從自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層到動(dòng)脈壁內(nèi)血腫1例

趙然尊, 劉志江, 沈長(zhǎng)銀, 許官學(xué), 石 蓓

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從自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層到動(dòng)脈壁內(nèi)血腫1例

趙然尊, 劉志江, 沈長(zhǎng)銀, 許官學(xué), 石 蓓*

（遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院心內(nèi)科, 遵義 563000）

冠狀動(dòng)脈夾層; 壁內(nèi)血腫; 急性冠脈綜合征

自發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層（spontaneous coronary artery dissection，SCAD）常見于無冠狀動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的年輕女性，多表現(xiàn)為急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS），需要緊急行冠狀動(dòng)脈造影（coronary angiography，CAG）并結(jié)合血管內(nèi)超聲（intravascular ultrasound，IVUS）或光學(xué)相干斷層掃描（optical coherence tomography，OCT）影像檢查明確，給予藥物治療、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）或外科治療。本文以1例SCAD患者2次診治經(jīng)過為背景，討論了SCAD的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)、診斷及治療策略。

1 病例介紹

患者，女性，44歲，因“突發(fā)胸痛2h”急診入院。院外出現(xiàn)暈厥1次，持續(xù)約1min后自行清醒。既往無高血壓、糖尿病和活動(dòng)后胸悶、胸痛病史，亦無結(jié)締組織疾病史。入院急診心電圖提示：超急性下壁心肌梗死，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴交界性逸搏心律，心率45次/min。急診CAG檢查結(jié)果：左冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)內(nèi)膜光滑，未見狹窄病變；右冠狀動(dòng)脈自開口后內(nèi)膜長(zhǎng)夾層，中遠(yuǎn)段未見狹窄病變。繼之在臨時(shí)起搏器保護(hù)下，選用右Junkins3.5指引導(dǎo)管，ATW導(dǎo)絲送至右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端后成功串聯(lián)植入4.0mm×36.0mm和4.0mm×29.0mm雷帕霉素藥物洗脫支架2枚。術(shù)后患者未訴胸悶胸痛，1周后康復(fù)出院。但該患者出院后第7天再次因“突發(fā)胸痛30min”急診入院。心電圖：急性下壁心肌梗死，Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯伴交界性逸搏心律。再次CAG：左冠狀動(dòng)脈未見狹窄；右冠狀動(dòng)脈近段支架血流通暢，支架遠(yuǎn)端次全閉塞。再次在臨時(shí)起搏器保護(hù)下，于次全閉塞處植入1枚4.0mm×36.0mm雷帕霉素藥物洗脫支架（與原支架相接）。但支架釋放后，復(fù)查CAG見支架遠(yuǎn)端原正常血管再次出現(xiàn)約90%長(zhǎng)狹窄，于冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油、替羅非班等，除外血管痙攣和無復(fù)流，考慮支架植入前血管狹窄為冠狀動(dòng)脈壁內(nèi)血腫（intramural hematoma，IMH）所致，支架植入后壁內(nèi)血腫移位于血管遠(yuǎn)端。由于移位的壁內(nèi)血腫存在于右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管，血流TIMI3級(jí)，且患者胸痛癥狀緩解，故未予進(jìn)一步處理。9d后康復(fù)出院。出院后給予阿司匹林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板治療以及他汀類治療，隨訪2個(gè)月未再發(fā)胸痛。

2 討 論

冠狀動(dòng)脈夾層包括原發(fā)性或繼發(fā)性?shī)A層。原發(fā)性冠狀動(dòng)脈夾層常無原因自行發(fā)生，而繼發(fā)性?shī)A層常是由主動(dòng)脈根部夾層擴(kuò)展或由動(dòng)脈造影、介入治療、心臟手術(shù)或胸部創(chuàng)傷引起的繼發(fā)性損傷。SCAD是ACS和心臟性猝死的少見原因之一。主要有2種病理表現(xiàn)形式。（1）內(nèi)膜破裂引起的動(dòng)脈夾層。此類夾層較常見，表現(xiàn)為動(dòng)脈內(nèi)游離的撕裂內(nèi)膜片和血流減慢，易被CAG檢查發(fā)現(xiàn)。（2）無明顯內(nèi)膜破裂的夾層。主要表現(xiàn)為內(nèi)膜與中膜或中膜與外膜間形成假腔，血液進(jìn)入假腔形成IMH，壓迫血管真腔，導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈內(nèi)徑縮小，完全性或不完全性阻塞血流，明顯內(nèi)膜破裂往往不能被CAG檢查發(fā)現(xiàn)[1]。因此，IMH是SCAD的一種特殊類型。2001年，美國(guó)心臟病學(xué)院（The American College of Cardiology，ACC）將IMH定義：血液在中膜腔內(nèi)集聚，導(dǎo)致內(nèi)彈力膜向內(nèi)移位，外彈力膜向外移位，部分患者可見血腫入口和（或）出口。本例患者第1次CAG見到右冠狀動(dòng)脈內(nèi)明顯的游離內(nèi)膜片段，將血管分為假腔和真腔兩個(gè)內(nèi)腔（圖1D和E），而第2次造影未發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜撕裂征象，卻表現(xiàn)為平滑的類似動(dòng)脈粥樣硬化狹窄改變，為IMH（圖1G和H）。

