老年高血壓合并糖尿病患者的心腎功能改變

趙 心, 王 嫘, 李 婉, 于 凱, 白小涓

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老年高血壓合并糖尿病患者的心腎功能改變

趙 心1, 王 嫘1, 李 婉1, 于 凱1, 白小涓2*

（1中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病科, 沈陽(yáng) 110001;2中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院老年病干診科, 沈陽(yáng) 110004）

探討老年高血壓合并糖尿病患者的心臟結(jié)構(gòu)和功能及腎功能的改變及其臨床意義。對(duì)206例老年患者依據(jù)病史分為單純高血壓組（A組）、高血壓合并糖尿病組（B組），另選103例健康體檢者為對(duì)照組（C組），觀察上述患者的收縮壓及舒張壓，空腹血糖、糖化血紅蛋白、甘油三酯、總膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、血尿酸、肌酐、血清胱抑素、24小時(shí)尿微量白蛋白水平以及超聲心動(dòng)測(cè)量指標(biāo)包括左房?jī)?nèi)徑（LAD）、左室舒張末期內(nèi)徑（LVEDD）、室間隔厚度（IVST）及左室后壁厚度（LVPWT）、相對(duì)室壁厚度（RWT）、左心室質(zhì)量指數(shù)（LVMI）、左室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、E/A值。B組患者的血尿酸水平及尿微量白蛋白陽(yáng)性率明顯高于另外兩組（＜0.05），B組患者的FBG，PBG及HbA1c均顯著高于其他兩組（＜0.05），A組及B組患者的LVEDD，IVST，LVMI，RWT及PWT水平明顯高于C組，并且B組患者的LVEDD，IVST，LVMI，PWT及RWT水平明顯高于A組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。A組及B組患者的E/A值明顯低于C組（＜0.05）。并且B組患者的E/A值低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＜0.05）。對(duì)于老年高血壓合并糖尿病患者而言，血糖紊亂可能與左心室肥厚及舒張功能下降有關(guān)，臨床中對(duì)高血壓合并糖尿病患者應(yīng)給予積極控制血糖，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)多重危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)，才能減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生，并改善預(yù)后。

老年人; 糖尿病, 2型; 高血壓病; 左心室; 超聲心動(dòng)圖

在2型糖尿病患者中，高血壓的患病率為20%～40%，約為非糖尿病人群的4～5倍。研究發(fā)現(xiàn)，45歲左右的2型糖尿病患者中40%患有高血壓病，而75歲以后的2型糖尿病患者中這一比例上升至60%。糖尿病和高血壓均可引起心、腎等靶器官的損害，但二者合并存在時(shí)對(duì)靶器官的損害決非簡(jiǎn)單的相加。糖尿病高血壓研究的結(jié)果顯示，高血壓合并糖尿病者與非糖尿病正常血壓者相比，前者心血管事件的危險(xiǎn)性增加4倍。2型糖尿病合并高血壓患者，心臟結(jié)構(gòu)和功能的變化獨(dú)立于血壓水平和動(dòng)脈粥樣硬化[1]，糖尿病心肌病變的主要病理改變?yōu)樾募》屎窈烷g質(zhì)纖維化[2]。本文觀察2型糖尿?。╰ype 2 diabetes mellitus，T2DM）合并高血壓對(duì)老年患者的心臟功能影響，旨在提高對(duì)T2DM合并高血壓的臨床認(rèn)識(shí)，促進(jìn)對(duì)其臨床診療的指導(dǎo)。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

分析2010年4月至2012年5月于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院老年病科住院并且年齡在60歲以上的患者，依據(jù)病史分為單純高血壓組（A組）98例，其中男59例，女39例，年齡為（72.1±7.3）歲；高血壓合并糖尿病組（B組）108例，其中男59例，女49例，年齡為（70.7±7.5）歲；另選健康體檢者為對(duì)照組（C組）103例，其中男55例，女48例，年齡為（67.0±4.7）歲。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

