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    經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺對危重患者肺部感染的影響

    2013-04-18 08:39:53黃薇陳自力
    浙江醫(yī)學(xué) 2013年15期
    關(guān)鍵詞:危重天數(shù)肺部

    黃薇 陳自力

    ●診治分析

    經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺對危重患者肺部感染的影響

    黃薇 陳自力

    醫(yī)院獲得性肺炎(以下簡稱肺部感染)是指入院時不存在、也不處于感染潛伏期,于入院48h后在醫(yī)院發(fā)生的肺炎,是ICU常見的感染并發(fā)癥,該并發(fā)癥延長患者住院時間、增加住院費用和病死率[1]。危重病患者肺部感染反復(fù)發(fā)作,很重要的原因是留置的鼻胃腸管導(dǎo)致的誤吸、反流引起。美國胃腸協(xié)會已將經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)(PEG)作為不能經(jīng)口進食又需要長期營養(yǎng)支持的首選方式[2]。PEG具有操作簡單、耗時少、并發(fā)癥少的特點,國內(nèi)外已廣泛用于臨床治療?,F(xiàn)對我院近年來行PEG營養(yǎng)支持者的臨床資料進行分析,并與常規(guī)鼻胃腸管營養(yǎng)支持者進行比較,包括患者肺部感染例次數(shù)、抗生素使用天數(shù)、發(fā)熱天數(shù)等,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

    1 資料和方法

    1.1 一般資料 選擇2008-02—2012-12本院ICU住院患者80例,病因分別為心跳驟停、嚴重多發(fā)傷、煤氣中毒、腦卒中,已經(jīng)過10d ICU綜合支持治療,均行機械通氣,判定神志短期內(nèi)不能恢復(fù),需要給予長期腸內(nèi)營養(yǎng)。選擇行PEG術(shù)患者40例作為治療組,其中男25例,女15例,年齡31~90(56.5±7.8)歲;包括心肺復(fù)蘇8例,嚴重多發(fā)傷13例,煤氣中毒9例,腦卒中10例。另選擇行常規(guī)胃管治療患者40例為對照組,其中男23例,女17例,年齡26~89(56.3±8.1)歲;包括心肺復(fù)蘇7例,嚴重多發(fā)傷12例,煤氣中毒10例,腦卒中11例。入選病例已排除入科時即有肺部感染、慢性阻塞性肺氣腫、腫瘤病史及有腸內(nèi)營養(yǎng)禁忌等。兩組患者性別比、年齡、病種、格拉斯昏迷評分(GCS)、急性生理和慢性健康評分(APACHEⅡ)、創(chuàng)傷評分(ISS)差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05)。詳見表1。

    表1 兩組患者臨床資料比較

    1.2 方法

    1.2.1 術(shù)前情況 兩組患者因病情危重直接收入ICU治療,給予呼吸機輔助呼吸和(或)血管活性藥物維持血壓,給予抗炎、預(yù)防感染、保護各重要臟器功能等綜合治療,均于第3天逐漸開始腸內(nèi)營養(yǎng)支持(一般鼻飼管),第10天患者仍需呼吸機輔助呼吸,生命體征相對平穩(wěn),無血管活性藥物使用,無發(fā)熱,血WBC<10×109,降鈣素原<0.5ng/ml,患者無明顯感染表現(xiàn)。治療組在征求患者家屬同意后,即給予術(shù)前準備,如復(fù)查心電圖、B超、凝血功能等,術(shù)前需禁食8h以上,使胃內(nèi)保持排空狀態(tài);術(shù)前半小時內(nèi)給予1次抗生素。

    1.2.2 操作方法 患者取左側(cè)臥位或仰臥位,將床頭抬高30°,頭偏向左側(cè)。將胃鏡(GVF-2100,上海成運內(nèi)窺鏡設(shè)備有限公司)緩慢經(jīng)口至十二指腸降部,排除穿刺部位存在梗阻、腫瘤及潰瘍等病變,一般選取胃前壁和腹壁最貼近處(即是左肋緣中點至臍連線的中上1/3交界處)為造瘺點。局部消毒、鋪巾,局麻,直視下將套管針垂直腹壁穿入胃內(nèi),退出針芯、引入導(dǎo)引鋼絲、從胃鏡內(nèi)拉出導(dǎo)引鋼絲至口腔外,同時退出胃鏡,導(dǎo)引鋼絲牽引胃造瘺管(CH14,荷蘭紐迪希亞醫(yī)療保健有限公司)從胃內(nèi)拉至腹壁外,最后消毒固定。術(shù)后均使用抗生素預(yù)防感染2d。術(shù)后24h內(nèi)禁食。

    1.2.3 肺部感染臨床診斷標準 采用臨床肺部感染評分(CPIS)計算方法,得分≥6分診斷為肺部感染[3]。

    1.2.4 療效評估方法 記錄兩組患者從行PEG后1.5個月內(nèi)肺部感染發(fā)生例次數(shù)、機械通氣天數(shù)、抗生素使用天數(shù)、發(fā)熱(腋溫≥37.4℃)天數(shù)及總?cè)胱CU天數(shù)等。排除血行感染、尿道感染、手術(shù)切口感染、傷口感染等并發(fā)感染情況。

    1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS18.0統(tǒng)計軟件,計量資料以表示,兩組比較采用t檢驗,計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。

