阿斯匹林聯(lián)合辛伐他汀預防腦梗死再發(fā)62 例分析

邵仲萍，侯 位

腦梗死是常見的腦血管疾病，其病理基礎(chǔ)為動脈粥樣硬化和斑塊，高發(fā)病率、高死亡率、高致殘率、高再發(fā)率是其特點，嚴重危害患者的工作和生活。抗血小板和調(diào)脂治療是目前保守治療的主要策略，缺血性腦卒中第1 年復發(fā)率可高達32%［1］。隨著患者對初發(fā)腦卒中后生活質(zhì)量的要求不斷提高，尋找更有效的預防再發(fā)性腦梗死的臨床治療方法是擺在臨床工作者面前的一個重要課題。本文就阿斯匹林聯(lián)合辛伐他汀和單用阿斯匹林對復發(fā)性腦梗死的臨床療效進行分析，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2010 年3 月～2012 年11月間62 例初發(fā)性腦梗死(PCI)患者資料，均符合1995 年全國第四屆腦血管學術(shù)會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》標準［2］，并經(jīng)頭顱CT 或MRI 確診。所有患者住院期間均經(jīng)病史詢問、體格檢查，并行頸動脈彩超、血脂、血糖、肝腎功能、心電圖檢查。隨機分成阿斯匹林聯(lián)合辛伐他汀治療組31 例，其中男18 例，女13 例，年齡50～76 歲，平均年齡58 歲;阿斯匹林對照組31 例，其中男16 例，女15 例，年齡49～72 歲，平均年齡57 歲。常規(guī)檢查排除心肌梗死、腦出血、帕金森氏病、嚴重肝腎功能不全者，近1 個月高血壓、糖尿病控制不佳、心功能Ⅲ～Ⅳ級及生活不能自理者予以剔除，2 組在性別、年齡、危險因素、合并癥等方面比較差異無顯著性意義。

1.2 治療方法 治療組給予阿斯匹林腸溶片75～150 mg qn，辛伐他汀20 mg qn。對照組給予阿斯匹林腸溶片75～150 mg qn。其他治療方法2 組相同。

1.3 觀察指標 2 組患者在給藥后第6、12、18、24 個月均分別行頸動脈彩超、血脂、肝腎功能、頭顱CT 或MRI 檢查。

1.4 隨訪 患者出院后每月于門診隨訪治療情況，有高血壓病者或糖尿病者每月測血壓、空腹靜脈血糖、餐后2 h 靜脈血糖、必要時適當調(diào)整降壓藥及降糖藥，隨訪中有明顯梗死復發(fā)或復發(fā)傾向者再次收住院治療，平均隨訪時間為1 年。

2 結(jié)果

治療組在1 年的治療期間有4 例出現(xiàn)再發(fā)腦梗死(RCI)，發(fā)生率為12.9%;對照組有7 例出現(xiàn)再發(fā)腦梗死(RCI)，發(fā)生率為22. 6%。2 組再發(fā)腦梗死(RCI)患者均經(jīng)顱腦CT 或MRI 證實。見表1。

3 討論

頸動脈粥樣硬化及斑塊形成是缺血性腦血管病的常見病因。有報道［3］中、重度頸動脈粥樣硬化，尤其是多發(fā)性斑塊，會造成腦梗死反復發(fā)生，病情逐漸加重。且初發(fā)腦梗死(PCI)患者如不經(jīng)積極的治療，再發(fā)腦梗死(RCI)發(fā)生率較高，故如何做好二級預防對降低腦卒中的死亡率及提高生活質(zhì)量顯得尤為重要。藥物治療其一是去除危險因素;其二是使用PAS療法(指丙丁酚、阿司匹林或其他抗血小板和他汀類藥物)雞尾酒藥物［4］。他汀類藥物和抗血小板藥物聯(lián)合用藥能延緩和逆轉(zhuǎn)缺血性腦血管病患者頸動脈粥樣硬化的進展［5］，還能阻止、延緩MCA 狹窄，增加MCA 管壁彈性，降低MCA 僵硬度，增加血管擴張度，使血管管徑增大［6］。據(jù)瑞典小劑量阿斯匹林試驗結(jié)論，與安慰劑組比較，阿斯匹林組主要腦血管事件下降18%，并且二級危險事件也下降16%～20%［7］。

表1 2 組預防腦梗死再發(fā)療效

在我們臨床工作中，頸動脈因其解剖部位固定、位置表淺、易于檢查而成為超聲檢查動脈粥樣硬化的主要血管。頸動脈斑塊的好發(fā)部位以頸動脈分叉處最為多見，內(nèi)膜增厚形成斑塊導致頸動脈的狹窄，從而使腦血流處于低灌注狀態(tài)，或者斑塊不穩(wěn)定破裂栓塞遠端的血管影響腦血流。

