去甲腎上腺素在膿毒癥休克患者中的降階梯使用

王 翔, 袁受濤, 穆心葦, 肖繼來, 鄭曙云

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去甲腎上腺素在膿毒癥休克患者中的降階梯使用

王 翔, 袁受濤, 穆心葦, 肖繼來, 鄭曙云*

（南京市第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科, 南京 210006）

探討膿毒癥休克患者早期去甲腎上腺素（NE）降階梯治療對早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（EGDT）執(zhí)行和預(yù)后的影響。收集重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）需NE治療的膿毒癥休克患者60例，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成兩組，每組30例，去除24h內(nèi)死亡及合并心源性休克患者18例，兩組均有21例最終入選。兩組均根據(jù)EGDT進(jìn)行目標(biāo)液體復(fù)蘇治療，第一組為常規(guī)使用NE組（CNE組），即逐漸加量NE至血流動力學(xué)穩(wěn)定；第二組為降階梯NE組（DNE組），開始就給予NE0.5或1.0μg/（kg·min），血流動力學(xué)穩(wěn)定后再逐漸減量。在治療前對所有休克患者進(jìn)行急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（APACHE Ⅱ）評分，記錄應(yīng)用NE前及應(yīng)用30min，2h，6h，12h，24h后心率（HR）、平均動脈壓（MAP）、中心靜脈壓（CVP）、血乳酸值、中心靜脈血氧飽和度（ScVO2）。同時比較兩組患者24h補(bǔ)液量、急性腎損傷（AKI）、應(yīng)用連續(xù)腎臟替代治療（CRRT）、急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物后出現(xiàn)血壓下降和出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的例數(shù)及28d內(nèi)死亡例數(shù)。兩組患者均可完成EGDT目標(biāo)，MAP和CVP在用藥30min和2h時，DNE組明顯高于CNE組[MAP：（72.3±5.5）（61.0±6.8）mmHg，（71.9±6.1）（66.1±6.2）mmHg；CVP：（10.3±1.9）（8.5±2.4）mmHg，（10.5±1.8）（8.7±2.2）mmHg；均＜0.05]。MAP和CVP在其他時間點(diǎn)上，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。HR、血乳酸值、ScVO2在各時間點(diǎn)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。24h補(bǔ)液量DNE組較CNE組減少[（5708±934）（6352±1208）ml，＜0.05]。應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物后血壓下降的患者，DNE組較CNE組減少（615，＜0.05）。而兩組患者在出現(xiàn)AKI、應(yīng)用CRRT、ARDS和出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的患者例數(shù)及28d內(nèi)病死率方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。NE的降階梯使用在膿毒癥休克中更便于EGDT的執(zhí)行，對重要臟器并未增加缺血風(fēng)險，有利于復(fù)蘇液體的控制。

膿毒癥休克; 去甲腎上腺素; 降階梯使用

嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克及其相關(guān)的多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）是當(dāng)前重癥監(jiān)護(hù)病房（intensive care unit，ICU）內(nèi)主要的死亡原因，也是當(dāng)代重癥醫(yī)學(xué)面臨的主要焦點(diǎn)及難點(diǎn)[1]。近年來，盡管抗感染治療和器官功能支持技術(shù)取得了長足的進(jìn)步，膿毒癥的病死率仍高達(dá)30%～70%。膿毒癥休克是膿毒癥早期致死和引起臟器功能不全的主要原因。其引起血液動力學(xué)不穩(wěn)定的主要原因是大量炎性介質(zhì)引起血管擴(kuò)張和有效容量不足[2]。目前對于膿毒癥休克我們多采用早期目標(biāo)導(dǎo)向治療（early goal-directed therapy，EGDT），在液體復(fù)蘇不能維持血壓正常下加用去甲腎上腺素（norepinephrine，NE）[3]。NE一般根據(jù)血壓情況逐漸加量至需要用量，但因患者液體復(fù)蘇需要時間，臨床上容易出現(xiàn)給予一定劑量NE后血壓維持正常，但給予鎮(zhèn)靜或氣管插管等操作后，血壓再次下降。本研究探討了如果早期在容量復(fù)蘇仍有較大空間時，配合應(yīng)用較大劑量NE來維持灌注壓，再逐漸降階梯調(diào)整NE劑量是否對膿毒癥休克目標(biāo)治療和預(yù)后更有利。

