注射用抗菌藥溶媒選擇的合理性探討

唐曉燕

（上海市利群醫(yī)院藥劑科 上海 200333）

臨床上常用的溶媒有注射用水、0.9%氯化鈉注射液、葡萄糖注射液(5%、10%)、5%葡萄糖氯化鈉注射液，其有各自不同的理化性質。《中國藥典》規(guī)定0.9%氯化鈉注射液的pH為4.5～7.0，5%葡萄糖，10%葡萄糖注射液pH為3.2～5.5（臨床上所用的葡萄糖注射液為防變色，其pH常調在3.8～4.0），5%葡萄糖氯化鈉注射液pH為3.5～5?？咕幬镄再|多不穩(wěn)定，都有一定的pH范圍要求，在溶媒的選擇上應該根據藥物的理化性質和患者自身的情況不同作慎重選擇，不能隨意憑經驗用藥[1]。

1 注射用抗菌藥溶媒的合理選擇

1.1 β-內酰胺類

β-內酰胺類抗菌藥包括青霉素類、頭孢菌素類和典型的β-內酰胺類。該類藥物高效低毒、品種繁多、應用廣泛，但β-內酰胺環(huán)不穩(wěn)定，易受親核性或親電性試劑的影響，在酸、堿、糖類和多元醇、某些金屬離子中易發(fā)生水解和分子重排而導致其療效降低和過敏反應的增加，在溶媒選擇和使用時須注意，pH接近中性的0.9%氯化鈉注射液是大多β-內酰胺類抗菌藥的最佳溶媒[2]。

1.1.1 青霉素類

青霉素類因其β-內酰胺環(huán)極易裂解，在酸性或堿性溶液中可加速其分解，在近中性的溶液中較為穩(wěn)定，靜脈滴注多選擇0.9%氯化鈉注射液作溶媒，青霉素鈉與偏酸性的葡萄糖注射液配伍后，分解破壞速度非?？?，2 h達10% ，且其分解產物是引起過敏反應的主要過敏源，因此出現過敏的概率就越大 ；添加β-內酰胺酶抑制劑的青霉素類復合制劑也以選擇注射用水或0.9%氯化鈉注射液作溶媒為宜，如注射用哌拉西林鈉／他唑巴坦鈉在常用溶媒中以在0.9%氯化鈉注射液中最為穩(wěn)定[3]。

1.1.2 頭孢菌素類

頭孢替安靜脈滴注可選擇0.9%氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液。頭孢哌酮鈉注射劑可選用5%葡萄糖氯化鈉注射液作溶媒，頭孢哌酮鈉為弱酸強堿鹽，其溶液受pH影響較大，pH在4.0左右時溶液存在游離酸析出而混濁，可加適量5% 碳酸氫鈉注射液調節(jié)pH即可使注射液混濁消失，在常用溶媒中以0.9%氯化鈉注射液較為穩(wěn)定，而頭孢哌酮鈉的凍干型和溶媒結晶型在常用溶媒中其穩(wěn)定性無明顯差別。頭孢曲松鈉不能以復方氯化鈉注射液、乳酸鈉林格注射液等含鈣的注射液做溶媒，因為頭孢曲松鈉為陰離子，極易與Ca2+形成不溶性沉淀，在體內形成不溶性頭孢曲松鈣沉淀很快，在膽管或膽囊以及腎收集系統(tǒng)誘發(fā)可逆性膽結石癥或可逆性腎結石癥。注射用頭孢米諾鈉在0.9%氯化鈉注射液、葡萄糖注射液(5% 、10%)、5% 葡萄糖氯化鈉注射液及復方乳酸鈉注射液中均有較好的穩(wěn)定性。

1.2 非典型的β-內酰胺類

1.2.1 頭霉素類

頭孢西丁靜脈注射可將該品1 g用10 ml注射用水或0.9%氯化鈉注射液溶解，緩慢推注。如需靜滴，可用0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液或0.167 mol/L乳酸鈉注射液溶解。

