血府逐瘀湯臨證舉隅

展文國(guó)

(展文國(guó)診所，甘肅 蘭州 730000)

血府逐瘀湯出自王清任《醫(yī)林改錯(cuò)》，由當(dāng)歸、生地黃、赤芍藥、桃仁、紅花、川芎、柴胡、枳殼、牛膝、桔梗、甘草組成，有活血化瘀、行氣止痛之功效。主治胸中血瘀證，臨床表現(xiàn)為胸悶、心悸、胸痛、頭痛、夜寐不安、入暮潮熱、呃逆干嘔、急躁易怒，舌質(zhì)黯紅，舌邊有瘀點(diǎn)，脈弦澀緊。筆者應(yīng)用血府逐瘀湯加減治療頑固性疾病收到較好療效，舉隅如下。

1 冠心病

王某，男，50歲。2009-05-12初診。胸悶、氣短伴頭暈1個(gè)月?？淘\：心前區(qū)疼痛，心煩口干，急躁易怒，巔頂及枕部脹痛，夜寐欠安，多夢(mèng)，舌質(zhì)黯紅，邊有瘀點(diǎn)，苔白膩，脈弦緊。血壓18.62/11.97 kPa(140/90 mmHg)，甘油三酯2.8 mmol/L。西醫(yī)診斷：原發(fā)性高血壓病，動(dòng)脈硬化，冠心病。中醫(yī)診斷：胸痹。證屬肝陽上亢，氣滯血瘀。治宜平肝潛陽，活血化瘀。予血府逐瘀湯合瓜蔞薤白半夏湯加減。藥物組成：紅花6 g，當(dāng)歸10 g，赤芍藥10 g，川芎10 g，降香10 g，丹參20 g，柴胡10 g，枳殼10 g，牛膝15 g，瓜蔞10 g，薤白10 g，半夏6 g，生龜版15 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，天麻10 g，鉤藤15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7劑。2009-05-19二診，患者服藥后頭痛、頭暈減輕，血壓下降，睡眠欠佳，初診方加炒酸棗仁10 g、遠(yuǎn)志10 g，服用7劑而愈。

按：陰虛陽亢，水不涵木，故見頭昏頭暈，口干，失眠；肝郁氣滯，氣滯則血瘀，則頭脹痛，心煩急躁；心血瘀阻則胸悶、氣短、胸痛。方中丹參、川芎活血化瘀，為君藥。赤芍藥、紅花、降香活血行氣，理氣止痛助君藥化瘀止痛；柴胡、枳殼疏肝理氣，寬胸散瘀；瓜蔞、薤白、半夏溫陽化痰，共為臣藥。生龜版、生龍骨、生牡蠣、天麻、鉤藤滋陰潛陽，平肝熄風(fēng)，共為佐藥。牛膝引血下行，為使藥。實(shí)驗(yàn)研究表明，血府逐瘀湯具有改善血液微循環(huán)作用，擴(kuò)張血管，增加缺血器官血流量，降血脂和降血壓，抗動(dòng)脈粥樣硬化，抗心肌缺血損傷，延長(zhǎng)凝血時(shí)間，提高痛閾等[1]。

2 神經(jīng)性頭痛

李某，女，35歲。2009-06-05初診。頭痛伴失眠10年。頭部CT檢查未見異常?？淘\：兩側(cè)頭痛，頭部有緊束感，針刺樣疼痛，每因情志不暢或受涼后頭痛加重，月經(jīng)延遲1周，經(jīng)來腹痛，舌質(zhì)紅，苔薄白，邊有瘀斑，脈弦緊。西醫(yī)診斷：神經(jīng)性頭痛，月經(jīng)不調(diào)。中醫(yī)診斷：頭痛。證屬風(fēng)邪犯頂，寒凝血瘀。治宜疏散風(fēng)寒，活血化瘀。予血府逐瘀湯合清上蠲痛湯加減。藥物組成：紅花6 g，當(dāng)歸10 g，赤芍藥10 g，川芎10 g，生地黃12 g，柴胡10 g，甘草6 g，白芷6 g，細(xì)辛3 g，羌活10 g，防風(fēng)10 g，藁本10 g，蔓荊子10 g，蜈蚣1條。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7劑。2009-06-12二診，服藥后頭痛減輕，痛經(jīng)亦好轉(zhuǎn)，初診方加香附10 g、益母草15 g調(diào)經(jīng)止痛，連續(xù)服用2個(gè)月病情痊愈。