1 對象與方法

1.1 對象

采用前瞻性病例對照研究方法。選取2011年1月至2013年3月南京市第一醫(yī)院ICU患者60例，年齡30～85歲，符合膿毒癥休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：明確感染或可疑感染+全身炎癥反應(yīng)綜合征（systemicinflammatoryresponsesyndrome，SIRS）表現(xiàn)＋低血壓（收縮壓＜90mmHg，平均動脈壓＜70mmHg或成人收縮壓下降＞40mmHg，或低于年齡正常值之下2個標(biāo)準(zhǔn)差）；經(jīng)液體復(fù)蘇后仍需要NE治療，按隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分成2組：常規(guī)使用去甲腎上腺素組（conventional norepinephrine，CNE組），即逐漸加量NE至血流動力學(xué)穩(wěn)定；逐漸下調(diào)的降階梯組（de-escalation application of norepinephrine，DNE組），即開始就給予0.5或1.0μg/（kg·min）NE，血流動力學(xué)穩(wěn)定后再逐漸下調(diào)NE劑量。每組30例，去除24h內(nèi)死亡5例，應(yīng)用超聲心動圖或脈搏指示連續(xù)心輸出量測定（pulse index continuous cardiac output，PiCCO）排除合并心源性休克患者[左室射血分?jǐn)?shù)＜0.40或心指數(shù)＜2.0L/（min·m2）]13例[4?6]，2組均有21例最終入選。患者病情嚴(yán)重程度采用急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)（Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Ⅱ，APACHEⅡ）。記錄兩組患者的年齡、性別、入ICU時APACHEⅡ評分及原發(fā)感染部位。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理學(xué)要求，經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，所有治療和處理得到患者和家屬知情同意。

1.2 NE應(yīng)用方法

兩組患者診斷膿毒癥休克，均放置中心靜脈導(dǎo)管和動脈導(dǎo)管。根據(jù)EGDT策略給予液體復(fù)蘇后仍不能維持有效灌注壓[中心靜脈壓（central venous pressure，CVP）達(dá)到8～12mmHg，而平均動脈壓（mean artery pressure，MAP）仍＜65mmHg]，需應(yīng)用NE。CNE組不給予負(fù)荷劑量NE，初始劑量給予0.05μg/（kg·min），可根據(jù)需要逐漸上調(diào)，每次0.05～0.1μg/（kg·min），MAP≥65mmHg，不再上調(diào)。DNE組NE初始劑量給予0.5μg/（kg·min），若5min內(nèi)MAP不能≥65mmHg，即將NE調(diào)至1.0μg/（kg·min），若出現(xiàn)收縮壓＞150mmHg或MAP＞90mmHg，立即下調(diào)NE，每次0.1μg/（kg·min），每30min可嘗試下調(diào)0.1μg/（kg·min），必須保證收縮壓＞100mmHg或MAP＞65mmHg[7]。兩組患者均給予丙泊酚或右美托咪啶鎮(zhèn)靜，過程中血壓因各種原因出現(xiàn)短暫下降可給予NE 0.1mg升壓處理[8]。若血壓好轉(zhuǎn)后又再次下降，兩組均可根據(jù)需要上調(diào)NE。兩組患者均繼續(xù)給予液體復(fù)蘇，采用林格液和羥乙基淀粉（萬汶），均根據(jù)EGDT指南作為復(fù)蘇終點(diǎn)，但DNE組不能完全參照MAP≥65mmHg及CVP達(dá)到12mmHg的目標(biāo)，而要根據(jù)乳酸、尿量、中心靜脈血氧飽和度（central venous oxygen saturation，ScVO2）變化及容量反應(yīng)試驗確定補(bǔ)液量。NE應(yīng)用6h后，兩組的NE調(diào)整方法和復(fù)蘇目標(biāo)將改為相同，即MAP≥65mmHg，CVP8～12mmHg，尿量≥0.5ml/（kg·h），ScVO2≥70%。