DM診斷均符合WHO關(guān)于DM的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)，即空腹血糖（fasting blood glucose，F(xiàn)BG）≥7.0mmol/L和（或）餐后2h血糖（post blood glucose，PBG）≥11.1mmol/L，且經(jīng)臨床其他檢查確診為T(mén)2DM，排除了其他原因引起的繼發(fā)性及1型糖尿病的可能。高血壓病診斷均符合2000年《中國(guó)高血壓防治指南》高血壓病診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除了單純收縮期高血壓、繼發(fā)性高血壓。所有入選患者均排除了心絞痛、心肌梗死、心房顫動(dòng)、擴(kuò)張型心肌病、肥厚性心肌病、心力衰竭。健康對(duì)照組患者排除了影響心臟功能的疾病。

1.3 研究方法

1.3.1 一般情況及實(shí)驗(yàn)室檢查 記錄患者年齡、性別、身高、體質(zhì)量、并根據(jù)患者身高及體質(zhì)量計(jì)算出體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）及體表面積（body suface area，BAS），BAS（m2）＝0.0061×身高+0.0124×體質(zhì)量-0.0099；同時(shí)檢測(cè)上述患者的收縮壓（systolic blood pressure，SBP）及舒張壓（diastolic blood pressure，DBP），F(xiàn)BG、糖化血紅蛋白（glycated hemoglobin，HbA1c）、甘油三酯（triglycerides，TG）、總膽固醇（total cholesterol，TC）、低密度脂蛋白膽固醇（low density lipoprotein cholesterol，LDL-C）、高密度脂蛋白膽固醇（high density lipoprotein cholesterol，HDL-C）、血尿酸（uric acid，UA）、血肌酐（serum creatinine，SCr）、血清胱抑素C（serum cystatin，Cys-C）水平。其中FBG、TG、TC、LDL-C、HDL-C、UA、SCr的檢測(cè)于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院血液生化中心完成，受檢者隔夜空腹12h抽取肘靜脈血，儀器為日立747全自動(dòng)生化儀，采用酶法測(cè)定上述指標(biāo)。糖化血紅蛋白檢測(cè)于中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)分泌科實(shí)驗(yàn)研究室測(cè)定，儀器為BIO-RAD公司，VARIANT Ⅱ型儀器，采用高效液相層析法測(cè)得。并根據(jù)患者的血清肌酐水平計(jì)算出患者的內(nèi)生肌酐清除率，內(nèi)生肌酐清除率（creatinine clearance，CCr）公式為CCr＝（140－年齡）×體質(zhì)量（kg）/72×SCr（μmol/L），女性按計(jì)算結(jié)果×0.85。所有住院患者在住院期間均進(jìn)行了24小時(shí)尿微量白蛋白測(cè)定，均以24小時(shí)尿白蛋白定量＞30mg/d作為陽(yáng)性指標(biāo)。

1.3.2 超聲心動(dòng)檢查 采用PHILIPS-IE33型超聲心動(dòng)儀，探頭頻率為3.5～5MHz。檢查時(shí)患者采取左側(cè)臥位，然后將探頭在患者胸骨旁左室長(zhǎng)軸做切面測(cè)量左房?jī)?nèi)徑（left atrial diameter，LAD）、左室舒張末期內(nèi)徑（left ventricular end-diastolic diameter，LVEDD）、室間隔厚度（interventricular septum thickness，IVST）及左室后壁厚度（left ventricular posterior wall thickness，LVPWT）。根據(jù)測(cè)得數(shù)據(jù)計(jì)算出相對(duì)室壁厚度（relative wall thickness，RWT），公式為RWT＝（IVST+PWT）/LVEDD，并根據(jù)Devereux公式計(jì)算出左心室質(zhì)量（left ventricular mass，LVM）和左心室質(zhì)量指數(shù)（left ventricular mass index，LVMI），LVM（g）＝1.04×[（LVEDD +IVST+PWT）3-LVEDD3]-13.6，LVMI（g/m2）＝LVM/BAS。同時(shí)在將探頭在患者心尖四腔做切面測(cè)量二尖瓣前向血流速度E峰和A峰及E/A比值。以上數(shù)據(jù)均為連續(xù)3個(gè)心動(dòng)周期的平均值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所有數(shù)據(jù)處理過(guò)程由SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件完成，計(jì)量資料符合正態(tài)分布者用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，兩組均數(shù)間比較用檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料及兩組間的陽(yáng)性率比較應(yīng)用2檢驗(yàn)進(jìn)行分析，多組間均數(shù)比較用方差分析。＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者一般臨床資料及血糖、血脂比較

