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    林洪生教授治療肝內(nèi)膽管癌術(shù)后驗(yàn)案淺析

    2013-04-09 20:23:45王學(xué)謙劉杰林洪生
    環(huán)球中醫(yī)藥 2013年3期
    關(guān)鍵詞:胸水膽管癌正氣

    王學(xué)謙 劉杰 林洪生

    1 門診病歷資料

    患者,女,65歲,2008年1月17日初診?;颊?007年6月出現(xiàn)兩脅脹痛,于同年7月24日在北京醫(yī)院行“肝腫物楔形切除術(shù)”,肝左葉占位6.5 cm×5.4 cm,術(shù)后病理:肝內(nèi)膽管腺癌,中分化,膽管內(nèi)有癌栓,切緣有癌細(xì)胞。術(shù)后局部放療30天,后口服卡培他濱片(0.5 g每片)一次服2 g,早晚飯后半小時(shí)各服用一次,12天后因皮膚反應(yīng)劇烈和手足綜合癥明顯故予停藥。查肝部磁共振成像(Magnetic Resonance Imaging,MRI:)肝癌術(shù)后,未見明顯復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移;肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶(Cereal third transaminase,ALT) 43 U/L,堿性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP) 122 U/L,谷胺酰轉(zhuǎn)肽酶(galactosylhydroxylysyl glucosyltransferase,r-GT) 67 U/L。否認(rèn)肝炎病史,否認(rèn)藥物食物過敏史。就診時(shí)患者兩脅部偶有不適,口干明顯,納眠可,二便調(diào),舌質(zhì)暗苔薄白,脈沉細(xì)。診斷:原發(fā)性肝內(nèi)膽管腺癌術(shù)后、放化療后。中醫(yī)診斷:肝積,肝郁脾虛、腎虧毒結(jié)。治以疏肝健脾,益腎解毒為法,藥用太子參12 g、焦白術(shù)10 g、香附10 g、枳殼10 g、天冬12 g、麥冬12 g、玄參10 g、梔子12 g、炒柴胡6 g、白芍12 g、當(dāng)歸12 g、生黃芪20 g、黨參12 g、夏枯草10 g、預(yù)知子15 g、蛇莓15 g、水紅花子15 g,每天一劑,煎湯早晚各服一次。配合服用西黃解毒膠囊(每粒0.25 g)每次服用0.75 g,每天2次,同時(shí)服用健脾益腎顆粒(每袋10 g)每次服用10 g,每天2次。

    2008年3月到2009年8月期間,患者定期復(fù)診,在原方基礎(chǔ)上對(duì)癥加減,患者病情一直穩(wěn)定。2009年4月復(fù)查腹部MRI:與2008年9月4日對(duì)比,肝內(nèi)膽管癌術(shù)后改變,脂肪肝,右側(cè)出現(xiàn)胸水,余未見明顯改變。同時(shí)復(fù)查腫瘤標(biāo)志物:癌胚抗原(carcino-embryonic antigen,CEA),甲種胎兒球蛋白(alpha fetoprotein,AFP),糖抗原199(carbohydrate antigen19-9,CA199),糖抗原125(carbohydrate antigen125,CA125)均屬正常范圍。2009年6月22日復(fù)查腹部B型超聲多普勒儀檢查(B-type ultrasonic inspection,B超):同前未見明顯改變。全血細(xì)胞分析示:未見異常。

    2009年10月12日復(fù)診:近日復(fù)查CA125 71 U/ml,較前升高。復(fù)查肝功能:r-GT 77 U/L,余未見異常。查胸部電子計(jì)算機(jī)X射線斷層掃描(computed tomography,CT)提示:右肺小結(jié)節(jié),右側(cè)胸腔積液。病情開始進(jìn)展,就診時(shí)患者自覺口干、目澀、舌紅苔白,脈細(xì)。辨證:肝郁脾虛,腎虧水泛。立法:疏肝健脾,養(yǎng)陰利水,用藥:炒柴胡6 g、梔子12 g、天冬12g、麥冬12 g、北沙參10 g、豬苓20 g、茯苓20 g、玄參12 g、川續(xù)斷10 g、懷牛膝10 g、黨參12 g、雞血藤20 g、佛手片10 g、莪術(shù)10 g、藤梨根15 g、白英15 g、龍葵15 g、土茯苓15 g。中成藥服用同前。