1.2.1 綜合治療 兩組患者均積極糾正內(nèi)環(huán)境和電解質(zhì)紊亂，密切注意呼吸功能變化，對出現(xiàn)符合2012ARDS柏林定義的急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）患者及早給予呼吸支持，采用個體化通氣策略，保證動脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）≥60mmHg[9]。兩組患者均給予抗生素治療，有外科清創(chuàng)引流指征的及時手術(shù)治療。紅細(xì)胞壓積（hematocrit，HCT）≤30%時給予輸注紅細(xì)胞治療。兩組患者均給予氫化可的松100mg，3次/d，連用3d。均放置胃管或鼻空腸管，給予質(zhì)子泵抑制劑，觀察胃腸減壓液顏色變化及大便顏色變化，均采取盡可能早期腸內(nèi)營養(yǎng)策略。都給予臟器保護(hù)治療，避免應(yīng)用肝腎功能損害藥物。

1.3 監(jiān)測指標(biāo)及參數(shù)

分別記錄兩組患者用NE前及用藥后30min和2，6，12，24h的心率（heart rate，HR）、MAP、CVP、血乳酸值、ScVO2。同時統(tǒng)計兩組患者24h補(bǔ)液量，病程中出現(xiàn)符合2012AKI指南診斷標(biāo)準(zhǔn)急性腎損傷（acute kidney injury，AKI）[10]的例數(shù)、需要連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）的例數(shù)、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物后出現(xiàn)血壓下降例數(shù)（應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物后收縮壓下降≥20%用藥前收縮壓）、出現(xiàn)ARDS例數(shù)、出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍例數(shù)及28d內(nèi)死亡例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般情況

入ICU時APACHEⅡ評分及原發(fā)感染部位見表1。兩組患者性別、年齡、APACHEⅡ評分、原發(fā)感染部位等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均＞0.05），具有可比性。

2.2 應(yīng)用NE后患者生命體征、血乳酸值及ScVO2變化

詳見表2。應(yīng)用NE前，兩組患者HR、MAP、CVP、血乳酸、ScVO2間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。應(yīng)用NE后，兩組患者各時間點(diǎn)血乳酸和ScVO2間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。MAP在用藥30min和2h時，DNE組明顯高于CNE組（＜0.05）。CVP在用藥30min和2h時，DNE組明顯高于CNE組（＜0.05）。HR、MAP和CVP在其他時間點(diǎn)上，兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。

2.3 兩組患者補(bǔ)液量、并發(fā)癥和預(yù)后的比較

統(tǒng)計兩組患者24h補(bǔ)液量，病程中出現(xiàn)AKI、行CRRT、應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物后出現(xiàn)血壓下降、ARDS、應(yīng)激性潰瘍及28d內(nèi)死亡例數(shù)的比較（表3）：24h補(bǔ)液量DNE組較CNE組減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物后血壓下降的患者，DNE組較CNE組減少，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（＜0.05）。而兩組患者在出現(xiàn)AKI、需要CRRT、符合ARDS和發(fā)生應(yīng)激性潰瘍的患者例數(shù)及28d內(nèi)病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義（＞0.05）。

