不同管理體制下城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效果比較
——來(lái)自蘇州市的實(shí)證分析

朱 坤 張小娟

1.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院衛(wèi)生政策與管理研究中心 北京 100020 2.中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院醫(yī)學(xué)信息研究所 北京 100020

隨著醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的進(jìn)一步深入，我國(guó)基本醫(yī)療保障制度的建設(shè)進(jìn)程明顯加快。截至2011年底，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)和新型農(nóng)村合作醫(yī)療三大基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度已經(jīng)覆蓋超過(guò)95%的城鄉(xiāng)居民，從制度上基本實(shí)現(xiàn)全民覆蓋。[1]

在建設(shè)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度之初，我國(guó)政府采取了由社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)建立和管理城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)，由衛(wèi)生部門負(fù)責(zé)建立和管理新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的體制安排。這樣的管理體制充分發(fā)揮了社會(huì)保障部門和衛(wèi)生部門在建立健全我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度過(guò)程中的作用，也為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度全覆蓋做出重要貢獻(xiàn)。但隨著我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的發(fā)展，城鄉(xiāng)分設(shè)的管理體制弊端也逐漸顯露出來(lái)，如城鄉(xiāng)居民籌資水平差異較大，保險(xiǎn)待遇不公平，經(jīng)辦資源浪費(fèi)等。[2]為此，統(tǒng)籌醫(yī)保經(jīng)辦資源的呼聲日益高漲，醫(yī)改方案和“十二五”規(guī)劃中均明確提出要“統(tǒng)籌經(jīng)辦資源”，但統(tǒng)籌后由哪個(gè)部門主管一直爭(zhēng)議不斷。一種觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)該由衛(wèi)生部門主管，發(fā)揮“一手托兩家”的優(yōu)勢(shì)[3-4]；另一種觀點(diǎn)認(rèn)為應(yīng)該由社會(huì)保障部門主管，實(shí)行管辦分開，有助于更好地監(jiān)管醫(yī)保基金[5-6]。從理論上看，這兩種觀點(diǎn)有其合理之處，因此在實(shí)踐過(guò)程中各地采取了不同的管理體制。但是究竟哪種管理體制更有助于我國(guó)醫(yī)保體系的運(yùn)行和完善，亟需進(jìn)行實(shí)證分析。

蘇州市是我國(guó)較早啟動(dòng)醫(yī)保管理體制改革的地區(qū)之一，其下轄的五個(gè)縣級(jí)市均先后實(shí)現(xiàn)了居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌*不同縣級(jí)市城鄉(xiāng)統(tǒng)籌后基本醫(yī)保制度的名稱不同，為了便于理解，本文統(tǒng)一為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。張家港市因?yàn)?011年才實(shí)行經(jīng)辦資源的統(tǒng)一，所以未被納入分析。，同時(shí)統(tǒng)籌了醫(yī)保經(jīng)辦資源。其中，常熟市的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度由衛(wèi)生部門主管，其余四市的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度由社會(huì)保障部門管理。[7-8]為了更好地實(shí)證分析不同管理體制下城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行的效果，我們對(duì)蘇州市下轄的常熟市和其他三個(gè)縣級(jí)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行情況進(jìn)行分析，以便為相關(guān)部門提供決策依據(jù)。

1 資料與方法

本研究數(shù)據(jù)來(lái)自于2008—2011年蘇州下轄的常熟市和其他三個(gè)縣級(jí)市(下文分別以A、B、C代替)的新農(nóng)合(城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn))統(tǒng)計(jì)報(bào)表；政策文件來(lái)自相關(guān)縣級(jí)市的衛(wèi)生行政部門和政府工作網(wǎng)站。采用描述性統(tǒng)計(jì)分析和比較分析的方法，利用EXCEL2007和SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。根據(jù)已有的文獻(xiàn)研究及現(xiàn)有數(shù)據(jù)，形成如下分析框架(圖1)：城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效果主要從參保與籌資情況、參保人員醫(yī)療服務(wù)(住院服務(wù))利用流向和醫(yī)?；?住院統(tǒng)籌部分)流向、基金結(jié)余情況和參保人員的受益情況等方面進(jìn)行分析。

