保留乳房的乳腺癌切除術(shù)治療早期乳腺癌

張培新，王學(xué)究，張?jiān)是?/p>

乳腺癌是危及婦女健康的主要腫瘤。乳腺癌病人不僅要承受癌癥可能危及生命的威脅，還有承受因乳腺癌治療失去一側(cè)乳房的打擊，這對(duì)病人的軀體及心理均造成巨大打擊［1］。隨著醫(yī)學(xué)家們對(duì)該疾病的深入研究，人們逐漸認(rèn)識(shí)擴(kuò)大根治術(shù)不能提高病人的無瘤生存率，乳腺癌手術(shù)治療失敗往往是由于癌細(xì)胞的全身擴(kuò)散，而與局部手術(shù)范圍關(guān)系不大。美國的全國乳腺癌與腸癌外科輔助治療計(jì)劃(NSABP)B-4 研究表明:腋窩淋巴結(jié)陰性的乳腺癌病例隨機(jī)接受根治術(shù)，單純?nèi)榉壳谐右父C放療，單純?nèi)榉壳谐右父C隨訪(腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移時(shí)再行手術(shù)切除)，三種治療方式并不影響患者的長期生存率［2］。這些研究均為保乳手術(shù)治療乳腺癌提供了理論基礎(chǔ)。2009 年2 月～2012 年7 月，我院為29 例早期乳腺癌患者行保留乳房的乳腺癌切除術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組29 例患者均為女性，年齡為39～78歲，平均年齡49.7 歲。腫瘤發(fā)生位置:外上象限17 例，外下象限7 例，內(nèi)上象限3 例，內(nèi)下象限2 例。根據(jù)國際抗癌協(xié)會(huì)TNM 分期，I 期28 例，IIa 期1 例。所有病例都符合以下條件:乳房體積在250 ml 以上，估計(jì)手術(shù)后外形較好者，手術(shù)前B超或雙側(cè)乳腺鉬靶檢查原發(fā)病灶為單發(fā)灶，腫瘤直徑≤3.0 cm，腫瘤邊緣距離乳暈≥2.0 cm，患者有強(qiáng)烈的保乳愿望，并有手術(shù)后接受放化療，及內(nèi)分泌治療的條件。

1.2 手術(shù)方法 (1)患者仰臥位，患側(cè)上肢外展，并設(shè)計(jì)切口。切口的選擇應(yīng)保證在腫瘤完全切除的前提下，盡量減少對(duì)乳腺外形的破壞。若腫塊位于乳頭上方，多選擇以乳頭為中心的橫弧形切口，如果腫瘤位于乳頭下方，則以乳頭為中心行放射狀切口。淋巴結(jié)的清掃常另選擇隱藏于腋窩的弧形切口。如果腫瘤臨近外上象限的乳腺腋尾部，可近腋窩處行放射狀切口，與腋窩淋巴結(jié)的清掃同一切口完成。(2)手術(shù)前用記號(hào)筆在乳房表面皮膚上標(biāo)記出腫瘤邊緣。切口位于腫瘤正上方，切開皮膚，游離皮瓣，整塊切除腫塊及其周圍2.0 cm 內(nèi)的乳腺組織，深部達(dá)胸大肌筋膜。(3)切除組織送快速病理檢查，確保其內(nèi)，外，上，下及基底部等諸切緣均無癌組織殘留，否則，繼續(xù)擴(kuò)大切除。(4)腋窩清掃到LevelII 水平，范圍在外側(cè)達(dá)背闊肌前緣，上達(dá)腋靜脈，內(nèi)側(cè)達(dá)胸小肌深面，注意保護(hù)胸背神經(jīng)，胸長神經(jīng)及肋間背神經(jīng)。(5)乳腺切口及腋窩切口均放置引流管。

