食管癌術(shù)后乳糜胸的護(hù)理

陳偉琴，童雅萍，汪和美，盛華英

（浙江省腫瘤醫(yī)院，浙江 杭州 310022）

乳糜胸是食管癌術(shù)后嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，主要是因晚期食管癌外侵，需銳性剝離及解剖，手術(shù)引起胸導(dǎo)管主干或分支損傷，或胸導(dǎo)管結(jié)扎失敗等原因［1］，導(dǎo)致大量淋巴液積聚胸膜腔形成乳糜胸，如處理不當(dāng)，易導(dǎo)致免疫低下、凝血功能障礙，甚至循環(huán)、呼吸功能衰竭，危及生命。2007年1月至2012年1月，本院胸外科收治食管癌患者1833例，術(shù)后發(fā)生乳糜胸12例，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組12例，男10例，女2例；年齡54～75歲；食管上段癌3例，食管中段癌8例，食管下段癌1例；均行食管癌根治術(shù)，乳糜胸發(fā)生時(shí)間為術(shù)后2～6d，平均4.16d；患者均出現(xiàn)不同程度胸悶、氣促、呼吸困難，胸片顯示大量胸腔積液，胸腔引流量＞1000ml／d 2例、600～900ml／d 3例、300～500ml／d 7例。

1.2 治療及轉(zhuǎn)歸 9例經(jīng)保守治療有效，如禁食、胃腸減壓、使用醋酸奧曲肽皮下注射減少腺體分泌、胸腔閉式引流、營(yíng)養(yǎng)支持及胸膜黏連劑胸腔灌注；3例經(jīng)保守治療，引流液未見(jiàn)減少，急診經(jīng)原胸切口入胸行膈上低位胸導(dǎo)管結(jié)扎，治療獲成功。12例患者均痊愈出院。

2 護(hù) 理

2.1 密切觀察病情 乳糜胸一般發(fā)生在食管癌術(shù)后1～7d，平均3.6d［2］。引流量的多少是決定乳糜胸治療手段的重要標(biāo)準(zhǔn)。陳安國(guó)等［3］認(rèn)為，胸管引流量＜800ml／d，經(jīng)禁食、腸外營(yíng)養(yǎng)、生長(zhǎng)抑素應(yīng)用、充分胸腔引流，或者胸腔內(nèi)注射藥物促使胸膜黏連，以封閉受損的胸導(dǎo)管；胸管引流量平均＞1000ml／d，保守治療難以使受損的胸導(dǎo)管愈合，及早手術(shù)探查。食管癌術(shù)后密切觀察并記錄胸腔引流液的量、性狀及顏色，如胸導(dǎo)管引流出不凝固的乳白色液體或術(shù)后2～5d胸腔引流液不見(jiàn)減少，每天＞500ml，無(wú)論引流液是否為乳糜色，警惕發(fā)生乳糜胸的可能，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并配合處理。確診乳糜胸后繼續(xù)觀察引流液量及性狀，注意患者有無(wú)呼吸困難、乏力、心悸、胸部沉重壓迫感等主訴，有無(wú)心動(dòng)過(guò)速、低血壓，必要時(shí)予心電監(jiān)護(hù)，監(jiān)測(cè)生命體征，并關(guān)注血?dú)夥治?；記?4h出入量；定期復(fù)查血液生化指標(biāo)，觀察患者有無(wú)低蛋白血癥、水及電解質(zhì)失衡。本組患者早期胸腔引流液均為淡血性，以后逐漸轉(zhuǎn)為乳白色；9例行保守治療有效，引流量漸減少；2例胸水引流量＞1000ml／d，術(shù)后3～5d再次手術(shù)治療，1例胸水引流量在800ml／d左右，保守治療10d，引流量無(wú)明顯減少，術(shù)后13d再次手術(shù)治療。

