維漢民族高血壓伴阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者動脈硬化差異性研究

陳玉嵐，孫 麗，珠勒皮亞·司馬義，張向陽，徐新娟，陳 曦，沙巴爾·肉孜阿吉

阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征(OSAHS)是睡眠呼吸暫停綜合征中最常見的一種類型，研究表明近50%的高血壓患者合并OSAHS，50%～60%的OSAHS患者合并高血壓[1]，近年來高血壓與OSAHS的關(guān)系引起國內(nèi)外普遍關(guān)注，但目前對不同民族間高血壓伴OSAHS病例對比研究較少。新疆是一個多民族聚集的地區(qū)，少數(shù)民族中以維吾爾族居多，其獨特的遺傳背景、飲食、生活習(xí)慣、體質(zhì)指數(shù)標準及其并存疾病狀況等均與漢族有較大差別。本研究旨在通過回顧性分析我院高血壓伴OSAHS患者病歷資料，初步探討新疆維漢民族高血壓伴OSAHS患者動脈硬化差異性，為更好地開展高血壓伴OSAHS疾病的早期干預(yù)和治療提供有效臨床依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2011年1月—2013年1月新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院高血壓科住院的高血壓伴OSAHS患者183例，按民族不同分為兩組：維吾爾族組39例，漢族組144例。診斷標準：(1)高血壓診斷標準參考2010年中國高血壓防治指南[2]:在未用抗高血壓藥物情況下，收縮壓≥140 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)和(或)舒張壓≥90 mm Hg；既往有高血壓史，雖然血壓低于140/90 mm Hg但目前仍正在用抗高血壓藥者。(2)OSAHS診斷標準參照文獻[3]：對本人及其家屬述及有典型的夜間睡眠時打鼾、白天嗜睡者、其他原因不能解釋的唇舌發(fā)紺者、不明原因的高血紅蛋白血癥者及難治性高血壓患者(難治性高血壓定義為聯(lián)合應(yīng)用包括利尿劑在內(nèi)的3種或以上藥物血壓仍不能達標)進一步行整夜多導(dǎo)睡眠圖(PSG)監(jiān)測，按美國睡眠醫(yī)學(xué)學(xué)會標準睡眠呼吸暫停低通氣指數(shù)(AHI)≥5 次/h且以阻塞性為主者診斷為OSAHS。(3)高血壓伴OSAHS定義為患者同時符合高血壓和OSAHS診斷標準。(4)頸動脈粥樣硬化診斷標準參照文獻《歐洲高血壓治療指南2003年版》[4]：頸動脈內(nèi)膜中層厚度(IMT)≥0.09 cm判斷為動脈壁增厚；動脈斑塊判斷標準：局部隆起，增厚，向管腔內(nèi)突起，IMT≥0.12 cm。檢查中發(fā)現(xiàn)一側(cè)內(nèi)中膜增厚和(或)斑塊則定義為頸動脈硬化。

排除標準：(1)有鼻部疾病和慢性肺疾病如慢性阻塞性肺疾病、支氣管哮喘及結(jié)核等；(2)明確診斷的其他繼發(fā)性高血壓；(3)心臟瓣膜病及原發(fā)性心肌病變；(4)心功能不全、肝腎功能不全等疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 頸部動脈超聲檢查 采用Philips iE33彩色多普勒超聲診斷儀進行檢測，探頭頻率為7.5 mHz。檢查時患者平臥，頭略偏向?qū)?cè)，在頸部下頜角后方確定頸總動脈，超聲探頭縱行由前向后逐漸移動，尋找最清晰的顯影位置。先后測定左右頸總動脈、頸內(nèi)動脈、頸外動脈及膨大處，觀察內(nèi)中膜厚度及有無粥樣硬化斑塊。IMT測定：頸總動脈近分叉處遠端1 cm處測定，遠離皮膚側(cè)的管腔內(nèi)膜界面與中外膜界面之間的距離為IMT，左右頸總動脈各測量3次，取其平均值。

1.2.2 四肢多普勒血流圖監(jiān)測 采用日本歐姆龍公司全自動動脈硬化監(jiān)測儀VP-1000測定患者脈搏波傳導(dǎo)速度(PWV)和踝臂指數(shù)(ABI)。進行檢查前患者靜息10 min，消除緊張情緒，檢查時取標準仰臥位，將測量血壓的袖帶縛于兩側(cè)上臂、兩側(cè)腳踝處，連接好心音心電裝置，儀器將在5 min內(nèi)根據(jù)身高自動測量上臂到腳踝間的傳播距離(L)和脈搏波傳導(dǎo)時間(T)，根據(jù)PWV=L/T計算兩側(cè)PWV；監(jiān)測儀同步測量四肢血壓，將每一側(cè)下肢的血壓與上肢血壓相比，得到兩側(cè)ABI值。