    2009年12月1日復(fù)診:復(fù)查腫瘤標(biāo)志物:CA125 81 U/ml。復(fù)查腹部MRI提示:肝內(nèi)膽管癌術(shù)后改變,腹水變化不明顯,未見復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。就診時(shí)自覺胸悶憋氣較重,胃脘不適時(shí)有疼痛,餐后加重,咽干,口干,舌紅苔白,脈細(xì)略弦。辨證:肺脾氣虛,氣機(jī)不暢。立法:培土生金,理氣散結(jié)。用藥:太子參12 g、焦白術(shù)10 g、香附10 g、枳殼10 g、雞血藤20 g、浙貝母10 g、夏枯草10 g、莪術(shù)10 g、延胡索15 g、豬苓20 g、桑白皮12 g、桔梗10 g、黨參10 g、金蕎麥15 g、白英15 g、蛇莓15 g、綠萼梅15 g。中成藥服用同前。

    2010年2月23日復(fù)診:復(fù)查腫瘤標(biāo)志物:CA125 64 U/ml,余未見異常。目前乏力氣短,目干,偶有眉骨脹痛,胸部發(fā)沉,咽部不利,心悸,納眠可,二便調(diào)。舌紅苔白,脈細(xì)。辨證:肺脾虧虛,陰血不足。立法:補(bǔ)脾益肺,滋陰養(yǎng)血。用藥:生黃芪20 g、焦白術(shù)10 g、防風(fēng)12 g、薤白10 g、赤芍藥10 g、白芍藥10 g、浙貝母10 g、蘇梗10 g、玄參10 g、蒲公英10 g、天冬12 g、麥冬12 g、石斛15 g、雞血藤20 g、郁金10 g、白英15 g、預(yù)知子15 g、金蕎麥15 g。中成藥服用同前。

    2010年4月20日復(fù)診:復(fù)查胸部CT提示:胸水略有增加,余同前。腫瘤標(biāo)志物復(fù)查:CA125 96 U/ml。就診時(shí)自覺胸悶,咽部不利,胃部滿悶,腹脹,腸鳴,大便不成形,口干,易汗出,周身乏力同前,脈沉細(xì),舌紅苔白。辨證:正氣虧虛,以脾虛尤甚。立法:仍以上法,以玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ),加大扶正力量,佐以行氣利水。中成藥服用同前,加服健脾益腎顆粒(每袋10 g)每次服用10 g,每天2次。隨后每月復(fù)診,腫瘤標(biāo)志物雖持續(xù)上升,但患者癥狀大體同前,林教授謹(jǐn)守上方思路,仍以大力扶正為主,進(jìn)行用藥調(diào)治。

    2010年10月19日復(fù)診:復(fù)查腫瘤標(biāo)志物:CA125 152.4 U/ml,復(fù)查胸部CT提示胸水略有增加,余可。自覺胃部脹滿明顯好轉(zhuǎn),時(shí)有反酸,體力可,進(jìn)食稍噎,口干,納眠可,大便成形,小便可。舌紅苔白,脈沉細(xì)。辨證:肺脾虛衰,氣滯水停。立法:培土生金,行氣利水,散結(jié)解毒。用藥:太子參12 g、焦白術(shù)10 g、香附10 g、枳殼10 g、露蜂房6 g、豬苓20 g、茯苓20 g、浙貝母10 g、桑白皮12 g、黨參12 g、郁金10 g、佛手片10 g、雞血藤20 g、澤瀉15 g、金蕎麥15 g、白英15 g、預(yù)知子15 g、土茯苓15 g。中成藥予西黃解毒膠囊(每粒0.25 g)每次服用0.75 g,每天2次和金龍膠囊(每粒0.25 g)每次服用1 g,每天3次。