SCAD最早由Pretty于1931年報(bào)道，早期病例多是基于尸檢結(jié)果。隨著CAG等檢查技術(shù)的應(yīng)用，確診的SCAD病例數(shù)越來越多。CAG發(fā)現(xiàn)SCAD的發(fā)生率為0.07%～1.1%，其中超過70%的SCAD患者發(fā)生于健康年輕女性，平均年齡為30～45歲[2,3]，其中約1/3發(fā)生于圍產(chǎn)期[4,5]，極少數(shù)SCAD患者可能合并椎動(dòng)脈夾層[6,7]。IMH作為夾層的較特殊表現(xiàn)形式，常見于糖尿病患者和較少病變的冠狀動(dòng)脈，除了與SCAD相關(guān)外，還可能與介入治療有關(guān)。Maehara等[8]報(bào)道，在PCI中，IMH發(fā)生率高達(dá)6.7%，其中36%累及近端血管，18%局限于病變內(nèi)，46%累及遠(yuǎn)端參考血管；其血管造影普遍表現(xiàn)為夾層（約占60%），其次為痙攣或新病變（占11%）[9]，亦可表現(xiàn)為無顯著的影像學(xué)異常（約占29%）。

圖1 該患者的冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果

Figure 1 Coronary angiography result of the patient

A, B, C, D, E, F為第1次PCI; G, H, I, J為第2次PCI。A: 正常的左冠狀動(dòng)脈; B: 5F TIG造影導(dǎo)管顯示右冠狀動(dòng)脈近段長(zhǎng)狹窄; C: 送入導(dǎo)絲后造影顯示"狹窄"消失, 其原因可能與造影導(dǎo)管開口位于血管真腔, 注射造影劑時(shí)使血管真腔充盈而夾層縮小或暫時(shí)性閉合有關(guān)（B和C 2圖造影導(dǎo)管開口位置不同）; D和E: 造影顯示右冠狀動(dòng)脈近段長(zhǎng)螺旋夾層; F: 右冠狀動(dòng)脈植入2枚支架后夾層消失; G和H: 第2次造影顯示原支架遠(yuǎn)端再次出現(xiàn)狹窄; I: 支架植入前狹窄形態(tài); J: 再次植入支架后原狹窄消失, 但遠(yuǎn)端出現(xiàn)新的狹窄, 為IMH被迫移位于血管遠(yuǎn)端

SCAD的病因?qū)W仍未明確。目前認(rèn)為，引起SCAD最常見病理因素是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化形成和圍產(chǎn)期血管改變[10]，其他如結(jié)締組織疾病（Ⅳ型Ehlers-Danlos綜合征和馬凡綜合征）、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、血管炎、口服避孕藥、應(yīng)用可卡因或環(huán)孢霉素、劇烈運(yùn)動(dòng)等[1,11,12]也可能引起。然而，很多SCAD患者為絕經(jīng)期前的女性，由于其無明顯原因或誘發(fā)因素而歸為特發(fā)性[1,7]。前已述及圍產(chǎn)期的女性是SCAD的高發(fā)人群，但病理機(jī)制還不明確，可能與血流動(dòng)力學(xué)因素、性激素誘導(dǎo)的動(dòng)脈壁結(jié)構(gòu)改變、嗜伊紅細(xì)胞釋放蛋白溶解酶增加等因素有關(guān)。因此，對(duì)于無重要的動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素的年輕患者，或圍產(chǎn)期女性表現(xiàn)為ACS或心臟性猝死，應(yīng)該高度懷疑SCAD可能性，并考慮緊急行CAG。在本例患者為絕經(jīng)前女性，無冠心病危險(xiǎn)因素，以急性下壁心肌梗死為首發(fā)表現(xiàn)，住院期間的相關(guān)檢查除外結(jié)締組織疾病，無確切致病因素，故其SCAD考慮為特發(fā)性。