1.3 手術(shù)后綜合治療 患者身體條件許可，手術(shù)后盡早，可1周內(nèi)開始化療。我們采用CMF 方案。第1，及第8 天各用1次，為1 療程。每4 周重復(fù)，6 個(gè)療程結(jié)束?；熃Y(jié)束，一周后開始應(yīng)用直線加速器行全乳切線放療，劑量45～50 Gy;瘤床縮野追加電子線照射15～20 Gy。放療結(jié)束后，對(duì)18 例雌激素受體(ER)和/或孕激素受體(PR)陽性者行內(nèi)分泌治療，絕經(jīng)前ER(+)PR(+)者連續(xù)口服5 年的他莫西芬20 mg，qd，絕經(jīng)后口服芳香化酶抑制劑。在口服他莫西芬的過程中絕經(jīng)者，改服芳香化酶抑制劑。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)后病理學(xué)類型 浸潤性導(dǎo)管癌21 例，導(dǎo)管內(nèi)癌5例，浸潤性小葉癌2 例，導(dǎo)管內(nèi)原位癌1 例，雌激素受體(ER)和/或孕激素受體(PR)陽性者18 例。

2.2 手術(shù)后并發(fā)癥 共發(fā)生2 例手術(shù)后并發(fā)癥，1 例腋窩區(qū)積液，經(jīng)局部抽液，加壓包扎而愈，1 例患側(cè)上肢淋巴水腫，經(jīng)功能鍛煉后好轉(zhuǎn)。

2.3 隨訪結(jié)果 29 例患者均進(jìn)行6～36 個(gè)月的隨訪，全部患者均在隨訪期內(nèi)存活，所有患者均無復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移。

2.4 美容效果評(píng)價(jià) 根據(jù)保乳手術(shù)后美容評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)［3］:優(yōu)，良:雙乳對(duì)稱，雙側(cè)乳頭水平差距≤2.0 cm，患側(cè)和健側(cè)乳房無明顯外形差異，手感無差異，患側(cè)乳房外觀正常，無疤痕所致的乳腺上提或變形，皮膚正常;一般:雙側(cè)乳房對(duì)稱，雙側(cè)乳頭水平差距＞2.0 cm 且≤3.0 cm，患側(cè)乳房外形基本正常或略小于對(duì)側(cè)，手感略差，皮膚顏色變淺或發(fā)亮;差:雙側(cè)乳房明顯不對(duì)稱，雙乳頭水平差距＞3.0 cm，患側(cè)乳房外觀變形，并較健側(cè)明顯縮小，手感差，皮膚厚，呈橡皮樣。本組符合優(yōu)良27 例，一般1 例，差1 例，優(yōu)良率為93.1%。

3 討論

William Halsted 于1894 年創(chuàng)建的乳腺癌根治術(shù)使乳腺癌的外科治療進(jìn)入新紀(jì)元。根治術(shù)的發(fā)展是以乳腺癌的局部播散，特別是淋巴道的播散為理論依據(jù)。100 多年來，該術(shù)式在不斷的改良，先后經(jīng)歷了根治術(shù)，擴(kuò)大根治術(shù)，改良根治術(shù)及保乳手術(shù)等不同階段。近年來，隨著對(duì)乳腺癌發(fā)病機(jī)制及生物學(xué)特征研究的進(jìn)展，以及乳腺癌早期診斷及輔助治療技術(shù)的不斷提高，人們逐漸認(rèn)識(shí)到乳腺癌手術(shù)治療失敗往往是由于癌細(xì)胞的全身播散，而與局部手術(shù)范圍關(guān)系不大。歐美國家的研究表明［4］，對(duì)于早期的乳腺癌，采用保乳治療的局部復(fù)發(fā)率，總遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率，總生存率與乳癌的改良根治術(shù)無差異。同時(shí)，患者對(duì)生活質(zhì)量追求的日益強(qiáng)烈，使保乳手術(shù)成為早期乳腺癌外科治療的最佳選擇之一［5］。