三組患者年齡、性別及BMI值比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。A組與B組患者高血壓病程分別為（126±99）個(gè)月及（116±77）個(gè)月，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＞0.05）。B組患者糖尿病病程中位數(shù)為216個(gè)月。表1結(jié)果表明，A組與B組患者的SBP及DBP明顯高于C組（＜0.05），B組的FBG，PBG，HbA1c及UA均顯著高于其他兩組（＜0.05），而A組與B組之間比較，SBP及DBP差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＝0.125，＝0.054）。

表1 三組患者一般臨床資料及血糖、血脂比較

A組: 單純高血壓組; B組: 高血壓合并糖尿病組; C組: 對(duì)照組; BMI: 體質(zhì)量指數(shù); SBP: 收縮壓; DBP: 舒張壓; FBG: 空腹血糖; PBG: 餐后血糖; HbA1c: 糖化血紅蛋白; TG: 甘油三酯; TC: 總膽固醇; LDL-C: 低密度脂蛋白膽固醇; HDL-C: 高密度脂蛋白膽固醇; UA: 血尿酸。1mmHg＝0.133kPa。與A組比較,*＜0.05; 與B組比較,#＜0.05

2.2 三組患者腎功能比較

B組患者的24小時(shí)尿蛋白定量陽(yáng)性率明顯高于另外兩組（＜0.05），而SCr、CCr及Cys-C三組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＝0.313，＝0.109，＝0.180；表2）。

表2 三組患者腎功能指標(biāo)比較

A組: 單純高血壓組; B組: 高血壓合并糖尿病組; C組: 對(duì)照組; SCr: 血肌酐; CCr: 肌酐清除率; Cys-C: 血清胱抑素C; 陽(yáng)性率: 24小時(shí)尿蛋白定量陽(yáng)性率。與B組比較,*＜0.05

2.3 三組患者心臟結(jié)構(gòu)變化的比較

三組患者的LAD差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（＝0.309），A組及B組患者的LVEDD，IVST，LVMI，PWT及RWT水平明顯高于C組（＜0.05），并且B組患者的LVEDD、IVST，LVMI，PWT及RWT水平明顯高于A組（＜0.05；表3）。

表3 三組患者心臟結(jié)構(gòu)改變的比較

A組: 單純高血壓組; B組: 高血壓合并糖尿病組; C組: 對(duì)照組; LAD: 左房?jī)?nèi)徑; LVEDD: 左室舒張末期內(nèi)徑; IVST: 室間隔厚度; PWT: (左室)后壁厚度; LVMI: 左心室質(zhì)量指數(shù); RWT: 相對(duì)室壁厚度。與A組比較,*＜0.05; 與B組比較,#＜0.05

2.4 三組患者心臟功能變化的比較

三組患者的LVEF比較無(wú)明顯差異（＝0.06），A組及B組患者的E/A值明顯低于C組（＜0.05），并且B組患者的E/A值顯著低于A組（＜0.05；表4）。

表4 三組患者心臟功能變化的比較

A組: 單純高血壓組; B組: 高血壓合并糖尿病組; C組: 對(duì)照組; LVEF: 左室射血分?jǐn)?shù)。與A組比較,*＜0.05; 與B組比較,#＜0.05