    2010年12月21日復(fù)診:復(fù)查腫瘤標(biāo)志物:CA125 108.50 U/ml,較前開始下降,身體狀況有所好轉(zhuǎn),林教授效不更方,仍守上法進(jìn)行治療。此后患者每月定期復(fù)診,腫瘤標(biāo)志物持續(xù)降低,患者癥狀明顯改善,林教授根據(jù)患者具體情況在上方基礎(chǔ)上稍作加減進(jìn)行調(diào)治,至2012年9月11日復(fù)診:CA125 13.6 U/ml?;颊哒w狀況良好,病情平穩(wěn),繼續(xù)服用中藥維持治療。

    2 背景概括

    肝內(nèi)膽管癌是指左右肝管匯合部以上的膽管上皮細(xì)胞起源的惡性腫瘤,其發(fā)病率占整個(gè)膽管癌的5%~10%[1],近年來其發(fā)病率和死亡率有著逐漸升高的趨勢[2]。實(shí)驗(yàn)室檢查中肝臟功能測定等常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)肝內(nèi)膽管癌的診斷無甚幫助,而且其對(duì)應(yīng)的腫瘤標(biāo)志物也尚未發(fā)現(xiàn)特異者[3]。

    該病惡性程度高、癥狀隱匿,預(yù)后差,放療、化療都不敏感,該病一旦確診,均應(yīng)以肝臟切除作為首選發(fā)法進(jìn)行綜合治療,國內(nèi)報(bào)道,根治性切除患者,平均生存27個(gè)月,1、2、3年生存率分別為86.5%、61.8%和49%;姑息切除和單純引流平均生存期分別為11個(gè)月和9.5個(gè)月,1、2、3年生存率分別為30.7%、20.5%和0%[4-5]。

    該患者術(shù)后行放化療,因副反應(yīng)劇烈放棄該治療方案,后求助于林洪生教授門診行中醫(yī)藥治療。林教授根據(jù)該患者體質(zhì)狀況,辨證論治,單純運(yùn)用中藥維持治療,在此期間患者病情幾經(jīng)反復(fù),但林教授心思機(jī)敏,辨證準(zhǔn)確,同時(shí)通過對(duì)CA125指標(biāo)的漲幅情況以及西醫(yī)影像學(xué)的變化細(xì)致觀察分析,見微知著,整體把握病情的進(jìn)展情況,積極尋找最佳的用藥方案,進(jìn)而屢次化險(xiǎn)為夷,經(jīng)過長期中藥調(diào)理,患者病情大為好轉(zhuǎn)。特舉此驗(yàn)案,回顧性分析林洪生教授運(yùn)用中醫(yī)藥維持治療肝內(nèi)膽管癌術(shù)后患者的門診資料,希望能為治療肝內(nèi)膽管癌疾病提供新思路。

    3 分析與討論

    3.1 辨病與辨證相結(jié)合

    腫瘤是在正虛的基礎(chǔ)上,多種致病因素相互作用,導(dǎo)致機(jī)體陰陽失調(diào),臟腑、經(jīng)絡(luò)、氣血功能障礙,引起病理產(chǎn)物聚結(jié)而發(fā)生質(zhì)的改變[6]。林教授認(rèn)為,腫瘤疾病整體病機(jī)雖然大都為正虛邪實(shí),但不同部位的腫瘤,應(yīng)根據(jù)不同臟腑的生理特點(diǎn),運(yùn)用不同的方法進(jìn)行治療。該病原發(fā)病位在肝,與脾胃關(guān)系密切,并且“五臟之病,窮必及腎”,因此脾腎功能失調(diào)亦是引起該病的主要因素[7]?!耙姼沃?,知肝傳脾,當(dāng)先實(shí)脾”,故治療時(shí)應(yīng)以健運(yùn)脾胃為主,同時(shí)側(cè)重調(diào)理肝腎為原則。故患者初診時(shí),林教授在氣血虧虛,正氣不足這腫瘤大的病機(jī)基礎(chǔ)上,同時(shí)以肝郁脾虛,腎虧毒結(jié)予以辨證。

