游離空腸移植重建下咽和頸段食管的護(hù)理

張雨娜，葉 棟，沈志森（寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院，浙江 寧波 315040）

下咽癌占頭頸部惡性腫瘤的1.4% ～7.0%，約50%患者在確診時(shí)多為晚期并有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，且浸潤性強(qiáng)、惡性程度高、預(yù)后較差。目前治療多采用以手術(shù)為主的綜合治療［1］。研究表明游離空腸移植手術(shù)成功率高，手術(shù)并發(fā)癥及圍手術(shù)期死亡率低，吞咽功能恢復(fù)快，是目前國內(nèi)外采用的主要游離移植方法［2－6］。2009年11月至2011年12月，本院耳鼻咽喉頭頸外科對(duì)6例下咽癌施行自體游離空腸移植重建下咽和頸段食管手術(shù)，現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組6例，均為男性；年齡48～73歲，平均66.5歲；主要表現(xiàn)為咽部疼痛不適，不同程度吞咽困難，進(jìn)食后梗噎感，頸部有腫塊，伴聲音嘶啞2例；病程2～5個(gè)月；經(jīng)病理組織檢查確診［7］，高分化鱗狀細(xì)胞癌4例，中分化鱗狀細(xì)胞癌2例；Ⅲ期3例，Ⅳ期3例，均未發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；伴高血壓病2例、糖尿病1例。

1.2 手術(shù)方法 全麻下行氣管切開，全喉、全下咽切除，頸段食管部分切除，游離空腸修復(fù)下咽和頸段食管缺損。上腹部正中切開腹壁，距Treitz韌帶20cm處切取12～30cm長空腸，于缺損近心端行空腸－咽部吻合、遠(yuǎn)心端行空腸－食管吻合，將腸系膜動(dòng)、靜脈分別與甲狀腺上動(dòng)脈、頸外靜脈吻合后，見血流通暢、腸蠕動(dòng)示吻合成功。

1.3 結(jié)果 本組患者術(shù)后15～20d拔除鼻飼管，住院20～30d，好轉(zhuǎn)出院。隨訪12～24月，1例術(shù)后半年出現(xiàn)腦轉(zhuǎn)移，5例無復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等表現(xiàn)，生活能自理，心理狀態(tài)良好。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 心理護(hù)理 患者被確診為下咽癌后，預(yù)感健康受到威脅，擔(dān)心術(shù)后語言交流、吞咽及呼吸功能障礙和術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移等，心理壓力重，出現(xiàn)抑郁、焦慮、恐懼。增進(jìn)與患者溝通，進(jìn)行心理疏導(dǎo)，講述手術(shù)方法、術(shù)后語言溝通的替代方法及注意事項(xiàng)等，同時(shí)，讓患者親人給予支持和鼓勵(lì)，解除患者焦慮和恐懼等心理，使其以積極的精神狀態(tài)配合治療和護(hù)理。

2.1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.1.2.1 執(zhí)行基礎(chǔ)疾病治療 2例高血壓病患者予口服降壓藥使血壓控制在正常水平，1例糖尿病患者使用胰島素皮下注射控制血糖在正常范圍。

2.1.2.2 呼吸道準(zhǔn)備 囑患者戒煙，注意保暖，預(yù)防感冒，避免術(shù)后分泌物增多；行胸片或胸部CT檢查了解肺部情況，對(duì)肺部有異常及病變已累及喉的患者，進(jìn)食時(shí)常有嗆咳，除應(yīng)用抗生素外，鼓勵(lì)咳嗽排痰，防止呼吸道感染。

2.1.2.3 營養(yǎng)支持 由于患者術(shù)腔在咽喉部，為防止術(shù)后切口感染、出血及促進(jìn)切口愈合，需鼻飼飲食15～20d。向患者解釋管飼的必要性，以取得配合；了解患者的飲食習(xí)慣、飲食量等，與營養(yǎng)師共同制訂飲食方案。

2.1.2.4 清潔口腔 重視口腔護(hù)理，囑患者多飲水，用復(fù)方氯己啶含漱液漱口4次／d。

2.1.2.5 腸道準(zhǔn)備 術(shù)前3d口服甲哨唑0.2g、3次／d，以減少腸道細(xì)菌和內(nèi)毒素的移位，控制腸源性感染。術(shù)前1d用50%硫酸鎂導(dǎo)瀉1次，術(shù)前晚及術(shù)日晨用等滲鹽水行不保留灌腸至排出液清亮為止，保證腸道的清潔。

