王 妮 李穎峰
(陜西中醫(yī)學院醫(yī)史博物館,陜西 咸陽 712046)
羅天益,字謙甫,元代真定(今河北藁城)人。李東垣晚年親炙弟子,易水學派第3代傳人,著有《衛(wèi)生寶鑒》。他承襲東垣脾胃學說,采摭張元素、張璧(字云岐子,張元素子)父子針灸遺蘊,多次求教針灸大師竇默、忽泰必烈等,終博采眾家之長,將理論和實踐相結合,形成了自己的針灸特色?!缎l(wèi)生寶鑒》全書70余醫(yī)案,涉及針灸的醫(yī)案23例,包括李東垣、忽泰必烈案各一[1],主要為脾胃病、風病和外感病,其中21例療效確切,對研究易水學派針灸的學術思想具有重要意義。
羅天益以東垣脾胃學說為基礎,在灸法臨證應用上形成了自己特有的灸療特色。東垣認為,元氣是身體之本,脾胃衰則元氣衰,元氣衰則百病由生。羅天益秉承其師觀點,注重顧護元氣,補益脾胃。根據(jù)臨床實踐指出“相火陽精不足”者,當“溫之以氣”[2]。針對中、下焦陽氣不足,陰陽俱不足,寒濕停滯者,創(chuàng)制了2種灸療通用方案,以共補脾、胃、腎三臟陽氣及散寒止痛。
其一,以氣海、足三里(雙側)為基,視病況加減中脘、陽輔(雙側)、三陰交(雙側)。
考氣海穴位于臍下一寸五分,即為諸氣之海,又為肓之原穴。“肓者腸胃之募原也”,有益氣固精、補腎助陽之效,故灸之即能補中益氣,溫養(yǎng)脾胃,以扶正固本,滋榮百脈,又可補腎助陽,祛下焦虛寒。足三里為胃之合穴,既能引陽氣下交陰分,以撤上熱,又能治胻寒而逆,生發(fā)元氣。故羅天益灸氣海百余壯,足三里二七壯,兩穴共用以治元氣不足、脾胃虛寒、陰陽皆虛、下焦陽虛、寒濕停滯諸證,良效。
胃腑證重者,加灸中脘三七壯。中脘為胃之募穴,可以“溫養(yǎng)脾胃之氣”,“引清氣上行,肥腠理”。病情緩,春季發(fā)病者可三穴同灸;秋冬發(fā)病者先灸中脘、氣海,至第二年春(奉生之月)再灸足三里,以生發(fā)元氣。僅有胃腑證者,也可只灸中脘1穴,如范郎中夫人的寒滯胃腑之心腹脹滿,羅天益僅灸中脘,并以木香順氣湯治之而愈[3]。
下焦陽虛,小腿寒冷重者,在以上三穴的基礎上,加灸雙側陽輔各二七壯,或雙側三陰交,以接續(xù)陽氣散清濕,令足脛溫暖。如王千戶陰陽皆虛至瘧痢并作,在三穴的基礎上加陽輔,四穴并灸,輔以理中湯合養(yǎng)臟湯加附子而愈。大忒木兒元帥自利胻寒案,加灸三陰交,輔以辛溫散寒之加減白通湯則愈,第二年再發(fā)之時,依前灸添陽輔,良愈。
羅天益采用此法獲良效的有7案:粵屯周卿子案、范郎中夫人案、崔云卿案、大忒木兒案、史候男十哥案、王千戶案、姚公茂案。此法并非全效,尚有覃郎中一案,羅天益未能獲效,蓋因患者多年不知所養(yǎng),本氣太過空虛,以致不治。
其二,蔥熨灸回陽散寒,以此治療陰寒內盛、脾胃虛寒、藥不得入及腎陽虛脫之重癥,以此法溫補中、下焦陽氣,通經(jīng)散寒。
《衛(wèi)生寶鑒》卷十六錄有蔥熨法治驗。真定一秀士,寒氣客于腸胃,腹痛冷汗,四肢厥冷,見藥則嘔,“以熟艾約半斤,白紙一張,鋪于腹上,紙上攤艾令勻。又以憨蔥數(shù)枝,批作兩半,鋪于熟艾上數(shù)重。再用白紙一張覆之,以慢火熨斗熨之。冷則易之,若覺腹中熱,腹皮暖不禁。以綿三襜(襜,音 chān,古代短便衣。)多縫帶系之,待冷時方解。初熨時得暖則痛減,大暖則痛止。至夜得睡,翌日再與對癥藥服之,良愈”。卷六亦有僉院董彥誠案,飲食勞逸致腹痛自利,四肢逆冷,時發(fā)昏憒,幾近亡陽,羅天益以蔥熨臍下,輔以四逆湯加蔥、姜,至夜半,氣溫身熱,思粥飲,至天明而愈。
第1種灸法僅灸5穴,就可共補中、下焦陽氣并散寒除濕;第2種將熨灸結合,大面積接觸臍腹,盡可能發(fā)揮蔥艾的辛溫通散之效,溫補脾、胃、腎三臟陽氣,終達藥、針之不及。羅天益這2個灸方,既體現(xiàn)了他對東垣脾胃學說的承襲,又有所發(fā)揮。羅天益脾、胃、腎三臟共重,注意到溫補腎陽的重要性,從理論和方法上對東垣脾胃學說均有較大發(fā)展。