2.2 胸腔引流護(hù)理 患者高半臥位，保持胸腔引流管口與床旁水封瓶60cm高度差；每30min擠壓引流管1次，鼓勵(lì)患者作深呼吸及有效咳嗽，保持胸腔引流管通暢，檢查引流管是否通暢最簡(jiǎn)單的方法是觀察水封瓶長(zhǎng)管中水柱是否隨呼吸波動(dòng)；由于胸導(dǎo)管壓力較低，且胸導(dǎo)管壁較薄，當(dāng)外界壓力大時(shí)容易閉合，即可達(dá)到治愈乳糜胸的目的，故鼓勵(lì)患者咳痰擴(kuò)肺，膨脹良好的肺葉可壓迫胸導(dǎo)管，以促進(jìn)其閉合，對(duì)膨脹不全患者更換三腔水封瓶接負(fù)壓吸引，根據(jù)病情需要，利用壓力調(diào)節(jié)瓶?jī)?nèi)水位差，使肺部充分膨脹，臟層與壁層胸膜黏連，促使胸導(dǎo)管閉合。本組10例持續(xù)使用單腔水封瓶至拔管；2例更換三腔水封瓶負(fù)壓吸引，其中1例 更換三腔水封瓶引流3d后拔管，另1例引流5d后拔管。

2.3 配合胸膜黏連劑灌注護(hù)理 使用胸膜黏連劑胸腔灌注，促進(jìn)胸膜壁層和臟層黏連，以堵塞胸導(dǎo)管瘺口?？刹捎?0%葡萄糖或沙培林，注射前向患者詳細(xì)詢問(wèn)有無(wú)青霉素過(guò)敏史，如有青霉素過(guò)敏史者，禁用沙培林作為胸膜黏連劑。

2.3.1 灌注藥物及方法 本組10例患者行灌注治療，5例患者用50%葡萄糖溶液20ml加100mg利多卡因注射液稀釋成50～100ml行胸腔灌注，5例患者用沙培林2KU加100mg利多卡因注射液稀釋成50～100ml行胸腔灌注，胸腔灌注完畢予夾閉胸管，指導(dǎo)患者每15～30min更換體位1次，如仰臥位和左右側(cè)臥位等，確保藥物充分分布于胸膜腔，保留4～6h后開(kāi)放引流。

2.3.2 療效觀察 胸腔灌注黏連劑后，密切觀察胸腔引流液量，如引流量逐漸減少，表明治療有效，如反復(fù)灌注，引流量無(wú)明顯減少，盡早手術(shù)治療。本組9例有效，1例經(jīng)多次胸腔灌注黏連劑，但引流液無(wú)明顯減少，并呈現(xiàn)循環(huán)衰竭癥狀，即行急診胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)。

2.3.3 監(jiān)測(cè)體溫 沙培林是β－溶血性鏈球菌A群經(jīng)培養(yǎng)增殖及青霉素處理后的凍干制品，胸腔內(nèi)注射最常見(jiàn)的副作用是發(fā)熱，體溫升高可能為沙培林引起的非特異性炎性反應(yīng)［4］。用藥后監(jiān)測(cè)患者體溫，出現(xiàn)寒顫、高熱時(shí)，囑患者臥床休息、注意保暖，予地塞米松靜脈注射或吲哚美辛栓劑塞肛，出汗過(guò)多易引起虛脫，必要時(shí)靜脈補(bǔ)液，防止脫水，并及時(shí)復(fù)查血常規(guī)。本組5例沙培林灌注患者在胸腔灌注后2～3d內(nèi)體溫均＞38.5℃，予對(duì)癥處理。

2.3.4 疼痛護(hù)理 沙培林和高滲葡萄糖作為黏連劑進(jìn)行胸腔灌注，覆蓋于臟層胸膜，產(chǎn)生無(wú)菌性、化學(xué)性胸膜炎，引起胸膜刺激癥而出現(xiàn)胸痛［5］。為此，本組患者均加入利多卡因注射液一起灌注，以緩解疼痛，但患者仍主訴疼痛，VRS評(píng)分［6］4～9分，3例遵醫(yī)囑予強(qiáng)痛定肌內(nèi)注射，7例口服泰勒寧，鎮(zhèn)痛效果好。

