中心靜脈置管脫管的原因分析及護理措施

王 群 溫 影 管玉君 王麗紅

中心靜脈置管可有效減輕反復穿刺給患者帶來的痛苦，減少靜脈炎及靜脈硬化，減少化療藥物滲出所致的周圍血管壞死的危險，患者可以自由活動，導管維護方便，可提高患者的生活質(zhì)量［1］。而靜脈置管脫管時有發(fā)生，給患者造成經(jīng)濟損失。為了減少和避免中心靜脈置管脫管的發(fā)生，我科從臨床實際出發(fā)，通過總結(jié)脫管原因，并提出預防措施，取得較好效果，現(xiàn)將體會總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2009年1月～2012年5月我科行中心靜脈置管的患者共139例，男59例，女80例。年齡3～79歲，平均40歲。其中雙腔中心靜脈導管置管93例，單腔中心靜脈導管(PICC)置管46例。

1.2 材料與方法

1.2.1 材料 鎖骨下靜脈置管及頸靜脈置管均采用雙腔中心靜脈導管;肘靜脈采用可分裂式單腔中心靜脈導管。

1.2.2 穿刺部位選擇 根據(jù)患者病情及治療的需要選擇合適的置管方法，其中鎖骨下靜脈置管82例，頸靜脈置管11例，肘靜脈置管46例。

1.2.3 方法 139例置管患者中發(fā)生脫管者19例，對19例脫管患者的脫管原因進行分類，從置管方式、部位、置管后的相關(guān)因素等方面對脫管的原因進行分析、研究。

2 結(jié)果

在19例置管脫管患者中，患者穿脫衣服時牽拉造成脫管6例，重力牽拉脫管2例，導管固定不良脫管3例，患者自行拔管1例，出汗、出血導致透明膜黏性下降松脫7例。其中完全脫出11例，部分脫出8例。脫管發(fā)生率為13.67%。

3 原因分析及預防措施

中心靜脈置管臨床應用十分廣泛。鎖骨下靜脈置管留置時間明顯長于頸內(nèi)靜脈置管及肘靜脈置管，感染及脫管發(fā)生率亦低于頸內(nèi)靜脈置管及肘靜脈置管［2，3］，現(xiàn)將脫管原因分析如下:

3.1 患者不了解中心靜脈置管的相關(guān)知識，不知道如何保護置管 預防措施:置管前，對患者進行置管宣教。根據(jù)病情選擇合適的部位，盡量避免在出汗多、活動大、凹凸不平的部位穿刺，以免增加固定的難度。認真評估留置導管后的安全風險，加強巡視，嚴格交班。護士嚴密觀察留置導管的情況，將導管留在皮膚外刻度也列入交接班的內(nèi)容，以便于確認導管有無脫出［4］。

3.2 患者穿脫衣服牽拉造成脫管 置管后膠布固定于衣領(lǐng)處，患者不小心就會拉出導管。預防措施:置管前向患者講解留置中心靜脈導管的重要性，交待置管期間的注意事項;指導患者穿適度、寬松的衣服，避免劇烈活動;教會患者正確的更換衣服方法，穿衣服時應先穿置管側(cè)再穿遠側(cè)，脫衣服時應先脫遠側(cè)，再脫置管側(cè)，且動作要輕柔緩慢，穿脫時用手擋在中心靜脈置管上方，防止掛脫;必要時可由護士協(xié)助。不輸液時，可將頸靜脈及鎖骨下靜脈置管的肝素帽端用膠布固定在患者的皮膚上，而非衣服上，防止患者一時疏忽脫衣服時將導管拉出。

3.3 使用輸液泵、微量泵等較重儀器時重力牽拉脫管 許多置管的患者都要使用輸液泵、微量泵等儀器輸液，持續(xù)時間較長，患者在如廁等一些活動時，容易由于重力牽拉而脫管。預防措施:置管患者在輸液時，應減少活動，并指導患者活動時動作放慢，不要過快過猛。同時，泵端到患者端的延伸管要足夠長，能夠滿足患者活動需要。防止重力牽拉?；颊呋顒訒r，要有家屬或護士陪同，防止輸液管掛到突出物體上;頭皮針與輸液管連接端不要過緊，這樣在重力牽拉下，可緩沖一部分拉力，保護中心靜脈置管。

