頑固性癲癇持續(xù)狀態(tài)的臨床用藥觀察與護理

戴月琴

（江蘇省常熟市第一人民醫(yī)院，江蘇 常 熟215500）

癲癇持續(xù)狀態(tài)（status epilepticus，SE）是指兩次或兩次以上癲癇發(fā)作，發(fā)作間歇期意識不恢復(fù)或持續(xù)30min以上的癲癇發(fā)作［1］。在臨床中將按傳統(tǒng)常規(guī)抗癲癇藥物治療12h無法控制的SE定義為頑固性癲癇持續(xù)狀態(tài)［2］。SE病情危重，可造成中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)元細胞不可逆損傷及死亡，導致嚴重腦水腫、昏迷、高熱、水電解質(zhì)紊亂等。其病死率約為22%［3］。2008年6月～2009年12月我科收治顱腦外傷引起的頑固性SE患者5例，現(xiàn)將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組5例，男4例，女1例，年齡29～72歲，平均51.4歲。顱腦外傷史6月～25年，癲癇病史2h～13年，均以SE入院，全面強直陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)（GTCS）2例，肌陣攣持續(xù)狀態(tài)（MS）3例；其中3例患者入院時即呈昏迷狀態(tài)，2例患者病程中轉(zhuǎn)入昏迷狀態(tài)；2例患者放置了人工氣道。

1.2 方法 5例患者均予大劑量地西泮與丙戊酸鈉（VPA）聯(lián)合治療，具體方法是地西泮10～20mg緩慢靜推后以5～20mg/h泵注維持，VPA針劑（德巴金400mg/支）首劑15mg/kg，靜推后以50～100mg/h泵注維持，12h后置胃管同時加用鼻飼VPA口服液800～1 600mg q 8h，根據(jù)癲癇發(fā)作的頻率、持續(xù)時間、間歇時間、抽搐的部位、強度等不斷調(diào)整藥物劑量和用藥速度，直至發(fā)作控制，逐步停用靜脈給藥，視患者意識狀態(tài)，改為鼻飼或口服VPA、苯妥英鈉。治療過程中2例患者放置人工氣道，1例患者予呼吸機輔助通氣支持呼吸功能。使用抗癲癇藥物的同時，給予脫水、抗炎、營養(yǎng)神經(jīng)細胞、平衡內(nèi)環(huán)境等綜合治療。定期復(fù)查血常規(guī)、血生化、血氣分析及VPA血藥濃度，監(jiān)測藥物不良反應(yīng)。

1.3 結(jié)果 本組5例SE患者經(jīng)綜合治療，癲癇發(fā)作得到有效控制。SE 1～7d，平均3.2d，意識障礙2～14d，平均8.8d，其中4例神志清楚，步行出院，1例因嚴重腦積水持續(xù)昏迷，家屬放棄治療，自動出院。

2 護理

2.1 對癥護理

2.1.1 控制發(fā)作，監(jiān)測藥物療效和不良反應(yīng) 控制癲癇發(fā)作是SE的首要治療護理措施，是挽救患者生命的關(guān)鍵。開放靜脈通路后，遵醫(yī)囑正確用藥，首選地西泮10～20mg緩慢靜推（速度2～4mg/min），未能有效控制的以5～20mg/h泵注維持，地西泮有呼吸抑制、心率減慢、血壓下降等不良反應(yīng)，用藥過程中予床邊監(jiān)護，觀察生命體征的變化，在靜脈推注時，要特別關(guān)注呼吸和血氧飽和度情況，發(fā)現(xiàn)有呼吸緩慢、抑制時，即可采取胸廓擠壓、人工氣囊輔助通氣、氣管插管等搶救措施。在使用地西泮的同時，聯(lián)合使用VPA，需快速達到有效血藥濃度（50～100mg/L）并維持，先予VPA針劑以首劑緩慢靜推（推注時間＞5min）后靜脈維持。本組5例以VPA針劑400～1 200mg靜脈推注后50～100mg/h靜脈維持。保證靜脈通路暢通，觀察推注泵工作情況，及時處理報警和更換推注藥物等。VPA可引起血液異常、肝臟損害、神經(jīng)病癥、胰腺炎等不良反應(yīng)，使用中正確采取血液標本，了解檢驗檢查結(jié)果。觀察有無胃腸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀。用藥過程中，除了觀察不良反應(yīng)外，同時要注意觀察用藥的效果及反應(yīng)，包括意識、癲癇發(fā)作的類型、性質(zhì)、部位、頻率、持續(xù)時間、間歇時間，眼球偏向；發(fā)作停止后，立即評估患者定向力、記憶力、判斷力、語言能力［4］，為調(diào)整藥物劑量與速度及用藥途徑提供有效依據(jù)。

2.1.2 保持呼吸道通暢 床邊監(jiān)護生命體征，密切觀察呼吸機運轉(zhuǎn)情況和各參數(shù)的動態(tài)變化及患者呼吸頻率、節(jié)律、深淺度和血氧飽和度情況，了解血氣分析結(jié)果。重視氣道護理，發(fā)作間歇期翻身拍背，予30°低坡側(cè)臥位，經(jīng)口鼻或氣管導管吸痰，加強氣道濕化，無人工氣道張口呼吸者，用雙層濕紗布覆蓋口腔，以防呼吸道干燥致痰痂形成，及時評估氣道痰液情況，聽診雙側(cè)肺部，吸除分泌物。操作時動作輕柔，時間宜短，忌反復(fù)多次長時間刺激，以免誘發(fā)。

