不同文化程度老年冠心病患者的預后

李 杰, 袁正強, 柏小川, 劉霞紅, 劉 丹, 徐 敏, 關 婧, 顏 彥, 江雨雨, 楊和運, 韓曉宇

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不同文化程度老年冠心病患者的預后

李 杰, 袁正強*, 柏小川, 劉霞紅, 劉 丹, 徐 敏, 關 婧, 顏 彥, 江雨雨, 楊和運, 韓曉宇

（貴州省遵義市第一人民醫(yī)院心內科, 遵義 563000）

探討不同的文化程度與老年冠心病患者預后的相互關系。收集遵義市第一人民醫(yī)院2005年1月至2010年1月期間經冠狀動脈造影確診的急性冠狀動脈綜合征（ACS）患者165例，在初次入院時填寫冠心病自我問卷調查表，了解其文化程度以及對冠心病危險因素的了解程度。按照文化程度分為小學及以下文化程度組（A組）和初中及以上文化程度組（B組）。在此后的隨訪中觀察患者隨訪依從性和治療依從性，評估心功能和心臟形態(tài)學的變化。A組患者隨訪依從性和治療依從性較B組患者差（＜0.05），隨著隨訪時間的延長，A組患者發(fā)生心臟形態(tài)學及心功能惡化的程度均大于B組，且差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05）。不同文化程度老年冠心病患者的預后具有顯著差異，文化程度越高，接受隨訪和治療的依從性更好、預后更佳。

文化程度; 老年人; 冠心病; 急性冠脈綜合征

在中國，冠心病已經成為了心血管死亡的第二大原因。雖然冠心病的死亡率仍低于西方國家，但冠心病及其相關危險因素，如高血壓、高血脂及糖尿病的發(fā)生率卻逐年增高，其部分原因與冠心病及其相關危險因素的預防知識及認知程度不足有關，這些都使得老年冠心病患者的預后不良。本文旨在探討不同文化程度對老年冠心病患者預后的影響。

1 對象與方法

1.1 對象

回顧性分析遵義市第一人民醫(yī)院2005年1月至2010年1月期間診斷急性冠脈綜合征（acute coronary syndrome，ACS）并經冠狀動脈造影檢查確診患者165例，診斷依據(jù)1979年WHO制定的冠心病診斷標準。中位年齡74.5歲（60～69歲），男性89例，女性76例。所有患者出院時Grace積分分值均為中危，心功能分級為KillipⅠ～Ⅱ級。

1.2 方法

1.2.1 指標 患者入院時仔細詢問病史和體格檢查，收集多項指標：包括性別、年齡、心律、心率、血壓，高血壓、糖尿病病史及吸煙史，心電圖檢查，心功能分級，各項相關生化指標，填寫冠心病問卷調查表，并行冠狀動脈造影檢查明確診斷。依據(jù)文化程度分為小學及以下文化程度組（A組）和初中及以上文化程度組（B組）。

1.2.2 隨訪 采用電話、門診及入院隨訪方式，每6個月隨訪1次。記錄隨訪次數(shù)、住院次數(shù)；評估患者心功能及心臟形態(tài)學變化；檢測血漿腦利鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）、左心室縮短率（left ventricular fractional shortening，LVFS）、左心室舒張末期內徑（left ventricular end diastolic diameter，LVEDD）及左心室收縮末期內徑（left ventricular end systolic diameter，LVESD）；比較兩組平均值。隨訪期限24個月。

1.3 統(tǒng)計學處理

計量資料用均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料用百分率表示。對所采集數(shù)據(jù)用SPSS13.0軟件包進行處理，兩組間數(shù)據(jù)比較用檢驗或2檢驗。＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

2.1 患者基線資料

兩組患者在高血壓、糖尿病、腎功能不全患病率，以及年齡、性別比率、吸煙率、左室射血分數(shù)（left ventricular ejection fraction，LVEF）、LVEDD、LVESD等指標差異無統(tǒng)計學意義（＞0.05）；僅在ACS亞分類比率有所差別（＜0.05；表1）。出院時兩組的長期藥物治療方案相同，包括血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）或血管緊張素受體拮抗劑（angiotensin receptor blocker，ARB）、β受體阻滯劑、阿司匹林、他汀類，若植入支架服用氯吡格雷至少12個月，均依據(jù)冠心病指南應用。