    林教授初診用藥平和,忌用妄補(bǔ)妄攻,平調(diào)陰陽,調(diào)整氣機(jī),整體把握患者體質(zhì)和病情,以太子參、生黃芪、黨參、焦白術(shù)補(bǔ)脾益氣。麥冬、天冬、玄參在養(yǎng)陰的同時(shí)亦可滋腎元,同時(shí)牽制補(bǔ)氣藥,防其氣余生火,起到陰陽雙補(bǔ)的效果。病位在肝,故用炒柴胡、山梔子疏肝清熱,同時(shí)用白芍、當(dāng)歸起到養(yǎng)血柔肝的效果。水紅花子、預(yù)知子、蛇霉、夏枯草均為抗癌而不傷肝之藥,同時(shí)有散結(jié)解毒之功。用此疏肝健脾,益腎解毒之法,使得患者病情穩(wěn)定達(dá)近一年半之久,療效顯著。

    3.2 把握疾病的主要矛盾

    腫瘤疾病現(xiàn)已被定義為一種慢性疾病。一般慢性疾病,病程多較長久,病情也相對(duì)穩(wěn)定,中醫(yī)藥治療時(shí)常采取守方治療為原則。惡性腫瘤雖然亦屬慢性疾病,穩(wěn)定時(shí)也常采取守方維持治療,但惡性腫瘤的一大特點(diǎn)即是易伴發(fā)轉(zhuǎn)移,影響人體其他正常組織,引起癥狀變化,此時(shí)病機(jī)亦會(huì)隨之發(fā)生改變,疾病的主要矛盾也會(huì)相應(yīng)發(fā)生變化,此時(shí)即要求醫(yī)生迅速做出判斷,盡早截?cái)嗖∏榘l(fā)展,抓住當(dāng)下疾病的主要矛盾改換辨證思路,進(jìn)而調(diào)整原治療方案。例如此驗(yàn)案,林洪生教授在整體把握患者病情的同時(shí),密切關(guān)注患者西醫(yī)理化指標(biāo)的變化,雖然腫瘤標(biāo)志物對(duì)此疾病未能表現(xiàn)其特異性,但因其他腫瘤標(biāo)志物指標(biāo)都在正常范圍內(nèi),唯獨(dú)CA125這一指標(biāo)漲幅明顯,故而林教授認(rèn)為該指標(biāo)的漲幅情況在對(duì)該患者的臨床治療中有著一定的指導(dǎo)意義?;颊哂?009年8月診開始,腫瘤標(biāo)志物CA125持續(xù)升高,病情進(jìn)展惡化,守以疏肝健脾、養(yǎng)陰利水之法治療療效不佳。2009年10月復(fù)查胸部CT提示:右肺小結(jié)節(jié),右側(cè)胸腔積液,林教授認(rèn)為病程日久,正氣虧耗,癌毒之邪已波及肺臟,以致病機(jī)病癥發(fā)生改變,病情進(jìn)展,此時(shí)本著“急則治其標(biāo)”的原則同時(shí)結(jié)合刻下患者的主要不適癥狀,重新辨證論治,將疾病的主要矛盾歸結(jié)為中上焦氣機(jī)不利。由此林教授果斷改換辨證思路,辨證由肝郁脾虛,腎虧水泛轉(zhuǎn)為肺脾氣虛,氣機(jī)不利,以調(diào)理中上焦氣機(jī)入手,改以自擬養(yǎng)胃方(太子參,焦白術(shù),香附,枳殼)[8]為主方,調(diào)補(bǔ)中焦氣機(jī)。同時(shí)加用桑白皮、茯苓、豬苓瀉肺利水,用莪術(shù)、綠萼梅、夏枯草、浙貝母行氣散結(jié),以一味桔梗載藥上浮,引藥物直達(dá)病所。林教授在疾病復(fù)雜的發(fā)生發(fā)展過程中,能夠準(zhǔn)確的把握疾病的主要矛盾,經(jīng)過幾次復(fù)診調(diào)方,使得胸水和腫瘤標(biāo)志物都得到了很好的控制,使患者轉(zhuǎn)危為安。

    3.3 扶正為先,適時(shí)驅(qū)邪

    林教授認(rèn)為腫瘤是整體屬虛、局部屬實(shí)的全身疾病,林教授主張治療該病當(dāng)以扶正祛邪為法,且尤重培補(bǔ)正氣,認(rèn)為正氣先存于內(nèi),后方可適時(shí)驅(qū)邪。