2.1.2.6 皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前1d常規(guī)備皮，范圍上起下唇水平、下至第3肋骨、兩側(cè)至胸鎖乳突肌后緣，腹部上界為乳頭連線、下界為恥骨聯(lián)合、兩側(cè)至腋后線。

2.1.2.7 其他準(zhǔn)備 術(shù)前3d指導(dǎo)患者行腹式呼吸及床上大小便的訓(xùn)練；術(shù)前晚囑患者禁喝濃茶、咖啡等具有興奮作用的飲品，用熱水泡腳，使睡眠充足，睡眠不佳者予舒樂安定1mg口服；常規(guī)備血；手術(shù)當(dāng)日清晨囑患者排空大小便，更換干凈手術(shù)衣，留置胃管、導(dǎo)尿管，測(cè)量生命體征，按醫(yī)囑術(shù)前用藥。

2.1.3 溝通方式指導(dǎo) 因術(shù)后氣管造瘺、全喉切除喪失發(fā)音功能，因此，術(shù)前指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)使用肢體語言，制定手語和卡片溝通的內(nèi)容；有文化者備紙筆或?qū)懽职?，通過書寫進(jìn)行溝通。

2.2 術(shù)后護(hù)理

2.2.1 病情觀察 予心電監(jiān)護(hù)，每30min記錄生命體征和脈搏氧飽和度（SpO2）1次，連續(xù)3次穩(wěn)定后，改為1次／h，至患者情況穩(wěn)定；觀察有無咳痰、憋氣等現(xiàn)象，觀察氣管分泌物的量、性狀等。本組患者病情穩(wěn)定，未出現(xiàn)異常情況。

2.2.2 體位護(hù)理 麻醉清醒后，在病情允許情況下取半臥位，抬高床頭30～45°，使頭頸部保持輕度前傾，以降低肌張力、減輕疼痛，防止因切口張力過大引起切口水腫，同時(shí)利于呼吸及顱內(nèi)靜脈血液回流，減輕顱內(nèi)壓力及出血；頸部適當(dāng)制動(dòng)，避免過度伸展及轉(zhuǎn)動(dòng)，防止引流管脫出、受壓及扭曲；指導(dǎo)患者使用病房中的輔助設(shè)備，改善患者的舒適度。

2.2.3 切口護(hù)理 術(shù)后切口加壓包扎，密切觀察切口敷料有無滲血及繃帶的松緊度，防止敷料下墜堵塞造瘺口，引起呼吸道阻塞；禁用止血藥，以免血流減慢、血液凝滯造成游離空腸微血管內(nèi)血栓形成，導(dǎo)致游離腸管缺血性壞死；應(yīng)用擴(kuò)血管藥物改善微循環(huán)時(shí)，注意切口敷料滲血情況。本組患者切口愈合良好，未出現(xiàn)切口感染、吻合口狹窄等并發(fā)癥。

2.2.4 引流管護(hù)理 保持引流管通暢，及時(shí)引流出術(shù)區(qū)滲液，避免術(shù)腔感染?；颊哳i側(cè)留置2～3根負(fù)壓引流管，檢查負(fù)壓引流球是否漏氣，及時(shí)傾倒引流球內(nèi)液體，觀察記錄引流液的顏色、量、性狀，保持引流管無折疊、扭曲、牽拉等現(xiàn)象；當(dāng)引流液呈淡黃色，每日引流量＜10ml時(shí)，可拔除引流管。本組患者引流管未出現(xiàn)漏氣，無感染，均順利拔管。

2.2.5 移植腸管的觀察 術(shù)后每1～2h觀察移植腸管顏色，借助間接喉鏡觀察局部血運(yùn)情況，移植腸管色澤紅潤為佳，顏色發(fā)白、發(fā)紫為血運(yùn)不佳；注意患者口中有無出血及異味，判斷游離空腸管存活情況；合理使用擴(kuò)血管藥物以改善微循環(huán)，預(yù)防移植腸管缺血、壞死。本組患者觀察1周，游離空腸均存活。