保乳治療的目標(biāo)是通過保乳手術(shù)及放療，使乳腺癌患者達(dá)到與根治性手術(shù)相同的生存率，同時(shí)要求患側(cè)乳房復(fù)發(fā)率低，并且有良好的美容效果。為了解決好在保證美容效果的同時(shí)控制局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率這一矛盾，就必須嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)癥，手術(shù)后要進(jìn)行正規(guī)的綜合治療。手術(shù)前要對(duì)以下因素進(jìn)行仔細(xì)的評(píng)估:病史及體格檢查，乳腺B 超及鉬靶X 線檢查，乳腺切除標(biāo)本的病例組織學(xué)檢查，以及病人自身的要求與期望。目前公認(rèn)的手術(shù)適應(yīng)癥:(1)I，II 期乳腺癌，腫瘤直徑≤3.0 cm，腫瘤邊緣距乳暈≥2.0 cm。(2)手術(shù)前行B超及乳腺鉬靶X 線檢查，原發(fā)腫瘤為單發(fā)病灶，且不伴有乳腺內(nèi)彌漫性微小鈣化。(3)乳腺體積在250 ml 以上，如果病人的乳房體積偏大，保乳手術(shù)時(shí)乳房的修復(fù)比較容易，且美容效果較好。較小的乳房修復(fù)困難，容易畸形，兩側(cè)乳房的對(duì)稱性較差。(4)手術(shù)前與病人充分溝通，病人有強(qiáng)烈的保乳意識(shí)，能接受手術(shù)后的放化療等綜合治療。而對(duì)于既往乳腺癌伴有免疫性疾病，膠原血管性疾病，乳房或胸壁有放療病史，無法用單一切口行局部廣切并保證美容效果的多中心病灶患者，合并妊娠者，炎性乳癌均不宜保乳手術(shù)。

保乳治療的基本策略是通過手術(shù)將主要癌灶切除，再應(yīng)用放射治療殺滅殘留的癌細(xì)胞。Hage JA 等［6］回顧性研究了4 000 例保乳手術(shù)的乳腺癌患者資料，發(fā)現(xiàn)標(biāo)本切緣陽性者，手術(shù)后局部復(fù)發(fā)率及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移率顯著高于切緣陰性者。因此，保證手術(shù)標(biāo)本切緣的陰性是保乳手術(shù)的基本前提。手術(shù)原發(fā)病灶的切除方式有腫瘤廣泛切除(Lumpectomy)和象限切除(Quadrantectomy)［2］，腫瘤廣泛切除應(yīng)切除腫瘤及其周圍至少1.0 cm 正常乳腺組織及基底胸肌筋膜，并且病理證實(shí)切緣陰性。對(duì)于保乳手術(shù)標(biāo)本切緣陽性者，應(yīng)擴(kuò)大切除。經(jīng)擴(kuò)大切除仍無法達(dá)到切緣陰性者，應(yīng)放棄保乳手術(shù)。由于我國女性乳房體積相對(duì)偏小，腫瘤的廣泛切除是我國保乳手術(shù)的最佳選擇。放射治療可有效地控制亞臨床病灶，是降低保乳手術(shù)后局部復(fù)發(fā)的主要技術(shù)。大劑量的全乳放療可造成局部皮膚的明顯色素沉著及變硬，并可引起乳房纖維化，從而降低乳房的美容效果。中等劑量的放療能有效地控制微小病灶。相關(guān)研究表明:采用醫(yī)用直線加速器照射全乳，≤2 Gy/d，總劑量45～50 Gy/d，瘤床追加劑量≤20 Gy/d，乳房外形良好率可達(dá)96%以上［7］。手術(shù)和放療均為局部治療，而乳腺癌為全身性疾病。當(dāng)發(fā)展到可以作出臨床診斷的時(shí)候，病人可能已經(jīng)出現(xiàn)了血性轉(zhuǎn)移。所以，手術(shù)后的輔助化療和內(nèi)分泌治療是防止手術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的重要措施。袁宗懷等［8］回顧156 例早期乳腺癌保乳治療的臨床資料，認(rèn)為化療不僅使淋巴結(jié)陽性的病人受益，同樣也使淋巴結(jié)陰性的患者受益。而三苯氧胺與化療聯(lián)合應(yīng)用，可使受體陽性，淋巴結(jié)陰性的患者受益更大。

綜上所述，在嚴(yán)格執(zhí)行保乳手術(shù)的適應(yīng)癥及手術(shù)后規(guī)范化的綜合治療的前提下，對(duì)早期乳腺癌患者行保留乳房的乳腺癌切除術(shù)是安全，可靠的。其術(shù)后并發(fā)癥低，美容效果好，是值得推廣的一種術(shù)式。

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