    2010年2月23日復(fù)診,腫瘤標(biāo)志物已經(jīng)得到控制,但仍未降至正常范圍,但此時(shí)患者整體情況卻不樂觀,乏力氣短,周身不適等正氣虧虛之象已初露端倪。林教授認(rèn)為該患者病程日久,氣耗津傷,雖然肺中癌毒為患,實(shí)邪阻肺,但不可急于攻邪,恐傷正氣。林教授認(rèn)為當(dāng)務(wù)之急應(yīng)以扶正為先,以達(dá)治病留人之效?!疤搫t補(bǔ)之”,故書方以玉屏風(fēng)散為基礎(chǔ),加以麥冬、石斛、白芍、雞血藤等滋陰養(yǎng)血之品,大力培補(bǔ)正氣,稍佐赤芍、郁金活血理氣之藥以防扶正藥物壅滯氣機(jī)。

    2010年4月復(fù)診,腫瘤標(biāo)志物升高,胸水增加,患者癥狀加重,病情惡化,癌毒壅肺之象十分明顯,林教授考慮患者氣血虧耗,正氣虛損亦是明顯,雖說實(shí)邪在肺,宜瀉忌補(bǔ),但此時(shí)攻伐恐使正氣益虛,氣血匱竭,難以轉(zhuǎn)危為安。如若此時(shí)大補(bǔ)肺脾,又有壅塞氣機(jī),增益邪毒之嫌,但綜合考慮,林教授認(rèn)為治病當(dāng)以留人為要,以扶正為先,所以雖有邪毒在肺,但仍不得以瀉實(shí)為主,予方仍以玉屏風(fēng)散培補(bǔ)正氣,兼以瀉肺利水之藥,同時(shí)中成藥予以健脾益腎顆粒加強(qiáng)扶正的效果,以期患者能夠正氣來復(fù)。

    2010年10月復(fù)診,腫標(biāo)持續(xù)增高,胸水有所增加,但患者正虛癥狀明顯好轉(zhuǎn)。此時(shí)正氣來復(fù),時(shí)機(jī)成熟,當(dāng)予驅(qū)邪,以得邪去正安之要。林教授換用自擬養(yǎng)胃方[8]平補(bǔ)脾胃,佐以桑白皮、浙貝母、澤瀉、豬苓、茯苓等瀉肺利水之藥,同時(shí)加以露蜂房、佛手片、郁金、預(yù)知子等藥增加散結(jié)理氣的力量,中成藥改予西黃解毒膠囊和金龍膠囊以期加大驅(qū)邪的效力。此時(shí)予藥雖重攻伐,但仍不可忘及扶正。林教授自擬養(yǎng)胃方藥味平和,雖不及玉屏風(fēng)散扶正力強(qiáng),但正因如此,此方有效的避免了壅遏氣機(jī)增益毒邪之嫌,此方扶正力量雖弱,但仍可通過培土生金之理間接補(bǔ)益脾肺之氣,平補(bǔ)肺脾,從側(cè)面牽制攻伐藥物過傷正氣,使得邪去正安。

    2010年12月復(fù)診,腫瘤標(biāo)志物下降,身體狀況明顯好轉(zhuǎn),守方治療,隨后幾次復(fù)診根據(jù)患者具體情況予以加減調(diào)治,于2012年9月11日復(fù)診,CA125降為13.6 U/ml,胸水減少,病情平穩(wěn),已無明顯不適,林教授考慮,若一年內(nèi)病情無反復(fù),可考慮停藥??v觀此階段患者反復(fù)病情及用藥情況,林教授扶正為先,適時(shí)驅(qū)邪的學(xué)術(shù)思想和用藥方法已而可見一斑。