1.2.2 碳青霉烯類

美羅培南靜脈注射可用0.9%氯化鈉注射液、5%或者10%葡萄糖注射液、5%葡萄糖注射液（碳酸氫鈉注射液濃度0.02%）、0.9%氯化鈉注射液和5%葡萄糖注射液、5%葡萄糖注射液（氯化鈉濃度0.225%）、5%葡萄糖溶液（氯化鉀濃度0.15%）、25%或10%甘露醇溶液。

1.2.3 氧頭孢烯類

頭孢羥羧氧靜脈注射可用0.9%氯化鈉注射液、5%或者10%葡萄糖注射液溶解,但不得與甘露醇注射液配伍。

1.2.4 單環(huán) β-內酰胺類

氨曲南靜脈滴注時，先加入至少3 ml注射用水，溶解瓶內氨曲南，后再加入至少100 ml的0.9%氯化鈉注射液、5%葡萄糖注射液或5% 葡萄糖氯化鈉注射液稀釋。

1.2.5 β-內酰胺酶抑制劑

目前國內外用于臨床治療的β-內酰胺抗生素類與β-內酰胺酶抑制劑復合制劑的品種較多。阿莫西林/克拉維酸注射液靜脈滴注時加入至少100 ml的0.9%氯化鈉注射液，不良反應不常見。

1.3 大環(huán)內酯類

大環(huán)內酯類注射劑在溶媒的選擇上大多無特殊注明，但注射用乳糖酸紅霉素有特殊要求，乳糖酸紅霉素不溶于含鹽類的溶液中，在偏酸性的葡萄糖溶液中其抗菌活性明顯下降，其滴注液的配制：先加10 ml注射用水至0.5 g紅霉素粉針劑中或加20 ml至1 g紅霉素粉針劑中，用力振搖至溶解，然后加入0.9%氯化鈉或其他電解質溶液稀釋，緩慢靜脈滴注，注意紅霉素濃度以1～2 mg/ml為宜，溶解后也可加入含葡萄糖的溶液稀釋，但因葡萄糖溶液偏酸性，必須每100 ml溶液中加入4% 碳酸氫鈉1 ml。多采取先用注射用水溶解，再用0.9%氯化鈉注射液稀釋較好[4]。

1.4 氨基糖苷類

該類藥物大多可用0.9% 氯化鈉注射液或5%葡萄糖注射液作溶媒，但相對而言，慶大霉素和阿米卡星在近中性溶液中穩(wěn)定，宜以0.9% 氯化鈉注射液為溶媒。依替米星在常用溶媒中pH為2～10時穩(wěn)定，當pH＞10其穩(wěn)定性降低。

1.5 氟喹諾酮類

該類藥物是一種大分子化合物，當遇到強電解質如氯化鈉、氯化鉀溶液時，則會產生同離子效應，出現沉淀。在培氟沙星說明書上明確注明：稀釋液不能用生理鹽水或其他含氯離子的溶液；氟羅沙星的說明書上也明確注明：本品忌與氯化鈉或葡萄糖注射液合用。但并非所有的氟喹諾酮類都不能使用0.9%氯化鈉注射液，如加替沙星注射劑、鹽酸左氧氟沙星注射劑等均可用0.9%氯化鈉注射液作溶媒，這與其結構中的官能團有關。但同類藥物有其共同特性，對于該類藥品使用溶媒不做說明的，從安全的角度出發(fā)，一般不選擇含氯離子的溶媒[2]。