SCAD的臨床表現(xiàn)包括不穩(wěn)定型心絞痛、急性心肌梗死和心臟性猝死等[2,3]。但極少數(shù)患者，無明顯癥狀而被偶然CAG發(fā)現(xiàn)。在所有SCAD中，左前降支是最常見的受累動(dòng)脈，其次為右冠狀動(dòng)脈和左主干，多支血管同時(shí)受累情況亦常見[2,3]。CAG是診斷SCAD的最常用侵入性檢查技術(shù)，其次為IVUS、OCT[13,14]和多層螺旋CT。SCAD的典型CAG表現(xiàn)是：（1）薄的長(zhǎng)條形的可透X線的線性影，代表撕裂的內(nèi)膜片，且具有兩個(gè)或更多的血管腔（圖1D和E）；（2）造影劑在血管假腔內(nèi)緩慢充盈和排空，或表現(xiàn)為造影劑滯留；（3）冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)端血管腔可能因?yàn)镮MH壓迫而引起管腔狹窄，表現(xiàn)為偏心性的長(zhǎng)狹窄，而無可視性的內(nèi)膜片段（圖1G和H），這可能發(fā)生于造影劑進(jìn)入血管假腔，或較大的IMH與血管真腔無交通口[10]。在這種情況下，夾層可能并不總是被臨床醫(yī)師識(shí)別，血管偏心性狹窄可能由于IMH壓迫血管真腔引起，進(jìn)而被誤認(rèn)為是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊。應(yīng)該注意，懷疑SCAD患者行CAG時(shí)，造影導(dǎo)管插入冠狀動(dòng)脈口和注射造影劑時(shí)應(yīng)該格外小心，因?yàn)檫@個(gè)過程可能損傷冠狀動(dòng)脈口或造影時(shí)用較大的力量推注造影劑易導(dǎo)致夾層的延展。本例患者第1次造影時(shí)，由于導(dǎo)管位置的差異，使夾層表現(xiàn)為不同的形態(tài)，如明顯狹窄病變、近似于正常血管和雙管腔樣改變（圖1B，C和D）。如果ACS患者為年輕或絕經(jīng)前女性，CAG見長(zhǎng)的偏心性狹窄伴平滑的邊界，且無其他冠狀動(dòng)脈粥樣硬化征象，臨床應(yīng)該懷疑SCAD合并IMH，此時(shí)應(yīng)進(jìn)行IVUS或OCT檢查，這是診斷該類病變的“金標(biāo)準(zhǔn)”[15]。SCAD的典型IVUS征象是血管壁存在低回聲的血腫壓迫血管真腔，很少或不伴有動(dòng)脈粥樣硬化征象。由于OCT具有較高的空間分辨率，因此，可以更準(zhǔn)確地識(shí)別游離內(nèi)膜片段或IMH破裂口以及夾層或血腫的位置和長(zhǎng)度等[13,14]。此外，IVUS和OCT均可用于指導(dǎo)介入治療，幫助確認(rèn)導(dǎo)絲置于血管真腔，指導(dǎo)植入支架精確定位。多層螺旋CT可提供冠狀動(dòng)脈斑塊成分和血管壁厚度的直接分析，顯示內(nèi)膜夾層和IMH的延伸，其空間分辨率較低，準(zhǔn)確性不及有創(chuàng)檢查，但其無創(chuàng)傷性優(yōu)勢(shì)是隨訪SCAD患者的理想影像學(xué)檢查方法。