按：頭為諸陽之會(huì)，“巔頂之上，惟風(fēng)能到”。風(fēng)寒外襲太陽經(jīng)上犯巔頂，清陽受阻而頭痛。陽虛則寒凝，寒則收引，宮寒血瘀則月經(jīng)延遲，經(jīng)來腹痛。方中赤芍藥、川芎、紅花、當(dāng)歸、生地黃化瘀止痛，為君藥；白芷、細(xì)辛、羌活、防風(fēng)、藁本、蔓荊子疏風(fēng)散寒，擅治頭痛，為臣藥；蜈蚣搜風(fēng)通絡(luò)止痛，為佐藥；柴胡引經(jīng)藥，擅治厥陰頭痛，為使藥。其中桃仁、紅花、當(dāng)歸、白芍藥、川芎既可活血化瘀治療頭痛，又可調(diào)經(jīng)止痛治療痛經(jīng)。諸藥合用，則頭痛、痛經(jīng)治愈。

3 急性盆腔炎

劉某，女，28歲。2009-10-01初診。藥物流產(chǎn)后惡露不盡，小腹疼痛，B超示：宮內(nèi)殘留物，附件炎。在某院婦科刮宮，清除宮內(nèi)殘留胚胎，經(jīng)抗感染對(duì)癥治療后，腹痛減輕，惡露減少。刻診：腰腿痛，小腹墜脹，陰道流出褐色分泌物。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈細(xì)澀。西醫(yī)診斷：急性盆腔炎；不全流產(chǎn)。中醫(yī)診斷：產(chǎn)后惡露不盡。證屬流產(chǎn)后感染邪毒，宮胞瘀滯。治宜活血化瘀，清熱解毒。予血府逐瘀湯、桂枝茯苓丸合五味消毒飲加減。藥物組成：桃仁10 g，紅花6 g，當(dāng)歸10 g，赤芍藥10 g，川芎10 g，生地黃12 g，柴胡10 g，甘草6 g，生薏苡仁30 g，桂枝10 g，茯苓10 g，牡丹皮6 g，蒲公英15 g，敗醬草15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7劑。2009-10-08二診，服藥后惡露、腹痛減輕，穢物干凈，腰痛，小腹墜脹，疲乏無力，初診方去蒲公英，加炒杜仲10 g、續(xù)斷10 g、黨參10 g、黃芪10 g，服用20余劑，配合服用歸脾丸，病情痊愈。

按：不全流產(chǎn)，宮內(nèi)殘留胚胎，惡露不盡，流出穢物腥臭，屬濕熱余邪未凈，與血互結(jié)，瘀積胞中，致臟腑功能失調(diào)，氣血不和，沖任受阻[2]。 急則治其標(biāo)，婦科清宮祛瘀后抗感染治療，輔以中藥調(diào)理。方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍藥、川芎、生地黃活血化瘀，為君藥；茯苓、甘草益氣健脾，為臣藥；蒲公英、敗醬草、生薏苡仁、牡丹皮清熱利濕，為佐藥；桂枝補(bǔ)腎強(qiáng)腰，為使藥。諸藥合用，使經(jīng)脈通暢，濕熱得除，諸癥治愈。