3 討 論

糖尿病及高血壓均為心血管病的危險(xiǎn)因素，高血壓患者左心室受機(jī)械負(fù)荷刺激，發(fā)生心肌肥厚，且心肌肥厚發(fā)生于疾病早期[3]。長(zhǎng)時(shí)間的高血糖狀態(tài)及微血管病變可以引起T2DM患者心肌肥厚及功能障礙。糖尿病患者LVMI與左室舒張功能障礙有關(guān)，舒張功能異常的嚴(yán)重程度與高血糖有關(guān)。T2DM對(duì)心臟有獨(dú)立的損害作用，包括增加LVMI和PWT，降低心功能[4]。本研究表明，在老年患者中，與單純高血壓患者相比較而言，伴T(mén)2DM的高血壓患者的LVMI更高，E/A比值更低，心室結(jié)構(gòu)改變更大，高血糖會(huì)加重心室結(jié)構(gòu)和心肌功能損害。Fujita等[5]分別對(duì)三組患者（糖尿病組，糖耐量異常組及糖耐量正常組）進(jìn)行糖耐量試驗(yàn)和超聲心動(dòng)圖監(jiān)測(cè)，E/A比值下降，提示糖耐量異?？赡芘c左心室肥大和舒張功能下降有關(guān)。Penjaskovi等[6]研究發(fā)現(xiàn)合并糖尿病的高血壓患者心臟舒張功能受損更嚴(yán)重，即糖尿病對(duì)左室功能有獨(dú)立的不利影響。T2DM對(duì)心臟結(jié)構(gòu)和功能有如下的作用機(jī)制。（1）T2DM患者胰島素敏感性降低或胰島素相對(duì)不足，脂肪組織分解明顯增加，心臟脂肪酸的攝取和利用明顯增加，導(dǎo)致心肌細(xì)胞對(duì)氧的消耗增加。而高血糖導(dǎo)致糖和丙酮酸利用受損，乳酸堆積，有毒性的脂質(zhì)中間代謝產(chǎn)物堆積，干擾線粒體ATP產(chǎn)生和細(xì)胞內(nèi)鈣離子的穩(wěn)態(tài)，損傷心肌功能。（2）長(zhǎng)期持續(xù)的高血糖導(dǎo)致心肌及血管壁基質(zhì)蛋白的非酶糖化，心肌細(xì)胞可能受蛋白糖基化影響而致蛋白和膠原變性，降低動(dòng)脈管壁及心室的順應(yīng)性[7]。（3）高血糖可使心肌毛細(xì)血管數(shù)量明顯減少，基底膜增厚，心肌發(fā)生缺血缺氧的易損性增加，高血糖還使心臟局部腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活，刺激心肌細(xì)胞生長(zhǎng)和膠原的合成，導(dǎo)致左室肥厚。（4）血糖的輕度升高可導(dǎo)致晚期糖基化終末產(chǎn)物（advanced glycation end products，AGEPs）在組織的大量聚積，而可改變血管的功能[8]。AGEPs對(duì)血管功能和結(jié)構(gòu)的影響表現(xiàn)為一氧化氮對(duì)血管擴(kuò)張功能的缺陷，加速糖尿病動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展，動(dòng)脈彈性減低、僵硬度增加，進(jìn)而發(fā)生左室肥厚[9]。同時(shí)，AGEPs沉積于心肌及肌肉組織的糖化使心肌收縮力減退及順應(yīng)性降低，超聲心動(dòng)圖上可表現(xiàn)為舒張功能減退。（5）糖尿病自主神經(jīng)病變通過(guò)降低睡眠過(guò)程中迷走神經(jīng)張力及增加心輸出量從而減少夜間血壓降低，使動(dòng)態(tài)血壓趨勢(shì)圖曲線呈非杓型，夜間收縮壓升高，導(dǎo)致左室肥厚。在Eguchi[10]等的研究中，對(duì)于合并或不合并T2DM的高血壓患者，RWT及LVMI對(duì)心血管預(yù)后的影響各不相同。本研究的結(jié)果顯示，同單純老年高血壓病患者比較，合并糖尿病的患者的反映左室結(jié)構(gòu)的指標(biāo)包括LVEDD，IVST，LVPW，RWT，LVMI及舒張功能的指標(biāo)E/A值均有明顯變化，提示我們，糖尿病對(duì)于高血壓病患者的心臟影響可能主要集中于對(duì)左室結(jié)構(gòu)的改變及順應(yīng)性的降低。本研究沒(méi)有看到糖尿病對(duì)于高血壓病患者左室功能的明顯改變。

