子宮肌瘤的研究進展

張素娥

子宮肌瘤是婦科最常見的良性腫瘤，是一種激素敏感性腫瘤，臨床常表現(xiàn)為無癥狀，但一些女性表現(xiàn)為骨盆疼痛，不孕癥，嚴重出血，甚至貧血。它也是臨床上導(dǎo)致子宮切除的重要原因之一。在美國，每年子宮肌瘤導(dǎo)致的醫(yī)療支出高達20億美元［1］，作為一種嚴重威脅育齡女性身體健康的疾病，隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，人們對子宮肌瘤的認識逐漸深入，現(xiàn)就子宮肌瘤的研究現(xiàn)狀綜述如下。

1 流行病學(xué)調(diào)查

1.1 患病率 國內(nèi)報告住院患者中子宮肌瘤的患病率為3.3% ～20.45%，子宮肌瘤多發(fā)生于41～50歲，占50%，其次在31～40歲，21～30歲和50～60歲少有發(fā)生，20歲以下及60歲以上極少發(fā)生［2］。

1.2 子宮肌瘤發(fā)病的危險因素 包括年齡、遺傳因素、月經(jīng)初潮年齡、孕產(chǎn)數(shù)等，隨著研究的深入，對子宮肌瘤的危險因素有了更進一步的認識。

1.2.1 吸煙:2000年某些研究顯示子宮肌瘤與吸煙有相關(guān)性［3］，而2004年美國國家環(huán)境健康科學(xué)委員會數(shù)據(jù)顯示，吸煙與子宮肌瘤無相關(guān)性［4］。這可能是實驗設(shè)計時存在的固有偏差造成的:如有些研究采用的是醫(yī)院手術(shù)病例，因為吸煙者比不吸煙者有更多的健康問題，所以導(dǎo)致無形中夸大了對照組的代表性，造成人為的相關(guān)性。

1.2.2 激素類避孕藥:新的研究顯示，子宮肌瘤與激素類避孕藥無相關(guān)性，但在17歲以前服用避孕藥是導(dǎo)致子宮肌瘤發(fā)生的危險因素［5］。注射用孕酮類避孕藥如黃體酮可以降低子宮肌瘤的危險性，這與泰國過去的研究結(jié)果一致。宮內(nèi)黃體酮釋放裝置(IUD)可以用來治療子宮肌瘤導(dǎo)致的出血［6］，但其是否可以阻止子宮肌瘤的進展還不得而知。

1.2.3 酒精和咖啡因:日本對285名女性進行的健康體檢發(fā)現(xiàn)飲酒女性發(fā)生子宮肌瘤的危險性遠高于從未飲酒者［7］，而來自美國黑種人女性健康研究的數(shù)據(jù)同樣支持飲酒與子宮肌瘤的相關(guān)性［8］。對于咖啡因，早期研究顯示它與子宮肌瘤的發(fā)生無相關(guān)性，但是低于35歲的女性如果每天都有大量咖啡因攝入(高濃咖啡＞3杯/天或咖啡因＞500 mg/d)則會增加子宮肌瘤患病的可能性［9］。

1.2.4 體重指數(shù)(BMI)和向心型肥胖:意大利和日本［10］的相關(guān)研究表明高BMI與子宮肌瘤有一定的相關(guān)性，而對白種人的研究卻得出相反的結(jié)論［11］。

1.2.5 基因突變:Netta Makinen等［12］通過外顯子序列分析發(fā)現(xiàn)，70%的瘤組織存在調(diào)節(jié)復(fù)合體亞基12(MED12)突變，調(diào)節(jié)復(fù)合體是一個有26亞基的轉(zhuǎn)錄調(diào)節(jié)因子，連接DNA調(diào)節(jié)序列與RNA聚合酶Ⅱ起始復(fù)合物。他們研究發(fā)現(xiàn)所有突變都定位在外顯子2上，提示MED12這一區(qū)域功能紊亂可能促進腫瘤的發(fā)生。

2 子宮肌瘤的臨床特征

2.1 月經(jīng)量增多 月經(jīng)量增多是最常見的并發(fā)癥。由于子宮內(nèi)膜靜脈曲張，子宮內(nèi)膜面積增大，繼發(fā)的子宮內(nèi)膜炎，生長因子失調(diào)等可能是經(jīng)血增多的原因［13］。

2.2 疼痛 疼痛患者通常是由于蒂狀子宮肌瘤扭轉(zhuǎn)所致或由于巨大子宮肌瘤壓迫脊神經(jīng)引起。

2.3 壓迫癥狀 通常是由于巨大肌瘤壓迫毗鄰的泌尿系統(tǒng)或胃腸系統(tǒng)引起的，而子宮骶韌帶的肌瘤壓迫腸道比較罕見。

2.4 不孕癥 子宮肌瘤引起患者不孕可能性較小，約占子宮肌瘤患者的1% ～2.4%［14］。子宮肌瘤與不孕癥的關(guān)系一直是一個有爭議的話題。黏膜下肌瘤可以擾亂子宮內(nèi)膜的容受性，干擾精子的轉(zhuǎn)運或者胚胎植入，甚至?xí)箤m頸口脫出陰道。受孕率的降低與子宮內(nèi)膜容受性的降低有關(guān)，另外，容受性降低可增加體外受精者自發(fā)性流產(chǎn)的危險性［15］。