    3.4 針對(duì)具體病機(jī),多方面考慮用藥

    因腫瘤疾病病機(jī)復(fù)雜,且病程日久,易產(chǎn)生多種病理產(chǎn)物,陰陽虛實(shí)難以平衡,故而用藥宜輕平和緩,病因病機(jī)盡量考慮全面,林教授綜合運(yùn)用補(bǔ)氣、養(yǎng)血、滋陰、生津、健脾、補(bǔ)腎、祛痰、除濕、理氣、化瘀、解毒、散結(jié)等方法進(jìn)行治療,補(bǔ)氣健脾常用生黃芪、黨參、太子參、焦白術(shù)等。養(yǎng)血生津常用白芍、雞血藤、石斛、知母等。滋陰補(bǔ)腎常用沙參、麥冬、天冬、玄參等。祛痰除濕常用法半夏、桑白皮、桔梗、茯苓等。理氣化瘀常用香附、枳殼、莪術(shù)、赤芍等。解毒散結(jié)常用蒲公英、夏枯草、浙貝母、郁金等。同時(shí)根據(jù)患者疾病整體狀況有所偏倚側(cè)重的組方用藥。并在辨病辨證用藥的前提下,針對(duì)患者出現(xiàn)的不適癥狀,選取一到兩味特效中藥予以緩解。如2009年12月1日診患者出現(xiàn)疼痛癥狀,林教授常選用延胡索通絡(luò)止痛;2010年2月23日診患者出現(xiàn)的心悸癥狀,林教授常選用薤白溫通心陽;2010年10月19日診患者出現(xiàn)胃部不適兼有反酸癥狀,林教授常選用露蜂房制酸解毒;2010年10月19日診患者出現(xiàn)胸水增加的情況,林教授常選用豬苓、茯苓淡滲利濕,控制胸水。

    3.5 腫瘤以癌毒致病為關(guān)鍵

    《金匱要略心典》曰:“毒者,邪氣蘊(yùn)結(jié)不解之謂?!绷纸淌谡J(rèn)為癌毒致病是腫瘤致病的關(guān)鍵,強(qiáng)調(diào)“無毒不成癌”。在臨床中,也能發(fā)現(xiàn)許多惡性腫瘤與一般內(nèi)科疾病有相似的癥狀表現(xiàn),但按照內(nèi)科雜病的一般規(guī)律用藥,效果不甚明顯,在病程轉(zhuǎn)歸上亦有很大差別。林教授認(rèn)識(shí)到使用抗癌毒中藥的重要性,在臨床中其將抗腫瘤中藥與內(nèi)科一般規(guī)律用藥恰當(dāng)?shù)慕Y(jié)合在一起,這亦是林洪生教授治療惡性腫瘤學(xué)術(shù)思想的一個(gè)重要組成部分。在抗腫瘤中藥的藥理研究方面,西醫(yī)做了大量工作,并取得了諸多成果。林教授結(jié)合西醫(yī)對(duì)中藥的藥理研究和古人對(duì)中藥的獨(dú)到理解,從眾多藥物中挑選對(duì)腫瘤靶向作用強(qiáng),療效明確,并且對(duì)人體傷害小的中藥,如首診時(shí),予以抗腫瘤中藥八月扎、蛇莓、水紅花子,這三味中藥,林教授在治療肝部腫瘤時(shí)常常使用,該三藥同用可有消腫解毒、理氣活血的功效。后面復(fù)診時(shí)林教授見出現(xiàn)肺部結(jié)節(jié),胸水增加,還常用龍葵、白英、金蕎麥、土茯苓以利水消腫、化濕解毒。這些中藥,從西醫(yī)方面來講,都有抗腫瘤而無傷肝功的作用。并且每次復(fù)診林教授都會(huì)將以上抗腫瘤藥交替使用,不會(huì)謹(jǐn)守一方,這樣用藥不僅有效的輔佐了內(nèi)科用藥以控制腫瘤發(fā)展,而且很大程度上也避免了腫瘤耐藥情況的發(fā)生。

    4 結(jié)語

    通過對(duì)林洪生教授治療肝內(nèi)膽管癌術(shù)后案例的分析和討論,再一次印證了中醫(yī)藥在維持治療惡性腫瘤方面不可替代的優(yōu)勢,同時(shí)特舉具體案例,進(jìn)一步挖掘林洪生教授運(yùn)用中醫(yī)藥治療肝內(nèi)膽管癌的學(xué)術(shù)思想和用藥特點(diǎn),為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療該疾病提供新思路。

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