4 圍絕經(jīng)期神經(jīng)官能癥

王某，女，48歲。2011-05-06初診。失眠、頭暈6個(gè)月?？淘\：心煩急躁，焦慮不安，五心煩熱，口干，頭暈頭昏，顏面雀斑，心悸氣短，月經(jīng)量少，白帶少，舌質(zhì)黯紅有瘀點(diǎn)，舌下脈絡(luò)曲張紫滯，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診斷：圍絕經(jīng)期神經(jīng)官能癥。中醫(yī)診斷：臟躁。證屬肝腎陰虧，氣血瘀滯。治宜活血化瘀，滋補(bǔ)肝腎。予血府逐瘀湯合杞菊地黃湯加減。藥物組成：桃仁10 g，紅花6 g，當(dāng)歸10 g，赤芍藥10 g，川芎10 g，生地黃12 g，柴胡10 g，甘草6 g，枸杞子10 g，菊花10 g，山茱萸10 g，生龍骨15 g，生牡蠣15 g，炒酸棗仁15 g，合歡皮30 g，夜交藤30 g，浮小麥30 g，大棗4枚。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7劑。2011-05-13二診，服藥后心煩急躁、失眠頭昏好轉(zhuǎn)，顏面雀斑明顯，初診方去柴胡，加制何首烏15 g、女貞子15 g、墨旱蓮15 g、龜版膠15 g滋陰補(bǔ)血，養(yǎng)血祛斑，服用6個(gè)月，諸癥好轉(zhuǎn)。

按：圍絕經(jīng)期神經(jīng)官能癥病機(jī)為女子天癸衰竭，肝腎不足，陰血虧虛，陰不斂陽，虛陽外越。心煩，焦慮，口渴，失眠，頭昏，月經(jīng)過少色黯，舌質(zhì)黯紅有瘀點(diǎn)，均為胞宮瘀阻之征。方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍藥、川芎活血化瘀，為君藥；枸杞子、菊花、生地黃、山茱萸滋補(bǔ)肝腎，為臣藥；制何首烏、女貞子、墨旱蓮、龜版膠滋陰補(bǔ)血，助臣藥增強(qiáng)養(yǎng)血之力，炒酸棗仁、合歡皮、夜交藤、生龍骨、生牡蠣、浮小麥養(yǎng)血安神鎮(zhèn)靜，為佐藥；甘草、大棗調(diào)和諸藥。全方共奏活血化瘀、滋腎養(yǎng)肝之功。

5 胸部挫傷

孫某，男，28歲。2012-06-02初診。因車禍致胸部挫傷，胸痛，胸悶氣短，口干口渴，頭痛，無惡心嘔吐。X線攝片檢查胸部未見血?dú)庑卣飨?，胸肋骨未見骨折?？淘\：舌質(zhì)黯紅，舌苔黃膩，脈弦緊。西醫(yī)診斷：胸部挫傷。中醫(yī)診斷：胸脅痛。證屬外傷后胸部血瘀證。治宜活血化瘀，行氣止痛。予血府逐瘀湯合小陷胸湯加減。藥物組成：桃仁10 g，紅花6 g，當(dāng)歸10 g，赤芍藥10 g，川芎10 g，生地黃12 g，柴胡10 g，枳殼10 g，牛膝15 g，桔梗20 g，甘草6 g，黃連6 g，半夏6 g，瓜蔞10 g，三七3 g，土鱉蟲10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7劑。2012-06-09二診，服藥后胸痛、氣短好轉(zhuǎn)，肋骨仍有疼痛，初診方加制乳香6 g、制沒藥6 g，服用14劑后胸痛好轉(zhuǎn)，諸癥痊愈。

按：胸中系“宗氣”所聚之處，外傷后胸中氣機(jī)郁滯，血瘀膻中，致氣機(jī)逆亂，胸脅竄痛，以血府逐瘀湯活血化瘀；三七、土鱉蟲加強(qiáng)化瘀止痛之功；黃連、半夏、瓜蔞為小陷胸湯清熱化痰，寬胸散結(jié)。明·薛己《正體類要》指出“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”，軟組織損傷屬中醫(yī)學(xué)傷筋范疇，其病因?yàn)閯?chuàng)傷血腫或炎癥反應(yīng)致氣血瘀滯，脈絡(luò)不通而疼痛，故活血化瘀為其治療大法[3]。