3 討 論

膿毒癥休克早期血流動力學(xué)能否維持穩(wěn)定直接影響患者重要臟器功能和預(yù)后，也是ICU醫(yī)師面臨較多且較難處理的問題，往往我們要考慮容量、心功能、外周血管阻力、內(nèi)環(huán)境等多方面因素。膿毒癥血流動力學(xué)變化特點(diǎn)：感染導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生大量炎性介質(zhì)，引起動靜脈擴(kuò)張和血漿外滲所致低血容量；同時因微循環(huán)廣泛擴(kuò)張致使外周血管阻力降低，心排血量正常或增加，心率加快，而表現(xiàn)為高動力休克。治療上關(guān)鍵是改善微循環(huán)，包括補(bǔ)充有效循環(huán)血量，糾正病理性的血流異質(zhì)性和微血管分流，增加外周血管阻力和糾正內(nèi)環(huán)境紊亂[11]。NE主要激動αl與βl受體，收縮外周血管，增加外周阻力。已有許多臨床及實(shí)驗研究表明，在膿毒癥及膿毒癥休克中，行充分液體復(fù)蘇后，大劑量應(yīng)用NE可顯著改善血流動力學(xué)和體內(nèi)多器官的氧供，并不會使死亡率上升?！?012膿毒癥指南》推薦將NE作為膿毒癥休克低血壓時首選的血管加壓藥物。EGDT是目前膿毒癥休克時廣泛采用的穩(wěn)定血流動力學(xué)手段，其中也給出了應(yīng)用NE的時機(jī)。但臨床工作中發(fā)現(xiàn)，嚴(yán)重膿毒癥早期及時給予充分液體復(fù)蘇和NE后，血流動力學(xué)仍波動較大，而在進(jìn)入ICU的前6h內(nèi)進(jìn)行的檢查、操作又較為頻繁，很可能出現(xiàn)經(jīng)積極處理后血壓得以改善，但因氣管插管、給予鎮(zhèn)靜后患者再次出現(xiàn)血壓下降，這給患者帶來較大風(fēng)險，且增加了醫(yī)護(hù)人員早期的工作量。

表1 兩組患者一般情況及原發(fā)感染部位比較

CNE: conventional norepinephrine; DNE: de-escalation application of norepinephrine; APACHEⅡ score: Acute Physiology And Chronic Health Evaluation Ⅱ score

表2 兩組患者不同時間點(diǎn)HR, MAP, CVP, 血乳酸和ScVO2的比較

CNE: conventional norepinephrine; DNE: de-escalation application of norepinephrine; HR: heart rate; MAP: mean artery pressure; CVP: central venous pressure; ScVO2: central venous oxygen saturation. Compared with CNE group,*＜0.05

表3 兩組患者補(bǔ)液量、并發(fā)癥和預(yù)后的比較

CNE: conventional norepinephrine; DNE: de-escalation application of norepinephrine; AKI: acute kidney injury; CRRT: continuous renal replacement therapy; BP: blood pressure; ARDS: acute respiratory distress syndrome. Compared with CNE group,*＜0.05

本研究希望通過調(diào)整NE的使用方法達(dá)到維持膿毒癥休克患者的血流動力學(xué)穩(wěn)定。膿毒癥休克特點(diǎn)是有效血容量不足和血管擴(kuò)張，表現(xiàn)為分布性休克。能否在患者血壓下降情況下，給予積極液體復(fù)蘇同時，早期給予較大劑量的NE以增加外周血管阻力，提升灌注壓，改善微循環(huán)。隨著血容量補(bǔ)充和內(nèi)環(huán)境糾正，再逐漸降階梯下調(diào)NE劑量，目標(biāo)是血流動力學(xué)穩(wěn)定。但較大劑量的NE會否因血管收縮導(dǎo)致重要臟器的損害。有研究報道，NE用于膿毒癥休克時，患者腎臟功能的恢復(fù)與血流動力學(xué)的穩(wěn)定相關(guān)，而與其劑量的關(guān)系不大[12]。本研究重點(diǎn)觀察腎臟和腸道黏膜這兩個最容易因缺血導(dǎo)致?lián)p傷的器官在早期給予較大劑量NE后出現(xiàn)損傷的情況。