高剪切力誘導的血小板活化是近年來被認為是動脈血栓性疾病血栓形成的重要病理機制之一。血小板活化的過程包括其表面膜特異性受體和細胞內(nèi)信號傳遞，其中血小板鈣離子是信號傳遞的中心環(huán)節(jié)［8］。阿司匹林的抗血小板作用是肯定的，其為環(huán)氧化酶抑制劑，抑制環(huán)氧化酶，使花生四烯酸代謝障礙，阻斷了誘導血小板聚集的TXA2 的產(chǎn)生。辛伐他汀可使血小板聚集率降低，并證明是通過減少血小板胞漿鈣濃度而發(fā)生作用。但其確切機制目前還不清楚，可能是多途徑的作用。辛伐他汀除具有降脂作用外，也能抑制血小板功能，可能與減少TXA2 的生成和調(diào)節(jié)血小板膜的膽固醇含量有關(guān)，應(yīng)用他汀類藥物后，血小板和紅細胞的膽固醇含量降低，這可降低紅細胞的致栓性，可抑制損傷血管的血小板沉積，減少血小板血栓形成［9］。研究發(fā)現(xiàn)，辛伐他汀能刺激內(nèi)皮細胞的增殖，促進腦缺血后血管再生，加速卒中神經(jīng)功能的恢復［10］。

動脈粥樣硬化過程是一個復雜的炎性過程，巨噬細胞產(chǎn)生細胞因子IL1、IL6，這些因子刺激肝細胞產(chǎn)生Fbg 及CRP。CRP 誘導內(nèi)皮細胞表達黏附分子、選擇素及趨化因子［11］;介導巨嗜細胞吞噬LDL［12］;放大一些介質(zhì)的促炎效果［13］;以及下調(diào)內(nèi)皮細胞一氧化氮合酶的表達與生物利用率。辛伐他汀通過抑制體內(nèi)膽固醇在肝臟合成較早階段的羥甲戊二酰輔酶A 還原酶，減少膽固醇合成，加速了LDL － C 的清除，抑制動脈AP 形成;通過有效降低血漿低密度脂蛋白膽固醇及穩(wěn)定AP，減少炎性反應(yīng)，抑制粥樣硬化和血栓的形成;通過減少斑塊內(nèi)脂質(zhì)、抑制血管平滑肌細胞增生，消退或延緩動脈粥樣硬化，包括新病灶及全堵塞的發(fā)［14］。

阿斯匹林聯(lián)合辛伐他汀治療對改善頸動脈粥樣硬化效果更加明顯，兩者聯(lián)合應(yīng)用對改善頸動脈粥樣硬化有協(xié)同作用，對穩(wěn)定斑塊、預防腦梗死復發(fā)起著重要作用。不同劑量的阿斯匹林、辛伐他汀聯(lián)合對頸動脈粥樣硬化指標的影響，以及多大聯(lián)合劑量更有利于改善頸動脈粥樣硬化、減少腦梗死復發(fā)同時又能減少副作用的產(chǎn)生，尚待進一步研究。

［1］ Uehara T，Tabuchi M，Mori E.Risk factors for silent cerebral infarcts in subcortical white matter and basal ganglia［J］. stroke，1999，30(2):378.

［2］ 中華神經(jīng)科學會.中華神經(jīng)科外科學會. 各類腦血管疾病診斷要點［J］.中華神經(jīng)雜志，1996，29(6):379-380.

［3］ 王 星，呂玲環(huán)，周建房，等. 彩色多普勒超聲對腦梗死患者頸動脈粥樣硬化斑塊的診斷價值口［J］. 中國超聲醫(yī)學雜志，2000，16(9):685.

［4］ 王擁軍.顱內(nèi)血管狹窄的診斷與治療［J］.中華內(nèi)科雜志，2003，42(8):531-532.

［5］ 林寶榮，許文勇，葉端玲.他汀類與抗血小板藥聯(lián)合用藥對缺血性腦血管病患者頸動脈粥樣硬化的干預作用［J］. 吉林醫(yī)學，2006，27(7):767-770.

［6］ 彭化生，孫翠云，劉美華.糖尿病患者無癥狀性大腦中動脈狹窄的藥物干預研究［J］.中國臨床神經(jīng)科學，2006，14(4):416-417.

［7］ Hart RJ，Bailey RD.An assessment of guidelines for prevention of ischemic stroke［J］.Neurology，2002，59(7):977-982.

［8］ 戴 云，李 進.血小板活化反應(yīng)的信號傳遞機制［J］. 解剖科學進展，1995，1(2):149-161.

［9］ 使旭波，胡大一.他汀類藥物的非降脂作用［J］. 中國民康醫(yī)學雜志，2006，18(5):334-335.

［10］ 徐全勝，張家明，李賓公，等.辛伐他汀對冠心病患者內(nèi)皮祖細胞增殖的影響及其機制初步探討［J］. 心血管康復醫(yī)學雜志，2007，16(3):271-274.

［11］ Pasceri V，Chang J，Willerson JT，et al.Modulation of C-reactive protein mediated monocyte chemoattractant protein induction in human endothelial cells by anti-atherosclerosis drugs［J］. Circulation，2001，103(21):2531-2534.

［12］ Zwaka TP，Hornbach V，Torzewski J.C-reactive protein mediated low density lipoprotein uptake by macrophages:implications for atherosclerosis［J］. Circulation，2001，103(9):1194-1197.

［13］ Yeh ET，Anderson HV，Pasceri V，et al. C-reactive protein:linking inflammation to cardiovascular complication［J］. Circulation，2001，104(9):974-975.

［14］ 賈震雷. 尼莫地平聯(lián)合辛伐他汀治療頸動脈粥樣斑塊40 例［J］.醫(yī)藥導報，2010，29(7):888.