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    腹膜透析患者蛋白質(zhì)攝入和營(yíng)養(yǎng)狀況的調(diào)查研究

    2013-04-18 08:39:55何佩佩王薇張曉輝壽張飛殷曉紅林君潘海燕陳江華
    浙江醫(yī)學(xué) 2013年15期
    關(guān)鍵詞:腎臟病營(yíng)養(yǎng)狀況腹膜

    何佩佩 王薇 張曉輝 壽張飛 殷曉紅 林君 潘海燕 陳江華

    ●護(hù)理園地

    腹膜透析患者蛋白質(zhì)攝入和營(yíng)養(yǎng)狀況的調(diào)查研究

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    眾所周知,營(yíng)養(yǎng)不良是影響腹膜透析(peritoneal dialysis,PD)患者預(yù)后的最重要的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]。大量文獻(xiàn)證明,蛋白質(zhì)能量的攝入不足是引起PD患者營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因[2-5]。然而,美國(guó)腎臟病基金會(huì)/腎臟病臨床實(shí)踐指南推薦的PD患者膳食蛋白攝入量(dietary protein intake,DPI)>1.2g/(kg·d)實(shí)際上是很難做到的。國(guó)內(nèi)外研究[6-9]顯示:DPI<1.2g/(kg·d)的PD患者營(yíng)養(yǎng)狀況并不比DPI>1.2g/(kg·d)的患者差。甚至有研究表明,DPI為0.8g/(kg·d)的PD患者也能保持良好的營(yíng)養(yǎng)[10-11]。所以,PD患者合適的DPI一直有所爭(zhēng)議。為探尋合適的DPI,筆者對(duì)本中心近3年內(nèi)規(guī)律隨訪的PD患者進(jìn)行了膳食蛋白質(zhì)攝入和營(yíng)養(yǎng)狀況的調(diào)查和分析,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 對(duì)象和方法

    1.1 對(duì)象 選取2008-01—2011-09在我院腎臟病中心接受腹膜透析置管術(shù)的患者301例,均簽署知情同意書,1~3個(gè)月規(guī)律門診隨訪,且3個(gè)月內(nèi)飲食穩(wěn)定。其中男164例,女137例;年齡16~81歲,平均(50.44±13.86)歲;透析時(shí)間為9~70個(gè)月,平均(31.18±20.17)個(gè)月。原發(fā)疾病包括慢性腎小球腎炎224例、高血壓35例、糖尿病20例、干燥綜合征1例、狼瘡性腎炎2例、梗阻性腎病4例、多囊腎4例、遺傳性腎病1例、先天性孤立腎1例、慢性腎盂腎炎1例、原發(fā)病不明8例。所有患者均使用百特(中國(guó))投資有限公司生產(chǎn)的Dianeal腹膜透析液。

    1.2 研究方法

    1.2.1 飲食培訓(xùn)和計(jì)算 隨訪前腹透護(hù)士采用食物模型對(duì)患者進(jìn)行飲食記錄的培訓(xùn)及考核,患者需完成為期3d的飲食記錄,在隨訪時(shí)腹透護(hù)士進(jìn)行飲食日記的核對(duì),如果飲食記錄少于3d或是檢查沒有通過(guò)則視為無(wú)效。DPI的計(jì)算通過(guò)計(jì)算機(jī)軟件程序(PD信息管理系統(tǒng):浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腹膜透析中心),總熱量的攝入包括飲食和透析液?;颊叩纳攀碂崃繑z入(dietary energy intake,DEI)和DPI指的是標(biāo)準(zhǔn)體重的DEI和DPI。

    1.2.2 患者分組 根據(jù)國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)推薦的DPI值[6-11]將入選患者分為4組,第1組DPI<0.8g/(kg·d),第2組DPI 0.8~1.0g/(kg·d),第3組DPI 1.0~1.2g/(kg·d),第4組DPI>1.2g/(kg·d)。4組患者在性別、年齡和透析時(shí)間上均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05),見表1。