本研究結(jié)果顯示，在應(yīng)用NE30min和2h時，DNE組因NE的應(yīng)用劑量大于CNE組，MAP和CVP均明顯增高，而心率、乳酸和ScVO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義，提示NE對心率影響較小，主要提高外周血管阻力。但提高M(jìn)AP改善灌注壓同時，也增加了CVP，對于存在低心排出量患者可能進(jìn)一步增加后負(fù)荷，所以通過超聲心動或PiCOO監(jiān)測排除此類患者。兩組患者乳酸和ScVO2差異無統(tǒng)計學(xué)意義，顯示給予較大劑量的NE并未影響組織灌注。用藥6h后因兩組患者NE調(diào)整方法一致，HR、MAP和CVP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，乳酸和ScVO2差異也無統(tǒng)計學(xué)意義，提示兩組患者血流動力學(xué)變化和組織灌注均逐漸改善，且兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。本研究中鎮(zhèn)靜劑選用丙泊酚或右美托咪啶。丙泊酚鎮(zhèn)靜起效快、鎮(zhèn)靜作用確切但大劑量有呼吸抑制；而右美托咪啶無呼吸抑制，有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，并有減慢心率等抗交感作用的特點(diǎn)。在兩組患者的實(shí)際鎮(zhèn)靜中，對于少部分沒應(yīng)用呼吸機(jī)和氣管插管前的患者，給予右美托咪啶鎮(zhèn)靜。在氣管插管的患者，會首先給予丙泊酚負(fù)荷劑量，然后聯(lián)合應(yīng)用丙泊酚+右美托咪啶持續(xù)鎮(zhèn)靜，效果更滿意。但對于部分竇性心率過緩患者，只能單用丙泊酚。在早期給予鎮(zhèn)靜劑后，常規(guī)應(yīng)用NE組多數(shù)患者出現(xiàn)血壓下降，而DNE組出現(xiàn)血壓下降的患者人數(shù)明顯減少。這主要由于丙泊酚等鎮(zhèn)靜藥物的擴(kuò)張血管作用，在血容量不足的膿毒癥休克時表現(xiàn)更加明顯，而同時給予較大劑量的NE可以對抗鎮(zhèn)靜藥物的擴(kuò)血管作用。兩組患者出現(xiàn)AKI和應(yīng)用CRRT的患者數(shù)量差異無統(tǒng)計學(xué)意義，顯示NE的劑量增大并未增加AKI的風(fēng)險，也未對AKI的嚴(yán)重度造成影響，進(jìn)一步說明膿毒癥休克腎功能并不受NE劑量影響，而與血流動力學(xué)的穩(wěn)定相關(guān)。在出現(xiàn)應(yīng)激性潰瘍的患者中兩組差異也無統(tǒng)計學(xué)意義，顯示DNE組的NE應(yīng)用并未增加胃腸缺血的風(fēng)險，這可能也提示腸道功能的維持主要也依賴于灌注壓，同NE的劑量無關(guān)。分析DNE組MAP早期要高于CNE組，且不易受鎮(zhèn)靜藥物的影響，血流動力學(xué)波動較小，更便于EGDT的執(zhí)行和臨床應(yīng)用。

本研究同時顯示，DNE組在24h補(bǔ)液量上較CNE組減少，這可能與早期NE劑量增加引起MAP升高，會調(diào)整液體輸入速度有關(guān)。目前膿毒癥休克的液體復(fù)蘇的策略已由原先的充分液體復(fù)蘇轉(zhuǎn)變?yōu)橄拗菩砸后w復(fù)蘇。因大量液體輸入會增加心臟前負(fù)荷，增加引起肺水腫和ARDS的風(fēng)險。但本研究顯示兩組患者出現(xiàn)ARDS的例數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義，這可能與兩組患者中部分人應(yīng)用PiCOO監(jiān)測來指導(dǎo)輸液和利尿有關(guān)。兩組患者的28d病死率差異無統(tǒng)計學(xué)意義，雖提示降階梯使用NE并未增加死亡風(fēng)險，但也未改善預(yù)后?？赡茉蚴茄鲃恿W(xué)的穩(wěn)定僅是膿毒癥休克治療的一部分，最終影響預(yù)后的是原發(fā)病的治療和重要臟器的維護(hù)。但本研究可以得出結(jié)論：NE的降階梯使用在膿毒癥休克中更便于EGDT的執(zhí)行，對重要臟器并未增加缺血風(fēng)險，有利于復(fù)蘇液體的控制。