圖1 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效果分析框架

2 結(jié)果

2.1 樣本縣市基本情況

常熟市與其他三市的戶籍人口基本穩(wěn)定，四市中，常熟市人口最多，超過(guò)100萬(wàn)，其余三市的人口均低于100萬(wàn)；2008—2011年期間，四市農(nóng)民人均純收入比較接近，均呈逐年上升趨勢(shì)，2011年均在14 600元左右(表1)。

常熟市與A、B、C三市均是2003年開展新型農(nóng)村合作醫(yī)療的地區(qū)，2008年均已經(jīng)將參保對(duì)象擴(kuò)大到城鎮(zhèn)居民(非就業(yè)人口)。實(shí)行統(tǒng)一籌資標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一保障待遇、統(tǒng)一基金管理；其中常熟市由衛(wèi)生局管理，其余三市由人力資源和社會(huì)保障部門管理。

表1 2008—2011年蘇州4個(gè)縣級(jí)市人口數(shù)和農(nóng)民人均純收入

資料來(lái)源：常熟市及A、B、C市的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保報(bào)表數(shù)據(jù)。

2.2 參保率與籌資水平

2008年，常熟市和A市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基本覆蓋了農(nóng)村居民和城鎮(zhèn)非就業(yè)人口，參保率分別為99.46%和100%；B市和C市參保率相對(duì)較低，分別為80.41%和73.58%；2009年起，四市參保率一直維持在較高水平，基本覆蓋市內(nèi)的城鄉(xiāng)居民(表2)。

表2 2008—2011年蘇州4個(gè)縣級(jí)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率(%)

2008年，A市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)最高，為343元，其次分別為常熟市、C市和B市，分別為315元、284元和264元；2009年常熟市人均籌資標(biāo)準(zhǔn)為329元，與B市基本持平，低于A市，高于C市；2010和2011年，常熟市人均籌資標(biāo)準(zhǔn)分別為410元和424元，為四市最低；2008—2011年，常熟市城鄉(xiāng)居民醫(yī)保人均籌資標(biāo)準(zhǔn)年均增長(zhǎng)幅度為10.41%，也明顯低于其他三市(表3)。

表3 2008—2011年蘇州4個(gè)縣級(jí)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)人均籌資標(biāo)準(zhǔn)(元)

2.3 住院利用與基金流向

常熟市參保人員的住院利用分布與其他三市不同，表現(xiàn)為常熟市參保人員更多利用市(縣級(jí))內(nèi)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，流向市外的比例較低。2008—2011年常熟居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院服務(wù)利用流向市(縣級(jí))和市外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例低于蘇州其他三市，而流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的比例高于其他三市。常熟市居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員住院服務(wù)利用在市(縣級(jí))外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例一直保持在3%左右，遠(yuǎn)低于其他三市。常熟市居民醫(yī)?；颊咦≡悍?wù)利用在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院的比例維持在50%以上，而其他三市均在50%以下(表4)。

表4 2008—2011年蘇州4個(gè)縣級(jí)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院服務(wù)利用分布(%)

常熟市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金的流向與其他三市不同，表現(xiàn)為常熟市住院統(tǒng)籌基金流向市(縣級(jí))外醫(yī)療機(jī)構(gòu)的比例較低，約占住院統(tǒng)籌基金的10%左右，低于其他三市；流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的比例較高，占住院統(tǒng)籌基金的20%～30%，高于同期其他三市(表5)。

表5 2008—2011年蘇州4個(gè)縣級(jí)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院統(tǒng)籌基金流向(%)