    表1 PD患者的一般資料

    比較4組患者的營(yíng)養(yǎng)指標(biāo)的變化情況,包括生化、標(biāo)準(zhǔn)化蛋白分解率(normalized protein catabolic rate, NPCR)、膳食分析和主觀綜合營(yíng)養(yǎng)評(píng)估(subject global assessment,SGA)。其中,SGA評(píng)分是根據(jù)患者既往體重變化、飲食變化、胃腸道癥狀、皮下脂肪和肌肉消耗程度這4個(gè)項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)價(jià),每個(gè)項(xiàng)目分別記作1~7分,總分28分,分值越低表示全身營(yíng)養(yǎng)狀況越差,28~24分為營(yíng)養(yǎng)狀況正常,23~15分為輕至中度營(yíng)養(yǎng)不良,<15分為重度營(yíng)養(yǎng)不良。

    1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件,正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示,兩組間比較采用t檢驗(yàn),多組間比較采用重復(fù)測(cè)量的方差分析。

    2 結(jié)果

    4組PD患者的營(yíng)養(yǎng)狀況的比較見表2。

    由表2可見,第1組患者的SGA評(píng)分、血清ALB水平、NPCR與其余3組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.01)。第2、3、4組的SGA評(píng)分兩兩比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05),NPCR的兩兩比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.01)。ALB方面,第2組和第3組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),而第2、3組分別與第4組比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P<0.05)。4組患者血磷和血脂比較均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(均P>0.05)。

    表2 4組PD患者營(yíng)養(yǎng)狀況比較

    3 討論

    膳食蛋白質(zhì)和能量攝入不足是透析患者營(yíng)養(yǎng)不良的重要原因之一[12],這一點(diǎn)在本研究中也得到了證實(shí):第1組患者無(wú)論SGA評(píng)分和血清白蛋白水平均明顯偏低,雖然第2組和第3組患者的SGA和ALB均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,第4組患者的ALB明顯比其余3組高,在一定程度上證實(shí)了蛋白質(zhì)攝入的多少直接影響PD患者的營(yíng)養(yǎng)水平。所以保證足夠DPI[>0.8g/(kg·d)]對(duì)于患者的營(yíng)養(yǎng)改善有著十分重要的意義。

    近年有學(xué)者指出,對(duì)于透析劑量相對(duì)穩(wěn)定的PD患者而言,美國(guó)腎臟病基金會(huì)/腎臟病臨床實(shí)踐指南推薦的DPI[1.2 g/(kg·d)]可能過(guò)高[6-9],過(guò)量蛋白質(zhì)攝入可產(chǎn)生大量代謝產(chǎn)物,可使患者磷攝入增加,而磷攝入增加與心血管系統(tǒng)疾病發(fā)病率增高相關(guān)。本研究則提示了4組患者的血磷水平和血脂水平均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。這可能與本中心對(duì)PD患者的培訓(xùn)教育中已包括對(duì)低磷飲食和低脂飲食的選擇,以及進(jìn)行充分透析干預(yù)等措施有關(guān)。所以單純的膳食蛋白攝入過(guò)多并不一定會(huì)引起患者營(yíng)養(yǎng)過(guò)剩,導(dǎo)致高血磷和高血脂等問(wèn)題,相反只要正確的控制患者的飲食種類和透析方案,并采取合適有效的鍛煉方法,這些問(wèn)題可能會(huì)更有效地解決,當(dāng)然尚需進(jìn)一步研究加以證明。

    綜上可見,單純的膳食低蛋白攝入[DPI<0.8g/(kg· d)]可能導(dǎo)致患者營(yíng)養(yǎng)不良,但DPI>1.2g/(kg·d)也不一定引起PD患者的血磷和血脂水平升高。所以,在PD患者的隨訪教育中應(yīng)給予正確的營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)和干預(yù)[13-14],以避免營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)生。當(dāng)然,PD患者發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的機(jī)制很復(fù)雜,與殘腎功能的下降、透析不充分、炎癥狀態(tài)和高分解狀態(tài)以及攝入過(guò)少均有關(guān),尚有待進(jìn)一步研究證實(shí)。

    [1] 董捷,范敏華,齊惠敏,等.腹膜透析患者營(yíng)養(yǎng)不良和蛋白質(zhì)能量攝入不足的臨床影響因素分析[J].中華醫(yī)學(xué)雜志,2002,82(1):61-65.

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    2012-10-23)

    (本文編輯:胥昀)

    310003 杭州,浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院腎臟病中心

    王薇,E-mail:wangw2002@163.com

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