本研究不足之處是，NE下調(diào)速度和使用時間仍待進(jìn)一步研究。同時本研究未提供肝功能指標(biāo)，因為入組的化膿性膽管炎患者肝功能存在基礎(chǔ)損害，手術(shù)后梗阻解除的效果也同肝功能變化有關(guān)，導(dǎo)致肝功能試驗指標(biāo)可比性受到影響。

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（編輯: 王雪萍）

De-escalation application of norepinephrine in treatment of patients with septic shock

WANG Xiang, YUAN Shou-Tao, MU Xin-Wei, XIAO Ji-Lai, ZHENG Shu-Yun*

(Department of Intensive Care Unit, Nanjing First Hospital, Nanjing 210006, China)

To determine the effects of early de-escalation application of norepinephrine (NE) on the performance of early goal-directed therapy (EGDT) and its prognosis in the treatment of septic shock patients.A total of 60 patients with identified septic shock who required NE treatment in our intensive care unit from January 2011 to March 2013 were enrolled in this study. They were randomly divided into 2 groups, with 30 patients in each group. Ultimately, there were 21 patients in each group after 18 cases of death or complicated with cardiogenic shock within 24h were excluded. The 2 groups were treated according to the EGDT target fluid resuscitation. The patients in first group underwent of conventional NE therapy (CNE group), with the dose of NE increased gradually till hemodynamics were stable. The patients in second group were given de-escalation application of norepinephrine(DNE group), that was NE at 0.5 or 1μg/(kg·min) firstly till hemodynamic stabilization, and then followed by de-escalation therapy. All the shock patients were scored using Acute Physiology And Chronic Health EvaluationⅡ (APACHEⅡ) scoring system before treatment. The heart rate (HR), mean arterial pressure (MAP), central venous pressure (CVP), blood lactate, and central venous oxygen saturation (ScVO2) were recorded at the beginning and at 30 min, and 2, 6, 12 and 24h after the treatment of NE. At the same time, the amount of 24-hour fluid replacement, the incidences of acute kidney injury(AKI) and acute respiratory distress syndrome(ARDS), continuous renal replacement therapy (CRRT), decrease in blood pressure and stress ulcer after sedative drugs, and death within 28d were compared between the 2 groups.All patients achieved EGDT targets. MAP [(72.3±5.5) and (71.9±6.1)mmHg] and CVP [(10.3±1.9) and (10.5±1.8)mmHg] at 30 min and 2h respectively after treatment in DNE group were significantly higher than those in CNE group [(61.0±6.8) and (66.1±6.2)mmHg, (8.5±2.4) and (8.7±2.2)mmHg, all＜0.05]. There was no significant difference in MAP and CVP at other time points between 2 groups (＞0.05). Neither was the HR, blood lactate, and ScVO2between the 2 groups at all time points (＞0.05). The amount of 24-hour fluid replacement was lower in DNE group than in CNE group [(5708±934)(6352±1208)ml,＜0.05]. There were less patients with lower blood pressure after sedative drugs in DNE group than in CNE group (615,＜0.05). The incidences of AKI, ARDS, stress ulcer, CRRT, and the mortality within 28 days had no significant difference between 2 groups (＞0.05).The de-escalation application of NE is more convenient for EGDT in treatment of septic shock, which does not increase the risk of ischemia in the important organs and is helpful to control the fluid resuscitation.

septic shock; norepinephrine; de-escalation aplication

R631

A

10.3724/SP.J.1264.2013.00210

2013?05?08;

2013?07?03

鄭曙云, E-mail: syzheng915@163.com