在以灸法溫補中、下焦元陽的法則下,羅天益針對不同病證,有多種不同灸方,體現(xiàn)了其臨床灸治法的靈活性。如陰證王伯祿案,先以燔針啟之破膿,再針對胃寒呃逆不止,灸左乳下黑盡處,以溫補脾胃。再如趙運使夫人因下焦虛寒致寒疝腹痛,于中庭穴灸之,輔以針藥,月余平復。
2.1 用灸法瀉風氣,防治中風 羅天益擅用灸法瀉風氣,指出治中風病“要收全功,必須火艾為良”。提出中腑和中臟的先兆表現(xiàn),并擬定預防中風的灸療驗方。這是關于中風先兆最早的記載,在防治中風史上具有重要意義。
羅天益自身驗案:“予自五月間,口眼?斜,灸百會等三穴,即止。右手足麻無力,灸百會、發(fā)際等七穴,得愈。七月氣塞、涎上、不能語,魂魄飛揚,如墜江湖中,頃刻欲絕,灸百會、風池等,左右頰車二穴,氣遂通,吐涎半碗,又下十余行,伏枕半月,遂平復。自后凡覺神思少異于常,即灸百會、風池等穴,無不立效。”
羅天益防治中風灸療方“風中脈則口眼?斜”,灸聽會、頰車、地倉三穴。“凡覺手足麻痹或疼痛,良久乃已,此將中腑之候”,灸方同“風中腑手足不遂等疾”,灸百會、發(fā)際、肩髃、曲池、風市、足三里、絕骨7穴。“凡覺心中憒亂,神思不怡,或手足麻痹,此中臟之候也”,灸方同“灸風中臟氣塞涎上不語昏危者下火立效”方,灸百會、大椎、風池、肩井、曲池、足三里、間使7穴。
羅天益灸法防治中風思想影響廣泛,目前仍是防治中風的重要方法,現(xiàn)代醫(yī)學已證實其科學性。
2.2 拓展了大接經(jīng)法治療中風偏枯的應用范圍 中風偏枯,病機多為經(jīng)絡不通,張璧主張針刺十二經(jīng)末端井穴,以通經(jīng)絡之氣?!缎l(wèi)生寶鑒》轉引《云岐子學醫(yī)新說》的“大接經(jīng)法”,分為從陽引陰和從陰引陽2種。
從陽引陰,即先從足太陽經(jīng)井穴(至陰)開始,依十二經(jīng)流注次序,依次取其井穴,至手太陽小腸經(jīng)井穴(少澤)止,遍刺十二經(jīng)井穴。
從陰引陽,先從手太陰肺經(jīng)井穴(少商)開始,這次取十二經(jīng)井穴的次序稍有變化,將十二經(jīng)流注次序中的胃經(jīng)井穴(厲兌)移至了膽經(jīng)井穴(竅陰)之前,余不變,至足厥陰肝經(jīng)井穴(大敦)為止。
此順序頗有可疑,大接經(jīng)法意謂“接其經(jīng)絡不通”,既然要通經(jīng)絡,就應按經(jīng)氣經(jīng)絡流注順序通之,故疑此有誤。王好古《此事難知》卷下亦錄有大接經(jīng)法,注明出自《東垣二十五論后錄》,東垣亦潔古弟子,此和《衛(wèi)生寶鑒》所錄應同源。將二者覆按,王好古所錄完全按十二經(jīng)流注次序依次取其井穴,無胃經(jīng)井穴位置的特殊變化[4]。疑《衛(wèi)生寶鑒》轉錄致誤,非羅天益本意。故大接經(jīng)從陰引陽應是從手太陰肺經(jīng)井穴(少商)始,依十二經(jīng)流注順序依次取其井穴,至足厥陰肝經(jīng)井穴(大敦)止,遍刺之。
羅天益應用大接經(jīng)法治療中風偏枯醫(yī)案有三。臨濟寺趙僧判和曹通甫妻均是既中臟又中腑“半身不遂、精神昏憒”之重癥急癥,羅天益“刺十二經(jīng)之井穴,以接經(jīng)絡”,再“詳病時月,處藥服之”,效果明顯。趙僧判一年愈,曹通甫妻再見之時“行步如故”。第三例順德府張耘夫,右肩臂痛無力,肌肉萎縮多汗,羅天益先刺十二經(jīng)之井穴,再先針后灸肩井穴二七壯,使發(fā)瘡,肌肉漸豐、汗少,微有力時。再灸肩井、尺澤各二十八壯,漸愈。此例羅天益使用大接經(jīng)法已是發(fā)病后半年,意在“使經(jīng)絡通和”,不同于前2例“以接經(jīng)絡”,羅天益此靈活妙用,拓展了大接經(jīng)法的臨床應用范圍。