1.2.3 PSG監(jiān)測 通過詳細詢問病史，所有受試者均經(jīng)過夜間連續(xù)7 h睡眠監(jiān)測，儀器采用澳大利亞PSG儀Com2pumedics2 E型分析儀進行分析，同步監(jiān)測血氧飽和度、胸腹呼吸運動、鼾聲、口鼻氣流等。監(jiān)測結(jié)束后由專門技術(shù)人員進行數(shù)據(jù)分析，包括AHI、平均血氧飽和度(MSaO2)、最低血氧飽和度(LSaO2)及血氧飽和度小于85%的時間(TS85%)，并于監(jiān)測前當晚測量身高、體質(zhì)量、計算出體質(zhì)指數(shù)(BMI)。所得數(shù)據(jù)經(jīng)電腦自動分析和人工判讀。

1.2.4 24 h動態(tài)血壓監(jiān)測 患者入院后進行24 h動態(tài)血壓的監(jiān)測，采用美國偉倫Welch Allyn動態(tài)血壓監(jiān)測儀6100，動態(tài)血壓設(shè)定測量間隔為白天30 min，夜間60 min。監(jiān)測結(jié)束記錄其最高血壓、最低血壓及平均血壓并計算出脈壓(PP)。

1.2.5 其他檢測指標 所有納入患者禁食8 h后次日晨抽取空腹靜脈血，采用羅氏C8000全自動生化分析儀測定總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)，DCA2000測定糖化血紅蛋白(HbA1c)，Acl TOP700全自動凝血分析儀測定纖維蛋白原(Fg)，GC-2016r放射免疫計數(shù)儀測定血漿腎素、血管緊張素、醛固酮活性。

2 結(jié)果

2.1 基本資料 兩組性別、年齡、病程、吸煙史、飲酒史、總膽固醇及糖化血紅蛋白比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，BMI、Fg、三酰甘油水平間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01，見表1)。

2.2 維漢民族間血壓及OSAHS比較 兩組平均收縮壓、舒張壓間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；PP間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。兩組間OSAHS診斷評價指標AHI、LSaO2、MSaO2、TS85%間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

2.3 維漢民族間動脈硬化比較 兩組IMT間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，左、右ABI間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，維吾爾族組動脈硬化發(fā)生率大于漢族組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，但兩組間左、右PWV差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表3)。

表1 不同指標在維漢兩組的檢測結(jié)果比較

注：*為χ2值，△為t值，余檢驗統(tǒng)計量值為Z值；BMI=體質(zhì)指數(shù)

表2 維漢兩組血壓及OSAHS診斷檢查指標比較

注：*為t值，余檢驗統(tǒng)計量值為Z值；PP=脈壓，AHI=睡眠呼吸暫停指數(shù)，LSaO2=最低血氧飽和度，MSaO2=平均血氧飽和度，TS85%=血氧飽和度小于85%的時間

表3 維漢兩組反映動脈硬化各指標比較

注：*為χ2值，余檢驗統(tǒng)計量值為Z值；IMT=頸動脈內(nèi)膜中層厚度，ABI=踝臂指數(shù)，PWV=脈搏波傳導(dǎo)速度

2.4 維漢民族間腎素-血管緊張素-醛固酮(RAA)系統(tǒng)活性 兩組患者血漿臥立位腎素、血管緊張素、醛固酮活性比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05，見表4)。

表4 維漢兩組RAA系統(tǒng)活性比較

注：RAA=腎素-血管緊張素-醛固酮

3 討論

高血壓和OSAHS均為發(fā)病率較高且對健康危害較大的疾病，臨床中高血壓合并OSAHS患者數(shù)量呈逐年遞增趨勢[5]。動脈硬化的發(fā)生和發(fā)展與多種危險因素有關(guān)。高血壓血管的主要損害表現(xiàn)為動脈粥樣硬化[6]，既往研究表明 OSAHS患者動脈僵硬度有所增高[7]。新疆是高血壓伴OSAHS疾病的高發(fā)區(qū)，同時新疆又是一個多民族聚居的地區(qū)，少數(shù)民族以維吾爾族居多，結(jié)合臨床診療實際需求，高血壓伴OSAHS疾病對血管靶器官損害在維漢民族間是否存在差異值得探討。