2.5 肉瘤樣變 子宮肌瘤發(fā)展為肉瘤的概率極低，大約占子宮肌瘤患者的0.13% ～0.23%，考慮到大多數(shù)肌瘤都未進行手術(shù)切除，而且即使切除的肌瘤也并不是都進行了組織學(xué)鑒定，所以這個概率也高于真實水平。然而，有報道稱，在子宮肌瘤，子宮內(nèi)膜增生癥，子宮內(nèi)膜癌患者中都有相似的高雌激素血癥，大約28%的子宮內(nèi)膜癌患者合并有子宮肌瘤［16］。

3 子宮肌瘤的治療

3.1 藥物治療 子宮肌瘤是一種激素依賴型腫瘤，除雌激素外，孕激素也是促進肌瘤生長的因素。臨床研究發(fā)現(xiàn)，圍絕經(jīng)期子宮肌瘤患者在絕經(jīng)后瘤體停止生長，甚至變小。因此通過應(yīng)用具有抑制卵巢甾體激素分泌或抑制其發(fā)揮作用的藥物，如促性腺激素釋放激素激動劑、雄激素(Androgen)類藥物等，可使瘤體變小，達到緩解癥狀的目的，但這并不能作為根治子宮肌瘤的方法。Sunil等［17］研究發(fā)現(xiàn)，利用1，25-二羥維生素 D3孵育人子宮肌瘤細胞(HuLM)可以降低TGF-β3誘導(dǎo)的子宮肌瘤相關(guān)基因的表達，提示維生素D3可能是良性子宮肌瘤非手術(shù)治療的一種潛在藥物。

3.2 手術(shù)治療 目前，子宮肌瘤的主要治療手段是手術(shù)治療，傳統(tǒng)方法為子宮切除。盡管這種治療方法出現(xiàn)愈合慢等并發(fā)癥，但是對于巨大肌瘤，子宮切除術(shù)仍然是最主要的選擇。近年來，隨著醫(yī)療水平的提高和患者健康意識的增強，子宮肌瘤剝除術(shù)作為一種微創(chuàng)的侵入性手術(shù)可以保留患者的生育能力和完整的生育器官，越來越受到醫(yī)生及患者的青睞。

子宮肌瘤剝除術(shù)包括經(jīng)腹肌瘤剝除術(shù)，經(jīng)陰道肌瘤剝除術(shù)。近年來，一些新技術(shù)陸續(xù)開展，包括腹腔鏡子宮肌瘤剝除術(shù)(LM)，陰式子宮肌瘤剝除術(shù)(VM)，宮腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)，腹腔鏡輔助的陰式子宮肌瘤切除術(shù)(LAVM)，機器人輔助的LM等［18］。與剖腹手術(shù)相比，LM可以縮短住院時間和康復(fù)時間，但它也有一定的缺點，如會增加妊娠期子宮破裂的危險性［19］，受肌瘤大小的限制和導(dǎo)致氣腹癥的產(chǎn)生［20］，而氣腹在患有嚴重糖尿病或身體機能較差的患者中會引起嚴重的手術(shù)并發(fā)癥。VM可以避免腹部損傷，還可以消除常規(guī)腹腔鏡和宮腔鏡的盲區(qū)，尤其適用于瘤體較大的壁內(nèi)肌瘤［21］。由于受到手術(shù)視野偏小，且易損傷鄰近臟器，盡管在1951年即有首次報道，但并沒有得到廣泛應(yīng)用。然而，基于它手術(shù)時間短，恢復(fù)快，仍被認為是一種安全有效的治療手段［22］。

3.3 子宮肌瘤的介入治療 子宮動脈栓塞術(shù)(UAE)首先于1995年在法國報道。1997年，美國報道了UAE技術(shù)的首次應(yīng)用，采用Seldinger技術(shù)穿刺右股動脈成功后，引入4F或5F西蒙導(dǎo)管或眼鏡蛇導(dǎo)管，行左側(cè)髂內(nèi)動脈造影，根據(jù)情況超選入子宮動脈，再次造影并行栓塞。栓塞材料為乙碘油與平陽霉索混懸液。在X線透視監(jiān)控下見血流緩慢，再用明膠海綿行主干栓塞;撤回對側(cè)，超選子宮動脈行相同方法治療。因為幾乎所有的肌瘤都是雙側(cè)供血，所以需要栓塞兩側(cè)血管。術(shù)后拔管，傷口壓迫止血15 min，右側(cè)下肢制動24 h。

研究表明，UAE的總有效率在80% ～95%［23］，荷蘭一項關(guān)于UAE與子宮切除術(shù)的療效研究表明，術(shù)后癥狀緩解與控制程度相當，而兩年內(nèi)復(fù)發(fā)的患者中24%患者選擇了子宮切除術(shù)［24］。對于肌瘤患者來說，UAE是一種行之有效的微創(chuàng)治療，可以改善絕大多數(shù)患者的癥狀，尤其對有生育需求的年輕患者來說UAE是一個不錯的選擇。

3.4 中醫(yī)中藥治療 中醫(yī)認為子宮肌瘤，多因肝失疏泄，氣滯血瘀;肝克脾土，痰濕內(nèi)生，與氣血膠結(jié)而成。治療應(yīng)以扶正、祛邪為則，但以祛邪為主，理氣破瘀，化痰消瘢，兼以扶正。鄒利霞［25］應(yīng)用消瘤中藥的療效觀察，該藥對于3～5cm的子宮肌瘤有效率為80%;該藥對于3cm及以下的肌壁間肌瘤、漿膜下肌瘤和黏膜下肌瘤的有效率為88.6%，治愈率60%，且無不良反應(yīng)。目前國內(nèi)仍缺少大樣本的隨機對照臨床研究，如能在無創(chuàng)傷的情況下達到子宮肌瘤的治愈，中草藥亦不失一種絕佳的治療方法。

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