2.4 基金結(jié)余

常熟市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；疬\(yùn)行情況與其他三市類似，均有赤字運(yùn)行的記錄。2008年常熟市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)?；鹩兴Y(jié)余，2009—2011年均出現(xiàn)赤字，赤字占當(dāng)年籌資總額的比例分別為9.63%、0.19%和20.74%；其他三市中，B市基金運(yùn)行比較平穩(wěn)，赤字比例與結(jié)余比例均在10%以下；A和C的基金運(yùn)行波動(dòng)較大(表6)。

表6 2008—2011年蘇州4個(gè)縣級(jí)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金結(jié)余率(%)

2.5 受益情況

2.5.1 住院率

2008—2011年，四市參保人員的住院率均呈逐年增長(zhǎng)趨勢(shì)；常熟市參保人員住院率從2008年的10.06%增加到2011年的15.65%，高于同期其他三市參保人員的住院率(表7)。

表7 2008—2011年蘇州4個(gè)縣級(jí)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參?；颊咦≡郝?%)

2.5.2 次均住院費(fèi)用

與A、B和C市相比，常熟市參保人員的次均住院費(fèi)用較低，次均住院費(fèi)用的年均增長(zhǎng)率也較低。2008—2009年常熟參保患者次均住院費(fèi)用高于C市，但低于A市和B市；2010—2011年常熟市居民醫(yī)?；颊叽尉≡嘿M(fèi)用低于其他三市。從不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看，2008—2011年常熟居民醫(yī)?；颊呤型忉t(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用高于其他三市；2008—2011年常熟市參?；颊呖h級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均住院費(fèi)用低于A市，但高于B、C兩市；2008—2009年常熟參?；颊哙l(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院次均住院費(fèi)用處于四市的中間水平，2010—2011年則低于其他三市。2008—2011年常熟市參?；颊叽尉≡嘿M(fèi)用的年均增長(zhǎng)率也較低，僅為0.95%，縣外醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院的年均增長(zhǎng)率分別為5.32%和2.74%；鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均住院費(fèi)用出現(xiàn)負(fù)增長(zhǎng)，年均下降6.86%(表8)。

表8 2008—2011年蘇州4個(gè)縣級(jí)市參?；颊叽尉≡嘿M(fèi)用(元)

2.5.3 自付住院費(fèi)用

總體來(lái)看，常熟市參?；颊叩淖愿蹲≡嘿M(fèi)用較低。2008—2009年常熟市居民醫(yī)?；颊咦愿蹲≡嘿M(fèi)用處于四市的中間水平，2010—2011年則低于其他三市，處于最低水平。從不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)看，2008—2011年常熟縣外醫(yī)療機(jī)構(gòu)患者自付住院費(fèi)用高于其他三市；2008年常熟市居民醫(yī)保患者縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均自付住院費(fèi)用低于A市，但高于B、C兩市，2009—2011年常熟居民醫(yī)?；颊呖h級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)次均自付住院費(fèi)用高于其他三市；2008—2011年常熟居民醫(yī)?；颊哙l(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院次均自付住院費(fèi)用處于四市的中間水平(表9)。

2.5.4 住院實(shí)際補(bǔ)償比

總體來(lái)看，常熟市參保人員住院實(shí)際補(bǔ)償比較低。常熟市參保人員住院實(shí)際補(bǔ)償比低于其他三市。從總體情況來(lái)看，2008—2011年常熟居民醫(yī)?；颊咦≡簩?shí)際補(bǔ)償比低于其他三市。從不同層級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來(lái)看，2008—2011年常熟市居民醫(yī)?；颊呖h外醫(yī)療機(jī)構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院住院實(shí)際補(bǔ)償比位于四市的中間水平；而縣級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的住院實(shí)際補(bǔ)償比低于其他三市(表10)。

表9 2008—2011年蘇州4個(gè)縣級(jí)市參?；颊咦愿洞尉≡嘿M(fèi)用(元)