2.1.3 防治腦水腫 SE期間因腦神經(jīng)元細胞的異常放電引起腦組織缺氧、血管通透性增加，組織水腫，常用甘露醇、甘油果糖等脫水劑減輕腦水腫。床頭抬高15°～30°，氧氣吸入（2～4L/min），以改善腦缺氧，促進腦循環(huán)。用藥期間注意患者意識、GCS評分、瞳孔大小、對光反應(yīng)和生命體征的變化，觀察記錄尿量尿色等，發(fā)現(xiàn)異常及時處理。

2.1.4 防治并發(fā)癥 本組SE患者病程與意識障礙恢復(fù)時間較長，患者臥床、生活自理缺陷，又因侵入性導管的置入（深靜脈置管、氣管導管、尿管、胃管），患者極易產(chǎn)生墜積性肺炎、尿路感染、電解質(zhì)紊亂、酸堿平衡失調(diào) 、壓瘡、下肢深靜脈栓塞等并發(fā)癥。在護理過程中，加強體溫監(jiān)測、口腔護理、尿道護理、肺部叩擊、及時更換有效體位、肢體按摩、穿彈力襪、預(yù)防性使用水膠體敷料、臥氣墊床等各種護理措施。SE常伴有中樞性或繼發(fā)性高熱，使機體基礎(chǔ)代謝率增高、腦組織耗氧增加，加重腦水腫，延緩意識恢復(fù)，因此，對發(fā)熱患者，應(yīng)根據(jù)熱度積極采取不同降溫方法，如溫水擦浴、頭戴冰帽、藥物降溫等。

2.2 安全護理 癲癇發(fā)作時患者意識喪失、肢體抽搐，極易發(fā)生唇舌咬傷、墜床等意外，應(yīng)專人看護，使用床檔，頭部用軟枕保護，抽搐肢體適當扶持或固定大關(guān)節(jié)，防止骨折或關(guān)節(jié)脫臼。取低坡側(cè)臥位，頭偏向一側(cè)，取出義齒，壓舌板包裹紗布后放入上下臼齒之間，不能在患者口腔或牙齒之間強行塞入木塊或勺子等。床邊備有吸引器、呼吸氣囊等搶救物品。保持病室安靜，避免強光強音等刺激。

2.3 服藥指導 抗癲癇藥物治療應(yīng)長期、合理、適合個人特點，必須堅持不懈［5］。本組病例中，4例患者均為服藥依從性差所致，對此，加強對患者及與患者共同生活的家屬進行了詳細周密的服藥知識指導。強調(diào)服藥依從性對控制預(yù)防癲癇發(fā)作的重要作用。出院后家屬應(yīng)在醫(yī)生的指導下督促患者服藥，服藥必須按時、足量、規(guī)律、全程、不能隨意減藥、停藥、換藥、加藥。服藥過程中，要定期門診隨訪，監(jiān)測藥物療效及不良反應(yīng)。

3 討論

外傷性頑固性癲癇持續(xù)狀態(tài)是神經(jīng)外科危重癥之一，抗癲癇藥物使用12h不能有效控制，癲癇持續(xù)時間與意識障礙時間長，治療上靜脈用藥劑量大，提高了對護理觀察的要求。本組病例靜脈用抗癲癇藥物用量大大超過常規(guī)用量，其中24h最大丙戊酸鈉的用量達到8.4g。VPA對肝臟有毒性，同時可引起神經(jīng)病癥，嚴重者還可引起胰腺炎。在用藥過程中，要關(guān)注VPA血藥濃度是否在50～100mg/ml有效范圍，患者有無轉(zhuǎn)氨酶升高、共濟失調(diào)、震顫、惡心嘔吐等不良反應(yīng)，早期發(fā)現(xiàn)早期調(diào)整用藥。本組有2例患者出現(xiàn)嗜睡，1例有明顯的嘔吐，1例有血小板輕度異常。血VPA濃度、肝功能未有明顯異常。除了使用丙戊酸鈉，本組還聯(lián)合使用了地西泮5～20mg/h泵注控制癲癇發(fā)作，地西泮最大的不良反應(yīng)是呼吸抑制。本組2例患者在搶救時放置了人工氣道，其中1例因呼吸衰竭予氣管插管使用呼吸機輔助呼吸，1例因排痰不暢行氣管切開，在使用地西泮過程中，未出現(xiàn)明顯的呼吸抑制和血壓下降。本組患者使用超大劑量的抗癲癇藥物，在護理中，除了重視病情觀察，保持呼吸道通暢，預(yù)防各類并發(fā)癥等護理外，抗癲癇藥物的療效觀察和不良反應(yīng)監(jiān)測是護理頑固性癲癇持續(xù)狀態(tài)不容忽視的環(huán)節(jié)。

［1］H.Richard Winn，Kimj.Burchiel，Eredric B.Mever，et al.尤曼斯神經(jīng)外科學［M］.第2卷.第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：1968.

［2］楊非，高亮，鮑偉民，等.萬可松聯(lián)合呼吸機輔助呼吸治療頑固性癲癇持續(xù)狀態(tài)［J］.中華急診醫(yī)學雜志，2005，14（7）：585－586.

［3］楊建民.丙戊酸鈉治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的療效及安全性［J］.西南國防醫(yī)藥，2009，19（8）：782－783.

［4］毛翠秧，王晉榮.全身驚厥性癲癇持續(xù)狀態(tài)的救治與護理［J］.護士進修雜志，2008，23（20）：1900－1901.

［5］王麗華.神經(jīng)外科護理［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：126.