2.2 隨訪依從性

165例患者完成隨訪147例，失訪18例；死亡7例。在所有接受調查的患者中，77%不知道冠心病癥狀及相關危險因素的知識，或相關知識的了解不夠完善。這一比率明顯高于我國其他地區(qū)，與本地區(qū)的文化、經濟及醫(yī)療水平低于其他地區(qū)有關。隨著隨訪觀察的時間延長，兩組隨訪次數(shù)均呈下降趨勢，但A組下降趨勢明顯，在中期及遠期兩組差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05；圖1）。隨訪中采用冠心病隨訪調查表了解主要冠心病危險因素的依從性（表2）。隨訪中有7例患者死亡，其中2例死于再發(fā)心肌梗死，均為A組患者；3例死于心力衰竭，其中1例為A組患者，2例為B組患者；1例死于肺癌，1例死于腦出血，均為A組患者。兩組死亡率差異無統(tǒng)計學意義（7.5%2.0%，＝0.121）。

表1 患者基線資料

A組: 小學及以下文化程度組; B組: 初中及以上文化程度組。NSTEMI: 非ST段抬高型心肌梗死; LVEF: 左室射血分數(shù); LVEDD: 左心室舒張末期內徑; LVESD: 左心室收縮末期內徑。與B組比較,*＜0.05

圖1 兩組患者隨訪依從性比較

Figure 1 Compliance during follow-up visit in two groups

與初中及以上文化程度組比較,*＜0.05

2.3 不同文化組冠心病二級預防依從性

在隨訪的中遠期，A組的服藥依從性差（＜0.05），而再吸煙的患者比例高于B組（＜0.05；表2）。

2.4 血漿BNP值

心室的體積和壓力增高可導致血漿內BNP的升高，升高的程度與心室擴張和壓力超負荷成正比，可敏感和特異性地反映左心室功能的變化[1-5]。兩組患者術后6個月、12個月、18個月和24個月的BNP值，A組患者明顯高于B組（＜0.05；表3）。

2.5 心臟超聲心動圖指標

術后6個月和12個月反映心室收縮功能的心臟超聲心動圖指標中，B組患者指標較A組患者的指標穩(wěn)定；A組患者12個月時的LVEDD，LVESD與6個月時比較，差異有統(tǒng)計學意義（＜0.05；表4）。

3 討 論

社會-經濟水平的發(fā)展與冠心病的發(fā)生率有顯著的相關性，不良的生活方式、缺乏鍛煉、吸煙等往往使冠心病的發(fā)病率明顯增高。而在老年ACS患者，其生活方式、運動量等大多相似，此種情況下，對疾病的認識、重視程度，以及對治療的依從性對患者的預后有較大的影響。

我們針對老年冠心病ACS患者的研究結果顯示，A組隨訪依從性較B組顯著為低（圖1，表2）。隨著隨訪時間的延長，A組患者自行停用或減少服用冠心病二級預防藥物的人次較B組患者多（表2），尤其是減少或停用如ACEI類、β阻滯劑類藥物，就消弱了此類藥物對心室重塑的抑制。與B組比較，A組LVFS更低，LVEDD和LVEDS值更大，且隨著時間而改變的程度更顯著（表3，4）。表明A組患者的心臟重構更明顯，心功能更差，證實了上述推測。A組患者血漿BNP較B組高，BNP的高低與心室的體積大小和壓力高低有關，心室擴張越明顯，壓力負荷升高越顯著，血漿BNP升高越顯著，雖與患者文化程度本身沒有直接關系，但患者文化程度不同，對冠心病及其相關危險因素的認識不同，對冠心病二級預防治療方案依從性發(fā)生變化，減少或停用相關藥物，就消弱了冠心病二級預防藥物對心室重構的影響，導致心臟重構，心室體積增大，壓力增高，可能是引起A組患者BNP升高的原因。

本研究證實，不同文化程度對老年ACS患者預后有明顯的影響，提示我們在臨床診療活動中，尤其是隨訪中應加強對文化程度較低的ACS患者冠心病相關知識的宣傳，普及健康知識，重視冠心病二級預防。