表10 2008—2011年蘇州4個(gè)縣級(jí)市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)患者住院實(shí)際補(bǔ)償比(%)

3 討論

3.1 管理體制對(duì)醫(yī)保覆蓋面沒有明顯影響

醫(yī)保覆蓋率是評(píng)價(jià)醫(yī)療改革的重要內(nèi)容。從蘇州四市的實(shí)踐來(lái)看，醫(yī)保的管理體制未對(duì)醫(yī)保覆蓋面產(chǎn)生明顯影響。無(wú)論是衛(wèi)生部門主管還是社保部門主管，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)均已覆蓋市內(nèi)的城鄉(xiāng)居民，四市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的參保率均接近或達(dá)到100%，這主要與我國(guó)各級(jí)政府正致力于擴(kuò)大醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面有關(guān)。

3.2 衛(wèi)生部門主管有助于更好地堅(jiān)持“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的原則，可以更好地控制醫(yī)療費(fèi)用的上漲速度，減輕患者的醫(yī)療負(fù)擔(dān)

首先，“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”是新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革堅(jiān)持的基本原則。[9]從2008—2011年蘇州四市的實(shí)踐看，衛(wèi)生部門主管的常熟市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其患者的住院利用更多地流向鄉(xiāng)鎮(zhèn)和市(縣)內(nèi)，有助于更好地發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的作用，同時(shí)其住院費(fèi)用和個(gè)人自付費(fèi)用均相對(duì)較低，也有助于參保人員以較低的費(fèi)用實(shí)現(xiàn)基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性；衛(wèi)生部門主管城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度可以使“保基本、強(qiáng)基層、建機(jī)制”的原則得到更好地堅(jiān)持。

其次，衛(wèi)生部門主管可以更好地控制住院費(fèi)用上漲。控制費(fèi)用上漲是提高參保人員受益待遇的重要前提，也是保證醫(yī)保基金穩(wěn)定運(yùn)行的重要條件。從蘇州市四市城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行效果看，衛(wèi)生部門主管的城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度控制住院費(fèi)用增長(zhǎng)的效果更好。常熟市參保人員次均住院費(fèi)用控制年均增長(zhǎng)率相對(duì)較低，僅為0.95%；縣級(jí)醫(yī)院次均住院費(fèi)用的年增長(zhǎng)率不到5%，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的次均住院費(fèi)用甚至出現(xiàn)下降趨勢(shì)；而且常熟市還通過(guò)積極引導(dǎo)患者合理利用住院服務(wù)(參保人員95%以上的住院醫(yī)療服務(wù)發(fā)生在縣域內(nèi))來(lái)控制費(fèi)用的增長(zhǎng)，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)?；鸬陌踩?/p>

第三，保證患者受益水平不斷提高是我國(guó)建立健全醫(yī)療保險(xiǎn)制度的重要目標(biāo)。蘇州市下轄四市的實(shí)踐表明，衛(wèi)生部門管理的常熟市參保人員受益面更廣，實(shí)際補(bǔ)償比相對(duì)較低，但個(gè)人負(fù)擔(dān)相對(duì)較輕。受益面主要取決于參保人員的住院率，常熟市參保人員住院率一直高于其他三市，這可能與參保人員的老齡化程度較高有關(guān)(60歲以上人口占全市人口的24%，占參保人員的35%)[10]；參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償比與籌資水平、住院率及住院流向有關(guān)，常熟市參保人員住院醫(yī)療費(fèi)用的實(shí)際補(bǔ)償比較低，主要是與其籌資水平較低和住院率較高有關(guān)；個(gè)人負(fù)擔(dān)主要與醫(yī)療費(fèi)用及其實(shí)際補(bǔ)償比相關(guān)，盡管常熟市參保人員實(shí)際補(bǔ)償比相對(duì)較低，但由于其住院醫(yī)藥費(fèi)用的平均水平較低，因此參保人員的個(gè)人負(fù)擔(dān)仍相對(duì)低于其他三市。