3.4 導管固定不良 固定導管的縫線脫落，未及時予以重新縫合固定，導致留置導管脫出。換藥后，護士的固定手法不規(guī)范，導管固定不牢固，患者活動后即松動。預防措施:外固定加縫合不僅使留置時間延長，也減少患者的痛苦［5］。因此，護士換藥時，一旦發(fā)現(xiàn)有縫線脫落的現(xiàn)象，一定要通知醫(yī)師處理;另外，護士換藥應嚴格無菌操作，防止感染并規(guī)范換藥后的固定手法，一定要在消毒完畢后，待皮膚干透才可固定。先將近穿刺點的導管固定在皮膚上，再用蝶形膠布環(huán)繞導管壓在第一層膠布上，然后再將蝶形膠布下端覆蓋一層細膠布并固定于皮膚，將留在體外的導管呈“S”形或弧形固定，以利于導管受外力牽拉時有一定的活動余地，最后用透明膜覆蓋。并將透明膜外的導管近肝素帽端固定于皮膚上。

3.5 患者煩躁、意識不清，自行拔管 護士及家屬不夠重視，看護不嚴，導致拔管。預防措施:護士加強巡視，并指導患者家屬注意有關(guān)事項，對神志不清、躁動不合作的患者必須進行約束，必要時使用鎮(zhèn)靜劑［6］，并嚴格交班。

3.6 出汗、出血導管脫出 患者出汗、出血導致透明膜黏性下降而松脫，較小外力即導致導管脫出。由于患者自身出汗或剛置管后出血容易導致透明膜黏性下降。預防措施:在置管初期應注意觀察，置管24 h后，應換藥1次。如果出血多必要時也要換藥。并安慰患者，指導患者置管側(cè)制動，以減少出血。如24 h后滲血明顯減少，則可視病情每周換藥2次。每班交班都要觀察導管置入長度及外露長度，敷料固定情況。一旦發(fā)現(xiàn)有透明膜或膠布松脫，應及時更換。

3.7 導管脫出時的處理 如遇導管脫出情況，護士應冷靜對待認真觀察。如果導管完全脫出，應立即按壓穿刺點，防止空氣進入，形成氣栓。然后給穿刺部位止血、消毒，加壓貼敷料和透明膜，安慰患者，并通知醫(yī)師;如導管部分脫出，護士應標記脫出長度，報告醫(yī)師，經(jīng)確認證實導管仍在血管內(nèi)給予重新固定，不可將脫出部分直接送回血管，防止感染及靜脈炎。

4 討論

中心靜脈置管脫管有很大部分原因與護士操作不當和患者配合不佳有關(guān)。預防的重點是置管前對患者進行宣教，加強防范意識。規(guī)范中心靜脈置管護理操作，嚴格交接班，每班檢查導管留置情況，并積極保護患者的中心靜脈置管，對于煩躁、意識不清的患者采取相應手段。如貼膜有滲血、滲液現(xiàn)象應及時更換。盡量延長置管的使用壽命，發(fā)現(xiàn)問題及時處理，把風險和損失降到最低。

［1］ 袁寶玉，陳妙虹，林靜君.PICC應用及其并發(fā)癥的防治［J］.現(xiàn)代臨床護理，2005，4(6):23-24.

［2］ 王謙受，潘 銳.鎖骨下靜脈置管與頸內(nèi)靜脈置管在血液凈化中的比較［J］.透析與人工器官，2007，18(4):10-12.

［3］ 張大權(quán)，鄧維容，李永紅.兩種PICC置管方法的對比分析［J］.護士進修雜志，2010，25(17):1567-1568.

［4］ 何永蓮，謝 鴻，陳冬梅，等.深靜脈置管在危重病人的應用和護理［J］.齊齊哈爾醫(yī)學院學報，2006，27(2):223-224.

［5］ 張建茹.頸靜脈留針外固定使用30例臨床分析［J］.黔南民族醫(yī)專學報，2003，16(1):35.

［6］ 陳代蓮.氣管置管脫管原因分析及預防［J］.華夏醫(yī)學，2006，19(5):944.