表2 兩組冠心病二級預防藥物服用依從性和吸煙者人數(shù)調查

A組: 小學及以下文化程度組; B組: 初中及以上文化程度組。與A組比較,*＜0.05

表3 兩組隨訪中的BNP值

A組: 小學及以下文化程度組; B組: 初中及以上文化程度組。與A組比較,P＜0.05

表4 兩組心臟超聲心動圖指標統(tǒng)計結果

A組: 小學及以下文化程度組; B組: 初中及以上文化程度組; LVEDD: 左心室舒張末期內徑; LVESD: 左心室收縮末期內徑; LVFS: 左心室縮短率。與A組比較,*＜0.05; 與同組前一個隨訪時間點比較,#＜0.05

文化程度較低組患者心臟重構更為明顯，心功能狀態(tài)更差。反映在具體的客觀指標上，文化程度較低組血漿BNP[1-5]值更高、LVFS更低、LVEDD和LVESD值更大；且隨時間而改變的程度更顯著（表3，表4）。此結果支持老年冠心病ACS患者對本病的認識程度明顯影響其預后。然而，文化程度不同本身并不對老年冠心病ACS預后產生直接影響。究其原因，文化程度不同導致對冠心病及其相關危險因素的認知不同，由此而對治療、預防和隨訪的重視程度不同、依從性不同，進而影響患者的預后[6-10]。提示我們在診療活動尤其是隨訪中應加強對患者相關知識的宣傳和相關健康知識的普及。

目前的大多數(shù)研究集中在社會-經濟水平與冠心病危險因素之間相關性，而對于老年冠心病ACS患者的相關研究卻為數(shù)不多，而且納入研究的標準不一，沒有Grace評分標準化患者的危險程度。Grace評分與ACS患者預后密切相關。研究顯示[9-11]，出院時Grace危險評分預測的ACS患者的病死率與實際病死率相符，但有些過高估計ACS高危組患者的病死率；而低危組的患者大多沒有冠狀動脈造影的證據(jù)而未入選。故而本研究中以出院時的Grace評分作為入選標準，納入的皆為中?；颊摺?/p>

本項研究著眼于不同文化認知程度對冠心病ACS患者治療和隨訪結果的影響，為老年冠心病患者預后的危險因素提供了另外一種思路。本研究主要的不足是區(qū)組按照學歷而非患者的真實文化認知層次，并且樣本量較小，難免存在偏倚。

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（編輯: 王雪萍）

Effect of different education levels on prognosis of coronary heart diseases in the elderly

LI Jie, YUAN Zheng-Qiang*, BAI Xiao-Chuan, LIU Xia-Hong, LIU Dan, XU Min, GUAN Jing, YAN Yan, JIANG Yu-Yu, YANG He-Yun, HAN Xiao-Yu

(Department of Cardiology, Zunyi First People’s Hospital, Zunyi Medical College, Zunyi 563002, China)

To determine the effect of different education levels on the prognosis of coronary heart diseases in the elderly.Totally 165 elderly patients with coronary angiography-identified acute coronary syndrome (ACS) in our department from January 2005 to January 2010 were enrolled in the study. A self-questionnaire about coronary heart disease was used on the initial admission to obtain the education level, as well as their understanding of coronary heart disease. Patients were divided into two groups according to their education level, the primary school and lower education level group (group A) and the junior high school or higher education level group (group B). The follow-up compliance, treatment compliance, cardiac function, and heart morphological changes were evaluated during the follow-up visit.Group A had a poorer follow-up compliance and treatment compliance than group B (＜0.05). With the elapse of follow-up, group A also had worse deterioration of cardiac function and heart morphological changes, with significant differences between the two groups (＜0.05).There are significant differences in the prognosis among the elderly coronary heart disease patients with different education levels. The higher the education levels, the better their follow-up compliance and treatment compliance are.

education level; elderly; coronary heart disease; acute coronary syndrome

R592; R541.4

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00105

2012-12-10;

2013-03-21

袁正強, Tel: 0852-8922517, E-mail: yzq6030@163.com