2.2.6 氣管造瘺護(hù)理 觀察造瘺口周圍皮膚有無紅腫、潰爛，保持造瘺口周圍皮膚清潔；用碘伏消毒，并用抗生素軟膏涂抹周圍皮膚3次／d；妥善固定氣管套管，系帶松緊適宜，以能容納2橫指為宜，打死結(jié)，系帶被痰液、血液污染或變硬時(shí)必須及時(shí)更換，以防患者頸部皮膚受損；患者出現(xiàn)咳嗽咳痰、呼吸不暢、聽診有啰音、SpO2下降時(shí)及時(shí)吸痰，嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，吸痰動(dòng)作輕柔、迅速，注意觀察患者心率、呼吸、面色、SpO2等變化；協(xié)助患者翻身、拍背，鼓勵(lì)和指導(dǎo)患者有效咳痰，預(yù)防肺部感染；造瘺口每天因呼吸喪失水分達(dá)200ml，為防止痰痂形成，予霧化吸入、祛痰劑等協(xié)助排痰。本組患者手術(shù)后均行氣管造瘺，未發(fā)現(xiàn)造瘺口感染，帶管出院。

2.2.7 鼻飼及飲食護(hù)理 腸蠕動(dòng)恢復(fù)前禁食，采用靜脈營養(yǎng)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)并排氣后經(jīng)鼻胃管給予鼻飼流質(zhì)。鼻飼流質(zhì)以高熱量、高營養(yǎng)、易消化、富維生素為佳，溫度38～40℃，每日鼻飼次數(shù)及量根據(jù)患者耐受而定，氣管造瘺初期，患者尚不能適應(yīng)氣管套管對(duì)氣管壁的刺激，常出現(xiàn)痙攣性咳嗽，使腹壓增高，極易引起嘔吐，喂入的流質(zhì)要少，以50～100ml／次為宜，從溫開水、米湯開始，逐漸過渡到牛奶、菜湯、肉湯等，兩次鼻飼之間可加適量的溫開水、果汁、蔬菜汁等；鼻飼時(shí)采取半臥位，檢查鼻飼管是否在位，注入速度緩慢，鼻飼后用溫開水沖洗管腔以防堵塞；鼻飼后囑患者半臥位30min，并輕拍背部防止食物反流；鼻飼期間用2%碳酸氫鈉行口腔護(hù)理［7］，間隔時(shí)間4h。術(shù)后15d游離空腸移植成功，頸、腹部切口愈合良好，美蘭試驗(yàn)無咽漏后，試經(jīng)口進(jìn)流質(zhì)2～3d，逐漸過渡到半流質(zhì)、軟食、普食，少量多餐。本組患者未出現(xiàn)咽漏等并發(fā)癥，術(shù)后15～20d均順利拔除鼻飼管。

2.3 出院指導(dǎo) 保持樂觀情緒，注意休息，適當(dāng)參加體育鍛煉，提高機(jī)體免疫力；定期復(fù)查，出院后開始1月內(nèi)每周1次，以后每2～3月1次，學(xué)會(huì)自檢，如出現(xiàn)出血、呼吸困難或頸部淋巴結(jié)腫大等情況及時(shí)就診復(fù)查；合理飲食，進(jìn)易消化、高蛋白、高熱量飲食，忌辛辣刺激性食物，少食多餐，細(xì)嚼慢咽；正確清洗、煮沸消毒氣管套管及正確安裝；及時(shí)更換切口敷料，洗臉、洗澡時(shí)防止污水進(jìn)入套管內(nèi)；減少去公共場(chǎng)所活動(dòng)；居室內(nèi)經(jīng)常通風(fēng)換氣，保持空氣清新，預(yù)防呼吸道感染；進(jìn)行食管發(fā)音練習(xí)。

3 小 結(jié)

游離空腸移植重建下咽和頸段食管患者的護(hù)理對(duì)手術(shù)成功及術(shù)后患者康復(fù)起著非常重要的作用。術(shù)前做好心理護(hù)理及相關(guān)準(zhǔn)備，指導(dǎo)非語言溝通；術(shù)后密切觀察病情，做好體位護(hù)理、切口護(hù)理、引流管護(hù)理、氣管造瘺口護(hù)理，重視對(duì)移植腸管的觀察及飲食護(hù)理，注重出院指導(dǎo)，可促進(jìn)患者早日康復(fù)。

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