的法律后果分為民事責(zé)任和行政責(zé)任兩種。民事責(zé)任方面，第23條第2款規(guī)定，“保險(xiǎn)人未及時(shí)履行前款規(guī)定義務(wù)的，除支付保險(xiǎn)金外，應(yīng)當(dāng)賠償被保險(xiǎn)人或受益人因此受到的損失”。行政責(zé)任方面，第116條第5款將“拒不依法履行保險(xiǎn)合同約定的賠償或給付保險(xiǎn)金義務(wù)”列為保險(xiǎn)業(yè)務(wù)活動(dòng)中的禁止行為，第13款規(guī)定了兜底條款“違反法律、行政法規(guī)和國(guó)務(wù)院保險(xiǎn)監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)規(guī)定的其他行為”，第162條規(guī)定了相關(guān)行政處罰內(nèi)容。

（三）對(duì)法律責(zé)任設(shè)置、執(zhí)行的思考

1. 民事責(zé)任。一般認(rèn)為，第23條第2款中“損失”，只是針對(duì)保險(xiǎn)人遲延履行的損害賠償責(zé)任。顯然，這樣的規(guī)定并沒(méi)有體現(xiàn)對(duì)拖賠行為的懲罰。其他國(guó)家和地區(qū)不乏通過(guò)建立懲罰性賠償制度解決理賠難問(wèn)題的成功經(jīng)驗(yàn)，值得借鑒。

如美國(guó)保險(xiǎn)人在理賠程序和時(shí)限方面的下列違約行為可能會(huì)被法院判令其承擔(dān)懲罰性賠償責(zé)任：

（1）在對(duì)保險(xiǎn)標(biāo)的物定損完畢后未能在合理期內(nèi)作出賠付或者拒賠保險(xiǎn)金的決定。

（2）在對(duì)全部信息進(jìn)行合理分析之前就拒絕被保險(xiǎn)人的賠償請(qǐng)求。

（3）在沒(méi)有正當(dāng)理由的情況下故意拖延調(diào)查或者賠付。

（4）保險(xiǎn)人惡意威脅或拒絕按照保險(xiǎn)合同的約定向被保險(xiǎn)人賠付保險(xiǎn)金。

又如我國(guó)臺(tái)灣地區(qū)，其法律規(guī)定保險(xiǎn)公司如不及時(shí)履行賠付義務(wù)，須給付高額利息，即“保險(xiǎn)人應(yīng)于要保人或被保險(xiǎn)人交齊證明文件后，于約定期限內(nèi)給付賠償金額。無(wú)約定期限者，應(yīng)于接到通知后十五日內(nèi)給付之?！?/p>

筆者以為，在當(dāng)前我國(guó)保險(xiǎn)理賠難問(wèn)題還比較突出的情況下，對(duì)惡意的或情節(jié)比較嚴(yán)重的拖賠、無(wú)理拒賠等行為設(shè)置懲罰性賠償，通過(guò)加大違規(guī)成本來(lái)督促保險(xiǎn)公司公平、及時(shí)予以理賠很有必要。

2. 行政責(zé)任。《保險(xiǎn)法》出臺(tái)十幾年來(lái)，對(duì)公司不依法理賠而予以處罰的案例很少。近年來(lái)在保監(jiān)會(huì)外網(wǎng)公布的案例中，僅有浙江保監(jiān)局和甘肅保監(jiān)局對(duì)個(gè)別保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)“拒不依法履行保險(xiǎn)合同約定的賠償保險(xiǎn)金的義務(wù)”予以過(guò)行政處罰。

究其原因，主要有二：其一是認(rèn)為行政權(quán)力不宜介入民事關(guān)系，對(duì)此類行為予以行政處罰是行政權(quán)力入侵司法權(quán)，有所謂“入侵司法權(quán)論”。筆者認(rèn)為，根據(jù)《保險(xiǎn)法》對(duì)監(jiān)管機(jī)關(guān)職責(zé)的規(guī)定，若保險(xiǎn)公司違反了理賠的法定程序和時(shí)限，存在拖賠、無(wú)理拒賠等違法行為，監(jiān)管機(jī)關(guān)按照法律規(guī)定予以懲處屬依法履行職責(zé)，不存在入侵司法權(quán)的問(wèn)題。其二是由于對(duì)違法行為的認(rèn)定缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和尺度，監(jiān)管機(jī)關(guān)往往比較謹(jǐn)慎，一般僅將不按期履行生效的司法判決書、仲裁裁決書以及保險(xiǎn)公司與被保險(xiǎn)人達(dá)成的協(xié)議的行為認(rèn)定為“拒不依法履行保險(xiǎn)合同約定的賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)”，而對(duì)其他一些拖賠、無(wú)理拒賠等違反法定程序和時(shí)限的行為則不予介入。

近年來(lái)，監(jiān)管機(jī)關(guān)的思路有了很大的轉(zhuǎn)變。保監(jiān)會(huì)《關(guān)于開展財(cái)產(chǎn)保險(xiǎn)積壓未決賠案清理專項(xiàng)工作的通知》中明確指出，要“嚴(yán)肅查處拖賠、無(wú)理拒賠等侵害保險(xiǎn)消費(fèi)者權(quán)益的違法問(wèn)題。一旦查實(shí)，要按照《保險(xiǎn)法》相關(guān)規(guī)定嚴(yán)肅處理”?？梢?，目前監(jiān)管機(jī)關(guān)的思路已經(jīng)比較統(tǒng)一，但還有認(rèn)定標(biāo)準(zhǔn)和處理尺度問(wèn)題有待解決。筆者認(rèn)為，監(jiān)管機(jī)關(guān)應(yīng)出臺(tái)違反理賠法定程序和時(shí)限的處罰指導(dǎo)意見，防止因執(zhí)法標(biāo)準(zhǔn)、尺度不一出現(xiàn)畸輕畸重的問(wèn)題，其中可著重考慮以下幾個(gè)方面：

（1）明確第116條第5款“拒不依法履行保險(xiǎn)合同約定的賠償或者給付保險(xiǎn)金義務(wù)”的表現(xiàn)形式。

（2）將其他一些不屬于第116條第5款的違反法定程序和時(shí)限的行為，如違反及時(shí)一次性告知義務(wù)、及時(shí)核定義務(wù)等，按照違反第116條第13款認(rèn)定。

（3）對(duì)一些法定時(shí)限的起點(diǎn)，明確保險(xiǎn)公司必須留有可供調(diào)取查閱的記錄，如被保險(xiǎn)人提交完備損失證明材料的時(shí)點(diǎn)，與被保險(xiǎn)人達(dá)成賠償或給付協(xié)議的時(shí)點(diǎn)等。

（4）考慮違規(guī)的主觀故意、超時(shí)限長(zhǎng)短等性質(zhì)情節(jié)，確定采取監(jiān)管措施或?qū)嵤┬姓幜P，以及處罰的種類、幅度等。

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（責(zé)任編輯 孫 軍；校對(duì) SJ）