2.4 拔管護(hù)理 患者胸腔引流量＜50ml／d，且持續(xù)2d；進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液滴注1～2d后引流液無(wú)明顯增多；聽(tīng)診呼吸音正常；胸片顯示肺膨脹良好、無(wú)胸腔積液，可拔除胸腔引流管［7］。拔管前幾小時(shí)注意觀察患者有無(wú)胸悶、呼吸困難及引流管口滲液、皮下氣腫情況，無(wú)上述癥狀予拔管。本組3例胸導(dǎo)管結(jié)扎術(shù)患者于結(jié)扎術(shù)后5～7d拔管，9例保守治療患者于術(shù)后8～14d拔管，均無(wú)不適癥狀。

2.5 營(yíng)養(yǎng)支持 乳糜液大量漏出，直接導(dǎo)致水電解質(zhì)、蛋白質(zhì)流失，導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，免疫功能下降。早期暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，改用靜脈高營(yíng)養(yǎng)，可減少胃腸道消化液的分泌，減少乳糜液的產(chǎn)生，低蛋白血癥者，按醫(yī)囑輸全血、血漿及補(bǔ)充白蛋白、各種氨基酸。改腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)后，觀察進(jìn)食或腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)對(duì)胸腔引流量的影響，必要時(shí)再禁食、胃腸減壓，皮下注射醋酸奧曲肽，減少胃腸道分泌，降低乳糜管破口壓力。本組2例患者在術(shù)后5～6d時(shí)開(kāi)始使用腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，引流液再次出現(xiàn)乳白色，引流量較前增加約200ml，予暫停腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，繼續(xù)改靜脈營(yíng)養(yǎng)，其余10例患者進(jìn)行胃腸營(yíng)養(yǎng)，引流液無(wú)明顯改變。

2.6 心理護(hù)理 食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸，病程長(zhǎng)，患者需面對(duì)2次手術(shù)的可能，家屬及患者都有不同程度的焦慮、緊張情緒。向患者及家屬講解乳糜胸發(fā)生的原因、病程及預(yù)后情況，使患者及家屬解除顧慮，積極配合治療。

3 小 結(jié)

食管癌術(shù)后注意觀察胸腔引流液的量、性狀及顏色，及時(shí)發(fā)現(xiàn)乳糜胸。并發(fā)乳糜胸后，做好胸腔閉式引流護(hù)理、疼痛護(hù)理、胸膜黏連劑灌注護(hù)理、拔管護(hù)理，重視營(yíng)養(yǎng)支持，注重心理護(hù)理，以促進(jìn)患者康復(fù)。

［1］牛海良，牛頌歌，江聰明，等.食管癌術(shù)后乳糜胸的引流量與治療方法的選擇［J］.中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8（5）：53－54.

［2］蘇延軍，王長(zhǎng)利.食管癌和肺癌術(shù)后乳糜胸的分析及66例比較［J］.腫瘤，2004，24（3）：281.

［3］陳安國(guó)，于在誠(chéng)，劉曉，等.食管癌術(shù)后并發(fā)乳糜胸的診斷和治療［J］.安徽醫(yī)藥，2012，16（2）：198.

［4］黃秀琴，林海.胸腔閉式引流聯(lián)合沙培林治療惡性胸腔積液的護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（4）：266.

［5］駱國(guó)妹，黃金穗，俞月芳，等.頑固性氣胸患者行胸膜黏連療法的觀察與護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2011，10（2）：129－130.

［6］賀玲成.癌癥患者的疼痛護(hù)理［J］.哈爾濱醫(yī)藥，2009，18（7）：96.

［7］江秀琴，章建霞，錢素芳，等.胸部手術(shù)后乳糜胸的觀察和護(hù)理［J］.護(hù)理與康復(fù)，2008，7（7）：498－499.