糖尿病可由多種途徑損害腎臟，糖尿病患者尿白蛋白排泄增多可作為早期腎臟損害的重要指標(biāo)。研究資料表明[11,12]，糖尿病患者早期即有腎血液動(dòng)力學(xué)改變，腎血液動(dòng)力學(xué)改變?cè)谔悄虿∧I病的發(fā)生、發(fā)展中起了重要作用，另一方面高血糖還通過(guò)球管反饋機(jī)制及前列腺素合成增加，使腎小球內(nèi)出現(xiàn)高灌注和高內(nèi)壓，繼而腎功能損害。高血壓自身可導(dǎo)致腎損害[13]，當(dāng)合并糖尿病后，血糖的升高對(duì)血管內(nèi)皮細(xì)胞有直接刺激和損傷作用，腎小管對(duì)水、鈉的重吸收，引起水、鈉潴留；血糖的升高又可以損傷腎的微血管，進(jìn)一步引起腎功能的下降，所以，針對(duì)高血壓合并糖尿病的患者的血壓以不超過(guò)130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）為標(biāo)準(zhǔn)，以延緩腎損害的進(jìn)程。對(duì)于合并高血壓的糖尿病患者，應(yīng)常規(guī)行動(dòng)態(tài)血壓評(píng)估，以早期發(fā)現(xiàn)夜間高血壓及血壓節(jié)律紊亂，此兩項(xiàng)目前也認(rèn)為是微量白蛋白尿的重要危險(xiǎn)因素，需早期發(fā)現(xiàn)，及早干預(yù)治療[14]。

本研究提示老年高血壓合并糖尿病患者左心室結(jié)構(gòu)及舒張功能都有受損。因此，臨床中對(duì)T2DM患者應(yīng)給予積極控制血糖、調(diào)脂，減肥等綜合治療，當(dāng)合并高血壓時(shí)尤其要重視血壓控制，同時(shí)加強(qiáng)對(duì)多重危險(xiǎn)因素的綜合干預(yù)，才能減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生，并改善預(yù)后。

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（編輯: 周宇紅）

Cardiac and renal functions in elderly hypertensive patients with diabetes mellitus

ZHAO Xin1, WANG Lei1, LI Wan1, YU Kai1, BAI Xiao-Juan2*

(1Department of Gerontology and Geriatrics, First Affiliated Hospital, China Medical University, Shenyang 110001, China;2Department of Gerontology and Geriatrics, Shengjing Hospital, China Medical University, Shenyang 110004, China)

To investigate the cardiac structure and function, and renal function in elderly hypertensive patients with diabetes mellitus.A total of 206 over 60-year-old patients hospitalized in our department from April 2010 to May 2012 were enrolled in this study. They were divided into hypertension group [group A,＝98, (72.1±7.3) years) and hypertension and diabetes group [group B,＝108, (70.7±7.5) years]. And another 103 age- and sex-matched healthy individuals served as normal control. Hypertension and diabetes were confirmed by their international or national diagnostic criteria. All patients were observed for the systolic blood and diastolic blood pressure, fasting blood glucose (FBG), post blood glucose (PBG), glycated hemoglobin (HbA1c), triglycerides, total cholesterol, low density lipoprotein cholesterol, high density lipoprotein cholesterol, serum uric acid, creatinine, serum cystatin, 24-hour urinary albumin. All patients received echocardiography for left atrial diameter (LAD), left ventricular end-diastolic diameter (LVEDD), interventricular septum thickness (IVST) and left ventricular posterior wall thickness (LVPWT greater), relative wall thickness (RWT), left ventricular mass index (LVMI), left ventricular ejection fraction (LVEF), and E/A ratio.The serum level of uric acid and urinary albumin-positive rate were significantly higher in group B than in the other two groups (＜0.05). The patients of group B also had significantly higher levels of FBG, PBG and HbA1c than the other two groups (＜0.05). The values of LVEDD, IVST, LVMI, RWT and PWT were significantly higher in group A and B than in group C (＜0.05), and that of LVEDD, IVST, LVMI, PWT and RWT in group B even higher than in group A (＜0.05). The E/A ratio were significantly lower in group A and B than in control (＜0.05), with that of group B significantly lower than that of group A (＜0.05).For the elderly hypertensive patients with diabetes, glucose metabolic disorders may be associated with left ventricular hypertrophy and decreased diastolic function. In clinical practice for hypertensive patients with diabetes, better glucose control should be achieved, and intervention for multiple risk factors should be strengthened to reduce the incidence of cardiovascular complications and to improve prognosis.

elderly; diabetes mellitus, type 2; hypertension; left ventricle; echocardiography

R592; R544.1; R587.1

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00110

2012-10-23;

2013-02-22

白小涓, Tel: 024-93282770, E-mail: xjuanbai@hotmail.com