第四，保證醫(yī)?；鹗罩胶馐轻t(yī)保制度追求的重要目標(biāo)之一。2008—2011年蘇州四市的實(shí)踐表明，衛(wèi)生部門主管的常熟市和社保部門主管的其他三市，其醫(yī)?；鸬倪\(yùn)行均有較大的波動(dòng)，城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理體制改革與基金運(yùn)行之間沒有呈現(xiàn)出很強(qiáng)的相關(guān)性。

3.3 局限性

本研究主要以樣本地區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保運(yùn)行數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，因此較多關(guān)注管理體制對(duì)基金運(yùn)行和需方(參保人員)的影響；城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的運(yùn)行數(shù)據(jù)中缺乏定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)信息，因此，沒有分析醫(yī)保管理體制對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生的影響。本研究已充分利用已有數(shù)據(jù)，但由于二手?jǐn)?shù)據(jù)的局限性，對(duì)于不同管理體制下城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保的運(yùn)行效果分析不夠全面，不同收入水平的參保人員受益公平性如何、對(duì)供方的提供效率產(chǎn)生什么影響、衛(wèi)生事業(yè)和醫(yī)保事業(yè)是否協(xié)調(diào)發(fā)展等仍有待進(jìn)一步研究。同時(shí)，本研究以蘇州市下轄的4個(gè)縣級(jí)市為研究對(duì)象，這4個(gè)縣級(jí)市經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平較高(均位于我國(guó)百?gòu)?qiáng)縣前列)，城鎮(zhèn)化程度普遍較高，城鄉(xiāng)差距不是很明顯；因此本研究的結(jié)論可能更多地反映我國(guó)發(fā)達(dá)地區(qū)城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的運(yùn)行情況。

4 建議

4.1 進(jìn)一步擴(kuò)大改革試點(diǎn)，為完善我國(guó)醫(yī)保管理體制提供更多的實(shí)證依據(jù)

醫(yī)保管理體制已經(jīng)成為建立健全我國(guó)基本醫(yī)療保障制度過(guò)程中的一個(gè)重要關(guān)注點(diǎn)，鑒于在理論上未能形成共識(shí)，因此各地應(yīng)積極探索醫(yī)保管理體制改革，擴(kuò)大試點(diǎn)范圍，并加強(qiáng)對(duì)各地醫(yī)保管理體制改革的實(shí)證研究，為完善我國(guó)醫(yī)保管理體制提供更多的實(shí)證依據(jù)。

4.2 擴(kuò)大試點(diǎn)過(guò)程中應(yīng)注重控制醫(yī)藥費(fèi)用的上漲速度，以降低參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)

控制醫(yī)藥費(fèi)用的上漲速度是逐步提高參保人員受益水平的重要保證。在擴(kuò)大城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)管理體制改革過(guò)程中，無(wú)論是衛(wèi)生部門主管還是社保部門主管，都應(yīng)注重控制醫(yī)藥費(fèi)用的上漲速度，以降低參保人員的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

4.3 建立健全城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)

客觀的評(píng)價(jià)指標(biāo)可以更好地反映不同管理體制下城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的運(yùn)行效果。目前，國(guó)內(nèi)對(duì)于如何評(píng)價(jià)不同管理體制下醫(yī)保制度的運(yùn)行效果缺乏共識(shí)的指標(biāo)，因此有必要建立健全城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行效果的評(píng)價(jià)指標(biāo)。

[1] 醫(yī)改辦主任孫志剛：今年醫(yī)保確保95%參保率[EB/OL]. (2012-03-05) [2012-12-15]. http://news.xinhuanet.com/health/2012-03/05/c_122790014.htm.

[2] 王東進(jìn). 關(guān)于基本醫(yī)療保障制度建設(shè)的城鄉(xiāng)統(tǒng)籌[J]. 中國(guó)醫(yī)療保險(xiǎn)， 2010(2)： 6-9.

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