羅天益治療中風并未提及何謂從陽引陰和從陰引陽,王好古也只收錄了大接經(jīng)法,未作解釋。觀東垣《脾胃論》卷中有“陰病治陽陽病治陰”專篇[5],凡六淫客邪,上熱下寒及筋骨皮肉血脈之病,病位以足太陽經(jīng)首當其沖,是陰病在陽的表現(xiàn),李東垣以背部腑俞、臟俞針治,即是從陽引陰。故“大接經(jīng)法從陽引陰”亦是從足太陽膀胱經(jīng)之井穴至陰始,遍刺十二經(jīng)井穴。
飲食勞逸所致之內傷性疾病,先致五陽之氣(谷氣、營氣、清氣、胃氣、元氣)絕于外,繼之胃氣不行,元氣乃傷,是陽病在陰的表現(xiàn),當用胃經(jīng)合穴足三里,推而揚之,以伸元氣,或應用腹部之募穴,即是從陰引陽?!按蠼咏?jīng)法從陰引陽”是按十二經(jīng)脈流注次序依次取其井穴,揣測東垣之意似在補元氣,助十二經(jīng)經(jīng)氣,以通經(jīng)絡。
羅天益承襲的大接經(jīng)法,核心是針刺井穴,以通經(jīng)絡,并用醫(yī)案詮釋之,使其成為近八百年針灸治療中風之經(jīng)典。雖然其中從陽引陰、從陰引陽已不被注意,但事實證明,其療效確切,這也正是大接經(jīng)法延續(xù)至今的意義所在。
《脾胃論》卷中曰“別有上熱下寒……必須先去絡脈經(jīng)隧之血。若陰中火旺,上騰于天,致六陽反不衰而上充者,先去五臟之血絡,引而下行……此病陽亢,乃陰火之邪滋之,只去陰火,只損血絡經(jīng)隧之邪”。又如“先以繆刺瀉其經(jīng)絡之壅者,為血凝而不流,故先去之,而后治他病”。羅天益繼承東垣針法,采用刺絡放血法治療以紅腫熱痛為表象的外感病,認為此法可以祛邪外達。
羅天益治上熱下寒2例:一是參政楊果,風痰內作,氣機閉阻,頭旋眼黑,煩亂欲吐,偏頭痛,微腫而赤,以三棱針于高巔之上,刺二十余處,出紫黑血如露珠狀,少頃即覺頭目清利,諸證悉減;二是姚公茂,頭面赤腫而痛,心煩咽塞,足脛寒甚,羅天益于腫上五十余刺,傾時腫痛消散,再辨證灸氣海、足三里退下焦陰寒,不旬日良愈。
經(jīng)絡壅滯兩案:中書粘合公患北方腳氣,肢體微腫,其痛手不能近,足脛尤甚;征南元帥不鄰吉歹,過飲致泄瀉,更兼咽喉腫痛,耳前后赤腫。兩案皆以三棱針數(shù)刺其腫上,紫黑血出,頃時腫消痛減。
羅天益尚記有一刺血不效案,經(jīng)歷頭面赤腫,痛不可忍,但因“此癥乃寒覆皮毛,郁遏經(jīng)絡,熱不得升,聚而赤腫”,且值冬日閉藏之月,瘍醫(yī)雖于腫上砭刺四五百針亦不效。 從醫(yī)案看羅天益應用此法特點:①適用于外感病,重在治其熱、實、痛、急;②辨證配合灸法、方藥使用;③于腫赤處數(shù)刺(20~50余刺);④冬日閉藏之月少用。
羅天益應用此法與東垣師相比,應用范圍不及其師廣泛?!缎l(wèi)生寶鑒》中東垣師尚將其應用于外感風寒之證,如段庫使病大風,滿面連頸極癢,眉毛已脫落,東垣辨此乃風寒客于脈,治之“以銳針針其處,按出其惡氣,腫盡乃至”。
小 結 縱觀羅天益針灸醫(yī)案,藥、灸、針三者并重,臨證隨所宜而取,兼施并用,以取效為度,不偏于一,擴大了當時針灸療法的臨床應用范圍。羅天益承緒易水之學,卻不拘泥于師傳,記錄下自己寶貴的臨證經(jīng)驗,開拓發(fā)展了針灸學術。
(指導老師:宋珍民)
[1] 王妮,宋珍民.《羅謙甫治驗案》內容研究[J].長春中醫(yī)藥大學學報,2012,28(6):1130-1132.
[2] 張年順.李東垣醫(yī)學全書[M].北京:中國中醫(yī)藥出版社,2006:185.
[3] 羅天益.衛(wèi)生寶鑒[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,1987:303.
[4] 王好古.此事難知[M].南京:江蘇科學技術出版社,1985:89.
[5] 李東垣,羅天益.東垣論脾胃[M].太原:山西科學技術出版社,2008:102-103.