纖維支氣管鏡引導(dǎo)下行高?；颊邭夤芮虚_術(shù)療效觀察

江玉剛，樊孟耘，王繼波（陜西省西安高新醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，陜西 西安 710075）

氣管切開術(shù)是耳鼻咽喉頭頸外科常規(guī)手術(shù)之一，其功能已從單純解除氣道阻塞的急診手術(shù)發(fā)展成為輔助腦外科、胸外科、神經(jīng)內(nèi)科及用于機(jī)械通氣支持等的預(yù)防性手術(shù)。對42例高?；颊呤褂美w維支氣管鏡引導(dǎo)下氣管切開，效果滿意，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：2008年10月～2012年6月在我科共氣管切開術(shù)183例，其中高危切開42例，男30例，女12例，年齡8～80歲。42例高危氣管切開中，頸短肥胖解剖異常者19例（鼾癥9例，腦干出血7例，肺氣腫3例）。強(qiáng)迫體位者8例（頸強(qiáng)直3例，頸椎骨折5例）。再次或多次行氣管切開者3例。頸部腫瘤侵犯壓迫頸段氣管者7例（甲狀腫瘤5例，頸側(cè)神經(jīng)鞘瘤1例，腮裂囊腫1例）。頭面頸部胸部復(fù)合傷、頸部大的血腫、氣胸導(dǎo)致氣管移位2例。頸部燒傷及吸入性氣道灼傷3例。

1.2 方法：42例高?；颊咧袣夤懿骞?8例，均具有自主呼吸，他們具有共同特點(diǎn)：頸部解剖標(biāo)志不清，常規(guī)氣切頭部后仰伸體位受限。手術(shù)器具為常規(guī)氣管切開包，奧林巴斯LF-TP型便攜式纖維支氣管鏡、手提式冷光源。術(shù)前常規(guī)予心電監(jiān)護(hù)，呼吸血壓監(jiān)測，部分患者于地西泮5～10 mg靜脈推注鎮(zhèn)靜。具體操作步驟如下：①患者取平臥位、半臥位或坐位，擺正頭部，不予墊肩及頭部后仰伸位；②呋麻滴鼻液充分收縮鼻腔黏膜，丁卡因充分表面麻醉鼻咽喉部；③插管患者經(jīng)管腔、余患者經(jīng)鼻咽喉部導(dǎo)入纖維支氣管鏡，前端到達(dá)氣管3～4環(huán)處；④局部麻醉下采用縱行切口，上自環(huán)狀軟骨下緣，下到胸骨上窩，切開皮膚及皮下組織，分離帶狀肌，在纖維支氣管鏡光束引導(dǎo)下分離氣管前組織，遇到甲狀腺峽部的給予切斷縫合結(jié)扎；⑤然后在3～4氣管環(huán)“U”形切開氣管，縫合舌型氣管瓣造瘺，撤出纖維支氣管鏡及氣管插管后插入氣管套管，氣囊充氣后固定，切口上方縫合2～3針[1]。

2 結(jié)果

所有病例氣管切開手術(shù)均順利完成，無并發(fā)癥出現(xiàn)，手術(shù)時間15～30 min，平均20 min，清理呼吸道分泌物后氣道通暢。

3 討論

經(jīng)過長期的發(fā)展，氣管切開術(shù)已成為療效確切的一項(xiàng)常規(guī)急救技術(shù)，更成為臨床其他科室的輔助性治療的技術(shù)手段。雖然目前氣管切開術(shù)正逐漸向微創(chuàng)方向發(fā)展，但常規(guī)氣管切開術(shù)仍占據(jù)著不可替代和動搖的地位。由于臨床上存在特殊患者，常規(guī)體位氣切困難，稱之為高危氣切，而高危氣切的成敗關(guān)系到患者能否搶救成功，為原發(fā)疾病治療創(chuàng)造條件，所以術(shù)前充分了解病情，正確進(jìn)行評估，建立良好的醫(yī)患溝通，使家屬充分了解氣管切開的必要性和手術(shù)風(fēng)險，為手術(shù)安全提供保障[2]。高?；颊咴跉夤芮虚_術(shù)前，首先要明確患者能否墊肩平臥頭后仰，如強(qiáng)迫體位（頸項(xiàng)強(qiáng)直、頸椎骨折頸髓損傷、腦干出血）者，只能平臥位，不能充分暴露頸部，手術(shù)難度加大，如合并肥胖者，手術(shù)難度和風(fēng)險就更大；頭頸部腫瘤侵犯頸段氣管者，頭面頸部胸部復(fù)合傷、頸部大的血腫、氣胸導(dǎo)致氣管移位，頸部燒傷及吸入性氣道灼傷等患者頸部標(biāo)志不清，尋找氣管困難，增加了氣切手術(shù)難度。對這類氣管切開，在纖維支氣管經(jīng)引導(dǎo)下能準(zhǔn)確尋找到氣管及氣管切開的位置，大大減低了手術(shù)的難度，降低了手術(shù)風(fēng)險；其次手術(shù)前要做好必要的搶救準(zhǔn)備，如術(shù)中出現(xiàn)呼吸心跳驟停，要及時心肺復(fù)蘇，備好呼吸機(jī)及除顫儀等。對于多次氣管切開、腫瘤侵犯頸段氣管及頭頸部外傷者，需在術(shù)前行CT檢查，對氣管的管徑受累程度和移位情況進(jìn)行充分的了解，再在此基礎(chǔ)上制定出個性化的氣切方案。高?；颊邭馇袝r存在極大的風(fēng)險性，正確認(rèn)識高危氣管切開術(shù)的風(fēng)險，積極進(jìn)行術(shù)前評估，選擇合適的手術(shù)方法，有利于手術(shù)的順利開展。

[1] 霍代英,于美蘭,毛 林.改良?xì)夤芮虚_術(shù)162例[J].山東醫(yī)藥,2000,40(2):72.

[2] 劉業(yè)海,藺瑞銀.氣管切開適應(yīng)證及手術(shù)安全性[J].臨床耳鼻喉科雜志,2002,16(9):504.