2 注射用抗菌藥溶媒用量與給藥時間

在臨床用藥中，抗菌藥的靜脈給藥除了要考慮其溶解度外，還需考慮其不良反應、穩(wěn)定性、療效等因素。如青霉素鈉加入溶媒后易水解，其水解的量隨放置時間的延長而增多，隨溫度的升高而加速，因此，宜新鮮配制使用。另外，青霉素鈉是時間依賴型抗菌藥，半衰期較短，常高濃度快速滴注。但應注意，大劑量的青霉素鈉可引起肌肉陣攣、抽搐等反應(青霉素腦病)，青霉素鈉的靜脈給藥的速度不能超過每分鐘50萬U，以免發(fā)生中樞神經系統(tǒng)毒性反應。氨芐西林鈉溶液濃度愈高，穩(wěn)定性愈差，其穩(wěn)定性可因葡萄糖、果糖和乳酸的存在而降低，亦隨溫度升高而降低，氨芐西林鈉和氯唑西林的靜脈滴注液不宜超過30 mg/ml。為了避免發(fā)生神經肌肉阻滯作用，對氨基糖苷類注射藥物的稀釋濃度或溶媒的量及輸注時間多有要求，如硫酸慶大霉素的藥液濃度不超過1%，應在30～60 min內緩慢滴注。為減少萬古霉素不良反應發(fā)生率，對其溶媒的量和輸注時間有明確規(guī)定：每次劑量應至少用200 ml 5%葡萄糖或0.9%氯化鈉注射液溶解后緩慢滴注，每次滴注時間至少在1 h以上。在使用氯霉素注射液時，因為氯霉素是脂溶性的,如果溶媒量不足會出現針晶狀固體析出。另外，室溫過低、配制時局部濃度過大均可引起沉淀析出，每250 mg氯霉素至少以100 ml輸液稀釋[5]。

3 根據患者的病理情況選擇適宜溶媒

溶媒本身有其各自的生理藥理作用，如葡萄糖注射液可供給機體能量、補充水分、維持體液平衡等，而氯化鈉注射液的Na＋是細胞能量代謝和維持細胞內外滲透壓的重要陽離子。當某抗菌藥可選擇多種溶媒時，則應考慮患者的病理情況選擇溶媒。如嚴重創(chuàng)傷的患者，考慮到應激性血糖增高，宜用0.9%氯化鈉注射液作溶媒；周期性麻痹補鉀患者，因葡萄糖滴人血管后生成肝糖原、肌糖原，會消耗大量的K＋，影響補鉀效果，也宜用0.9%氯化鈉注射液作溶媒。老年肺心病急發(fā)期，因其發(fā)生呼吸性酸中毒引起機體內出現H＋、K＋、Na＋的離子交換，K＋外流，H＋、Na＋內流，同時血管擴張，多汗，大量氯化鈉丟失等引起低鈉血癥，此時選擇氯化鈉注射液作溶媒可起補充Na＋的作用。顱腦損傷的患者由于其抗利尿激素分泌異常、強利尿劑的應用等常引起低鈉血癥，也宜用0.9% 氯化鈉注射液做溶媒。而低血糖或糖類攝入不足，機體需要補充能量者則應選擇葡萄糖注射液做溶媒[6]。

4 結語

在臨床用藥治療中，藥師應當按《處方管理辦法》有關規(guī)定和《靜脈用藥集中調配質量管理規(guī)范》，審核用藥醫(yī)囑所列靜脈用藥混合配伍的合理性、相容性和穩(wěn)定性。藥品說明書是具有法律效力的文書，在靜脈藥物溶媒選擇有疑問時，應以藥品說明書為依據，若說明書無明確溶媒，可以參考藥學文獻，以確?；颊哂盟幍陌踩行?。

[1] 朱紅, 紀立偉. 正確選擇注射溶媒[J]. 首都醫(yī)藥, 2007,21(7): 43-44.

[2] 李贊東. 注射用抗菌藥物溶媒的臨床使用合理性問題[J].廣西醫(yī)藥, 2009, 21(9): 1373-1375.

[3] 藍瓊仙, 趙子英. 使用溶媒溶解青霉素類抗菌素的體會[J]. 國際醫(yī)藥衛(wèi)生導報, 2003, 9(18):63-64.

[4] 苗健偉, 牛誠, 萬杰. 抗感染藥物溶媒的合理選擇[J]. 中國藥物應用與監(jiān)測, 2006, 3(5): 35-37．

[5] 江君徽. 抗菌藥物注射劑合理使用探討[J]. 海峽藥學,2009, 20(1): 95-96.

[6] 劉淑梅. 靜脈給藥的常見錯誤分析與開展護理藥學的建議[J]. 藥學實踐, 2002, 20(4): 198-199.