6 不明原因的發(fā)熱

周某，男，36歲。2011-11-12初診。因無明顯誘因發(fā)熱1周，體溫38～39 ℃，多方醫(yī)治無效，求治于中醫(yī)。刻診：體溫38.2 ℃，患者疲倦乏力，消瘦，口干口渴，心中煩熱，睡眠欠佳，頭痛，納差，大便干結(jié)，小便黃，舌質(zhì)黯紅，舌苔黃膩，邊有瘀點(diǎn)，脈弦細(xì)滑。胸部X線攝片示心肺正常。血常規(guī)、尿常規(guī)、紅細(xì)胞沉降率，抗鏈球菌溶血素“O”、類風(fēng)濕因子均正常。追問病史，7年前曾有騎摩托車摔傷胳膊、膝關(guān)節(jié)病史。西醫(yī)診斷：發(fā)熱待查。中醫(yī)診斷：發(fā)熱。證屬外傷后瘀血發(fā)熱兼氣虛，胃火熾盛。治宜活血化瘀，甘溫除熱，佐通腑泄熱。予血府逐瘀湯合補(bǔ)中益氣湯加減。藥物組成：桃仁10 g，紅花6 g，當(dāng)歸10 g，赤芍藥10 g，川芎10 g，生地黃12 g，柴胡10 g，懷牛膝15 g，甘草6 g，黨參10 g，白術(shù)10 g，黃芪10 g，升麻10 g，青蒿10 g，鱉甲15 g，生大黃(后下) 10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7劑。2011-11-19二診，服藥后發(fā)熱減輕，體溫37 ℃，精神、食納好轉(zhuǎn)，效不更方，原方繼服10劑，諸癥治愈。隨訪6個(gè)月未復(fù)發(fā)。

按：發(fā)熱可因感染、腫瘤、自身免疫性疾病、血液病等多種原因引起，然而臨床約5 %～10%的發(fā)熱始終無法查明原因[4]?！梆鲅l(fā)熱，口渴心煩，肢體刺痛。瘀血在中焦，則腹痛脅痛，腰臍間刺痛；瘀血在腠理，則營(yíng)衛(wèi)不和，發(fā)熱惡寒；瘀血在肌肉，則翕翕發(fā)熱，自汗盜汗，血府逐瘀湯主之”[5]?！皻馓摪l(fā)熱，內(nèi)傷脾胃，乃傷其氣，外感風(fēng)寒，乃傷其形。傷其內(nèi)則不足，不足者補(bǔ)之，溫能除大熱，補(bǔ)中益氣湯主之”[6]。方中桃仁、紅花、當(dāng)歸、赤芍藥、川芎活血化瘀，為君藥；生地黃、青蒿、鱉甲滋陰清熱，為臣藥；懷牛膝引血下行助君藥活血；黨參、白術(shù)、黃芪、甘草益氣健脾，甘溫除熱，為佐藥；升麻、柴胡升陽舉陷，生大黃清熱瀉火通便，均為使藥。諸藥合用，共奏活血化瘀、益氣健脾、甘溫除熱之功。

7 腦震蕩后遺癥

王某，男，35歲。2012-06-12初診。因車禍致頭部外傷，昏迷2 d。頭顱CT示：急性硬腦膜下血腫，顱骨未見骨折?；颊哳^部左側(cè)撞擊后隨即出現(xiàn)昏迷，送醫(yī)院搶救。神志不清，陷入深度昏迷，不時(shí)惡心嘔吐。血壓18.62/11.97 kPa(140/90 mmHg)。CT掃描示：左側(cè)大腦皮質(zhì)內(nèi)可見點(diǎn)片狀出血灶，右側(cè)側(cè)腦室受壓變形，腦中線向右側(cè)移位，硬腦膜下血腫。醫(yī)院急診開顱手術(shù)，減壓，清除血腫?？淘\：術(shù)后12 h神志清醒，自覺頭痛頭昏，口渴口干，出汗多，五心煩熱，腰膝痠軟，舌質(zhì)紅，苔黃膩，邊有瘀點(diǎn)，脈弦滑。西醫(yī)診斷：腦挫傷；急性硬腦膜下血腫術(shù)后；腦震蕩后遺癥。中醫(yī)診斷：腦外傷。證屬腎陰虧虛，外傷后瘀留脈絡(luò)。治宜滋陰補(bǔ)腎，活血化瘀。西醫(yī)予抗感染、降低顱內(nèi)壓對(duì)癥支持治療。予血府逐瘀湯合知柏地黃湯加減。藥物組成：桃仁10 g，紅花6 g，當(dāng)歸10 g，赤芍藥10 g，川芎10 g，柴胡10 g，枳殼10 g，牛膝15 g，桔梗20 g，甘草6 g，三七(沖粉)3 g，水蛭(沖粉)6 g，知母20 g，黃柏10 g，山藥10 g，山茱萸10 g，茯苓10 g，車前子10 g，龜版15 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。服7劑。2012-06-19二診，服藥后頭暈頭痛減輕，出汗減少，血壓17.29/10.64 kPa(130/80 mmHg)，睡眠欠佳，初診方加炒酸棗仁10 g、遠(yuǎn)志10 g、石菖蒲10 g，服用3個(gè)月病情好轉(zhuǎn)。