    2 結(jié)果

    治療組40例均成功實施PEG,術(shù)后未出現(xiàn)明顯的出血、胃腸瘺、惡性心律失常及死亡等嚴重并發(fā)癥。兩組療效比較見表2。

    表2 兩組療效比較

    由表2可見,治療組肺部感染例次數(shù)、抗生素使用天數(shù)、發(fā)熱天數(shù)均少于對照組(均P<0.01),機械通氣天數(shù)、總?cè)胱CU天數(shù)亦少于對照組(均P<0.05)。

    3 討論

    1980年Gauderer和Ponsky首次在臨床上開展PEG,PEG只需要局部麻醉,具有操作簡單、安全、并發(fā)癥少的特點,同時術(shù)后易于護理,患者便于接受、痛苦少[4-5]。PEG適應(yīng)證廣泛,尤其適用于以下情況[6]:各種神經(jīng)系統(tǒng)疾病及全身性疾病導(dǎo)致的不能吞咽,伴或不伴有吸入性呼吸道感染。PEG的禁忌證:絕對禁忌證包括不能通過胃鏡,生存時間不超過數(shù)天或數(shù)周,胃前壁與腹壁不能貼近。相對禁忌證包括大量腹水,巨脾,胃次全切除術(shù)后,腹膜透析,凝血功能障礙,肝腫大,胃底靜脈曲張等。

    一般重癥患者急性期不宜行PEG。這是因為機體遭受嚴重打擊后在神經(jīng)內(nèi)分泌及炎癥的作用下,破壞了生理狀態(tài)下的內(nèi)穩(wěn)態(tài)平衡。重癥狀態(tài)下代謝變化主要分3階段:早期低潮期(24h內(nèi))、流動期(持續(xù)較長時間)和恢復(fù)期。如今,營養(yǎng)支持已成為重癥患者綜合治療中一個重要部分。不適當(dāng)?shù)臓I養(yǎng)支持可增加感染性并發(fā)癥、器官功能衰竭的發(fā)生率,延長機械通氣時間與入住ICU時間,最終增加病死率與醫(yī)療費用。危重病患者后期死亡最重要原因之一是感染,以肺部感染為常見。重癥患者中后期肺部感染,很大程度上與反流、誤吸導(dǎo)致的吸入性肺炎有關(guān)。從感染途徑分析,誤吸是最特殊、最常見的重癥肺部感染危險因素[7]。因為鼻胃管留置長期刺激,鼻咽部分泌物增多、糜爛,經(jīng)賁門入胃,致使賁門關(guān)閉不全,腹壓增加時胃內(nèi)容物極易反流,引起肺部感染反復(fù)發(fā)作。PEG較鼻飼管能顯著減少吸入性肺炎的發(fā)生率[8],僅為0.33%[9]。及時腸內(nèi)營養(yǎng)可以促進危重患者胃酸分泌,減少胃內(nèi)細菌的定居,從而也減少了VAP的風(fēng)險[10]。本研究中治療組40例患者成功實施PEG后,肺部感染控制明顯改善,機械通氣天數(shù)、抗生素使用天數(shù)、發(fā)熱天數(shù)、總?cè)胱CU天數(shù)均較對照組減少。與常規(guī)胃管比較,PEG可顯著降低誤吸及反流,同時有效的腸內(nèi)營養(yǎng)可改善腸上皮細胞的結(jié)構(gòu)和功能,提高腸黏膜屏障和免疫功能,減少腸腔內(nèi)細菌、內(nèi)毒素的移位,從而阻斷了全身網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)被激活而產(chǎn)生的全身損害性效應(yīng),減少了感染發(fā)生的可能性及增加了機體的抵抗力。

    近年來,在危重病的救治中,腸內(nèi)營養(yǎng)支持的重要性已被大家認可,合適的腸內(nèi)營養(yǎng)支持方式對肺部感染控制也發(fā)揮越來越重要的作用。本研究發(fā)現(xiàn),PEG較常規(guī)方法用于腸內(nèi)營養(yǎng)支持時,能有效降低危重患者肺部感染的發(fā)生率,有利于肺部感染的防控,是危重患者長期腸內(nèi)營養(yǎng)的首選治療方式。

    [1] Official Statement of the American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America.Guidelines for the management of adults with hospital-acquired,ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia[J].Am J Respir Crit Care Med,2005,171(4):388-416.

    [2]Roche V.Percutaneous endoscopic gastrostomy.Clinical care of PEG tubes in older adults[J].Geriatric,2003,58:22-29.

    [3] 劉大為,丁國芳,于江凱,等.重癥醫(yī)院獲得性肺炎[J].實用重癥醫(yī)學(xué), 2010,3(1):823-826.

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    [6] Marks J M,Ponsky J L,Pearl J P,et al.PEG"rescue":a practical NOTES technique[J].Surg Endosc,2007,21(5):816-819.

    [7] 王選錠.重癥肺部感染初始經(jīng)驗性抗菌治療策略思考[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2011,19(3):229-231.

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    [10] 劉漢,倪海濱,劉穎,等.呼吸機相關(guān)性肺炎集束化治療的臨床意義[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志,2009,18(2):190-192.

    2012-12-10)

    (本文編輯:馬雯娜)

    330002 南昌,解放軍第九四醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科

    陳自力,E-mail:chenziliczl@yahoo.com.cn

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