本例患者入院后經(jīng)心電圖確診為急性下壁心肌梗死，急診CAG見右冠狀動(dòng)脈近段長(zhǎng)螺旋狀?yuàn)A層，按美國(guó)心肺血液研究所冠狀動(dòng)脈夾層分型為B型，即形成雙管腔樣結(jié)構(gòu)伴可透X線的血管內(nèi)膜片段影。雖然為螺旋夾層，但基本與血管長(zhǎng)軸方向一致，因此無造影劑滯留；在第2次CAG則顯示為類似動(dòng)脈粥樣硬化斑塊狹窄的征象，但狹窄前后段血管完全正常，介入治療后狹窄移位于遠(yuǎn)端，提示狹窄為壁內(nèi)血腫所致。由于多種原因，未能行IVUS或OCT檢查是本例患者診治的不足之處。

迄今尚無針對(duì)SCAD和動(dòng)脈IMH的統(tǒng)一的診療管理指南。藥物治療、PCI或冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（coronary artery bypass grafting，CABG）是其三大治療手段。但無論選擇藥物治療還是PCI或CABG，均需要根據(jù)患者臨床病情和血管造影特點(diǎn)進(jìn)行個(gè)體化治療。一般地，當(dāng)血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定或無持續(xù)心肌缺血證據(jù)時(shí)，傾向于藥物治療，包括抗血小板、抗凝治療（阿司匹林、氯吡格雷、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑、低分子肝素等）和抗心肌缺血治療（硝酸酯類、β受體阻滯劑）。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，這類患者藥物治療后2個(gè)月至1年，CAG或冠狀動(dòng)脈CT成像顯示動(dòng)脈夾層部分或完全愈合[1,7-9]。但應(yīng)該警惕，SCAD患者應(yīng)用抗血栓治療可能是一把雙刃劍，一方面可以降低血管假腔的血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，使血管真腔保持血流通暢；但另一方面，抗栓治療也增加假腔出血風(fēng)險(xiǎn)，引起IMH的擴(kuò)展，導(dǎo)致真腔血流進(jìn)一步減少。因此，SCAD和IMH患者，禁止溶栓治療，因?yàn)槿芩赡芤鸸跔顒?dòng)脈夾層擴(kuò)展或增大IMH而導(dǎo)致病情惡化。當(dāng)患者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定、持續(xù)心肌缺血或心肌梗死時(shí)，應(yīng)盡早進(jìn)行PCI或CABG治療。PCI時(shí)植入支架可以快速恢復(fù)真腔血流，減輕缺血，并封閉夾層，防止夾層進(jìn)一步擴(kuò)展。但PCI治療可能存在許多技術(shù)難點(diǎn)，包括將導(dǎo)絲置于血管真腔、支架植入時(shí)確認(rèn)完全覆蓋夾層病變以及避免IMH向遠(yuǎn)端正常血管擴(kuò)展，尤其是要避免IMH向遠(yuǎn)端移位，可先于IMH近端和遠(yuǎn)端正常血管分別植入1枚支架，最后使用支架覆蓋IMH。此時(shí)，IVUS或OCT檢查可以幫助確認(rèn)導(dǎo)絲位于血管真腔，并評(píng)價(jià)夾層的長(zhǎng)度和血管直徑，協(xié)助將支架準(zhǔn)確定位以封閉夾層。對(duì)于少數(shù)患者，如左主干夾層、多支血管病變或PCI治療失敗者應(yīng)選擇CABG治療。

本例患者2次入院均以急性下壁心肌梗死為首發(fā)表現(xiàn)，因此，積極的介入治療是值得肯定的。第1次PCI植入2枚支架，封閉夾層并恢復(fù)真腔血流；但第2次PCI卻因未能識(shí)別IMH，導(dǎo)致植入支架后血腫被迫移位于遠(yuǎn)端血管，進(jìn)一步增加了血管損傷。本例夾層考慮為特發(fā)性，但支架植入后1周發(fā)生的IMH是新發(fā)的內(nèi)膜破裂還是第1次植入的支架未能完全覆蓋夾層病變，因無IVUS或OCT檢查而無法判定，故這種情況下的IVUS指導(dǎo)支架植入是非常必要的。針對(duì)PCI治療后的藥物治療，需要雙聯(lián)抗血小板預(yù)防支架內(nèi)血栓形成，但是否同冠心病患者一樣給予他汀類藥物，未見其他病例報(bào)道。但理論上，他汀類藥物的抗炎癥和內(nèi)皮保護(hù)作用可能對(duì)這類患者是有益的。

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（編輯: 胡曉暉）

2013-01-15;

2013-02-24

石 蓓, Tel: 0852-8608406, E-mail: shibei2147@163.com

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10.3724/SP.J.1264.2013.00117