IMT、ABI、PWV均為動脈硬化的指標。研究表明，ABI可以反映全身動脈粥樣硬化程度[8-9]。PWV指脈搏波在外周動脈兩個既定點之間的傳播速度，主要取決于管壁的生物學(xué)、幾何特征和血液密度。由于血管幾何特征和血液密度變化相對較小，因此該指標可以直接反映動脈壁僵硬度，并可預(yù)測心血管疾病的發(fā)生[10]。本研究結(jié)果顯示，維吾爾族患者IMT大于漢族患者，左、右ABI小于漢族患者。由IMT和ABI結(jié)果說明高血壓伴OSAHS疾病中維吾爾族患者動脈硬化程度更加嚴重，監(jiān)測指標中左右PWV維吾爾族患者均大于漢族患者但無統(tǒng)計學(xué)差異，可能與本研究樣本量較小有一定關(guān)系。同時維吾爾族患者中頸動脈硬化發(fā)生率高于漢族患者，所以在臨床診療過程中更應(yīng)警惕維吾爾族高血壓伴OSAHS患者血管靶器官的損害，做到早期發(fā)現(xiàn)并積極進行干預(yù)，做好早期預(yù)防，以改善預(yù)后。

本研究結(jié)果顯示維吾爾族患者BMI高于漢族患者，這可能與其遺傳背景、飲食及生活方式有關(guān)。李南方等[5]研究表明，肥胖與高血壓伴OSAHS患者發(fā)病密切相關(guān)，故高BMI可能是導(dǎo)致維吾爾族患者動脈硬化更加嚴重的影響因素，所以維吾爾族患者更應(yīng)注意改善飲食、減肥，以降低BMI。本研究維吾爾族患者三酰甘油低于漢族患者，與眾多維漢民族間相關(guān)研究不符，分析原因，一方面可能為患者所服用藥物對血脂有影響，有待進一步查證；另一方面是本研究維吾爾族組樣本量較小，可能存在選擇性偏倚。盡管如此，維吾爾族患者的動脈硬化程度及發(fā)病率仍高于漢族患者，提示維吾爾族患者動脈硬化較漢族嚴重并不受三酰甘油影響。

馬慶春等[11]研究表明原發(fā)性高血壓合并OSAHS患者交感神經(jīng)興奮增強，RAA系統(tǒng)紊亂等機制可加重患者血管靶器官損害，導(dǎo)致動脈彈性下降，動脈硬化增加。Pratt-Ubunama等[12]研究也發(fā)現(xiàn)：醛固酮與原發(fā)性高血壓合并OSAHS患者的血管損害嚴重程度相關(guān)。而本研究中維漢兩民族高血壓伴OSAHS患者血漿腎素、血管緊張素、醛固酮活性并無差異，說明RAA系統(tǒng)紊亂導(dǎo)致動脈硬化的機制在維漢族間的差異性不大，在兩民族中對疾病的發(fā)生發(fā)展中作用相同。

有研究顯示Fg是引起冠心病、動脈疾病的重要危險因素，與動脈粥樣硬化也具有一定的相關(guān)性[13]。Fg是凝血反應(yīng)中的關(guān)鍵凝血因子，F(xiàn)g及其降解產(chǎn)物大量存在于動脈粥樣斑塊中，可刺激平滑肌細胞增生和遷移，促進血管內(nèi)膜吸附脂蛋白，增加脂質(zhì)在纖維斑塊中的聚集，是動脈粥樣硬化和血栓形成的重要因素[14]。本研究結(jié)果顯示，維吾爾族患者Fg高于漢族患者，所以維吾爾族患者血管靶器官損害更加嚴重的原因可能與其Fb有關(guān)。因此，應(yīng)針對性地關(guān)注維吾爾族患者Fg，注意對高Fg進行藥物干預(yù)降纖治療，動脈硬化患者進行飲食調(diào)整后，可能會阻止Fg的升高，但對降纖并無明顯作用[15]，故應(yīng)早期對患者采取降纖藥物治療及飲食干預(yù)。