按：急性硬腦膜下血腫是由腦挫傷血管破裂引起出血，以昏迷時(shí)間較長(zhǎng)或意識(shí)障礙不斷加深，顱內(nèi)壓增高為特征的急性顱腦損傷。急性硬腦膜下血腫病情發(fā)展快，病情重，需及早行手術(shù)治療。術(shù)后以中藥活血化瘀，消腫止痛，以血府逐瘀湯為首選方。方中紅花、三七、水蛭活血化瘀，通絡(luò)止痛，為君藥；當(dāng)歸、赤芍藥、川芎、牛膝、桃仁助君藥加強(qiáng)化瘀之力；知母、黃柏、山茱萸、龜版滋補(bǔ)肝腎，為臣藥；茯苓、車前子、山藥利水滲濕，為佐藥；柴胡、枳殼寬胸理氣，助君藥行氣活血；桔梗為舟楫，載藥上行；石菖蒲、遠(yuǎn)志、酸棗仁寧心安神，為使藥。諸藥合用，共奏活血化瘀、利水滲濕、滋補(bǔ)肝腎、安神鎮(zhèn)靜之功。

以上7個(gè)臨床病例均以血府逐瘀湯加減治療。王清任用血府逐瘀湯治療“胸中血府血瘀”諸證，由桃紅四物湯合四逆散加桔梗、牛膝而成。胸脅為肝經(jīng)之循行部位，瘀血在胸中，氣機(jī)阻滯，故胸痛；瘀久化熱，氣郁化火則入暮潮熱。《血證論》指出“血瘀上焦，則見胸背肩膊疼痛麻木逆滿等證，宜用血府逐瘀湯”。用桃紅四物湯化瘀養(yǎng)血，柴胡疏肝解郁，升達(dá)清陽，桔梗開宣肺氣，載藥上行，伍枳殼寬胸理氣，牛膝通利血脈，引血下行，甘草調(diào)和諸藥。諸藥合用，既能行血分瘀滯，又利散氣分郁結(jié)，祛瘀而無傷血之慮，行氣而無燥熱之弊，共奏活血化瘀、行氣止痛、散郁清熱之功[7]?！堆C論》又指出“舊血不去，則新血斷然不生，而新血不生，則舊血亦不能自去也”，“一切不治之癥，總由不善去瘀之故……凡治血者，必先以去瘀為要”。血府逐瘀湯以祛瘀為治血之要法，凡氣滯血瘀之頭痛、胸痛、高血壓、盆腔淤血綜合征、圍絕經(jīng)期綜合征、不明原因發(fā)熱、腦震蕩后遺癥等均可選用本方加減治療。實(shí)驗(yàn)研究表明，桃紅四物湯對(duì)婦科疾病、創(chuàng)傷疾病、偏頭痛、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、心絞痛、糖尿病周圍神經(jīng)病變、斑禿、頸椎病等均有明顯療效[8-9]。

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[8] 王寸巧，吳中瑞.桃紅四物湯臨床應(yīng)用體會(huì)[J].中國(guó)中醫(yī)藥現(xiàn)代遠(yuǎn)程教育，2010，8(14)：68.

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