隨著人們對血壓規(guī)律的進一步認識，大量基礎(chǔ)和臨床研究表明PP是導(dǎo)致血管靶器官損傷的獨立危險因素。首先，PP的增大使得大動脈僵硬度逐漸增加、彈性逐漸降低，大動脈內(nèi)中膜厚度增加，使得血管彈性進一步減低；其次，由于僵硬的大動脈對心臟輸出后的動脈壓力的緩沖作用減弱，導(dǎo)致動脈張力作用的減弱從而誘發(fā)斑塊破裂，促進血管壁的進行性損害和粥樣硬化，使得心腦血管疾病的發(fā)病率和病死率增加[16]。本研究結(jié)果顯示，維吾爾族患者PP高于漢族患者，提示維吾爾族高血壓伴OSAHS患者血管靶器官損害更加嚴重的原因可能與其高PP有關(guān)。所以在高血壓伴OSAHS患者臨床治療中，面對維吾爾族患者更應(yīng)注意降低其收縮壓，以達到降低其PP的目的。

綜上所述，高血壓伴OSAHS疾病中維吾爾族患者中動脈硬化程度更加嚴重，且發(fā)病率更高，這可能與維吾爾族患者BMI、Fg及PP高于漢族有一定聯(lián)系。故臨床工作中應(yīng)更有針對性地開展防治工作。本研究尚存在不足之處，僅能通過Fg、PP等差異粗略推斷維、漢族患者動脈硬化病變程度差異的相關(guān)影響因素，有待擴大樣本量后進一步比較，得出更為確切的結(jié)論。建議根據(jù)不同危險分層決定控制目標和干預(yù)力度，對其臨床治療提供指導(dǎo)，不但有益于降低維吾爾族高?；颊咝难芗膊★L(fēng)險，提高療效，更能滿足不同民族患者的需要。

1 Goodfriend TL，Calhoun DA.Resistant hypertension，obesity，sleep apnea，and aldosterone:theory and therapy[J].Hypertension，2004，43(3):518-524.

2 《中國高血壓防治指南》修訂委員會.中國高血壓防治指南2010[J].中華高血壓雜志，2011，19(8):701-743.

3 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會睡眠呼吸障礙學(xué)組.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征診治指南(2011年修訂版)[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2012，35(1):9-12.

4 吳士蕘.2003年歐洲高血壓治療指南的內(nèi)容簡介[J].國外醫(yī)學(xué)：心血管疾病分冊，2003，30(4)：199-205.

5 李南方，韓瑞梅.高血壓合并阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征患者心血管危險因素分析[J].中華高血壓雜志，2011，19(4):361-364.

6 黃慧琳，冷吉燕.高血壓患者血清脂聯(lián)素與左心室肥厚及頸動脈粥樣硬化的關(guān)系[J].中國老年學(xué)雜志， 2012，32(13):2695-2697.

7 Tsioufis C，Thomopoulos K，Dimitriadis K，et al.The incremental effect of obstructive sleep apnoea syndrome on arterial stiffness in newly diagnosed essential hypertensive subjects[J].J Hypertens，2007，25(1):141-146.

8 Wang DZ，Tang Q，Hua Q.Prediction of coronary artery disease using pulse wave velocity and retinal artery lesions[J].Tohoku J Exp Med，2011，225(1):17-22.

9 Parr B，Noakes TD，Derman EW.Factors predicting walking intolerance in patients with peripheral arterial disease and intermittent claudication[J].S Afr Med J，2008，98(12):958-962.

10 Mitchell GF，Hwang SJ，Vasan RS，et al.Arterial stiffness and cardiovascular events:the Framingham Heart Study[J].Circulation，2010，121(4):505-511.

11 馬慶春，孫寧玲，韓芳，等.高血壓合并睡眠呼吸暫停綜合征患者的腎素血管緊張素醛固酮活性與動脈彈性改變[J].中華高血壓雜志，2008，16(9):793-796.

12 Pratt-Ubunama MN，Nishizaka MK，Boedefeld RL，et al.Plasma aldosterone is related to severity of obstructive sleep apnea in subjects with resistant hypertension[J].Chest，2007，131(2):453-459.

13 Chuang SY，Bai CH，Chen WH，et al.Fibrinogen independently predicts the development of ischemic stroke in a Taiwanese population:CVDFACTS study[J].Stroke，2009，40(5):1578-1584.

14 Loukas M，Dabrowski M，Wagner T，et al.Fibrinogen and smooth muscle cell detection in atherosclerotic plaques from stable and unstable angina——an immunohistochemical study[J].Med Sci Monit，2002，8(4):144-148.

15 謝麗華，侯玉立.動脈粥樣硬化過程中血漿纖維蛋白原動態(tài)變化研究[J].中國藥物與臨床，2012，12(3):294-296.

16 Ludwig M，von Petzinger-Kruthoff A，von Buquoy M,et al.Intima media thickness of the carotid arteries:early pointer to arteriosclerosis and therapeutic endpoint[J].Ultraschall Med，2003，24(3):162-174.